魏小英，杨 琼

(湖北省妇幼保健院产科，湖北 武汉 430070)

妊娠期糖尿病可使孕产妇与围生儿的患病率和病死率增加，其发生率在我国为1%～5%，近年来有明显升高的趋势[1]。在妊娠早中期因排糖量及胎儿对营养物质的需要量增加，孕妇体内血浆葡萄糖水平会随着孕周的增加而降低，此外加之孕酮、雌激素及胎盘生乳素具有拮抗胰岛素的作用，使得孕妇对胰岛素的敏感性降低，机体不能代偿时则引起血糖升高[2-3]。凝血功能异常在妊娠期糖尿病孕妇中表现较明显，如果凝血因子或抗凝因子含量异常，血液容易凝结，但又不一定会发生血栓或血栓性疾病，这种情况称为血栓前状态，血栓前状态引发的血管损伤可导致患者合并妊娠期高血压、胎儿宫内窘迫、早产等[4-5]。分子标志物对评估妊娠期糖尿病孕妇血栓前状态具有重要意义，因此本研究旨在分析血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAgT)、血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)及D-二聚体预测妊娠期糖尿病患者的血栓前状态价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年5月至2018年5月在湖北省妇幼保健院定期产检并分娩的妊娠期糖尿病患者86例为研究组。入组标准：①所有患者均符合国际糖尿病与妊娠研究组制定的关于妊娠期糖尿病的诊断标准[6]；②所有患者经葡萄糖耐量试验证实为妊娠期糖尿病；③孕周27～40周；④所有孕妇本次妊娠均为自然受孕；⑤临床资料完整；⑥患者及家属知情并签署同意书。排除标准：①妊娠之前患糖尿病者；②合并严重肝肾功能不全者；③多胎妊娠孕妇；④合并心脑血管疾病者；⑤合并感染、自身免疫系统疾病；⑥孕期唐氏和超声筛查提示高风险。另选取同院同期与研究组孕妇年龄、孕周等指标相匹配的正常妊娠孕妇60例为对照组。收集所有患者年龄、孕次、孕前体质量指数(body mass index，BMI)、分娩前BMI、孕前血压、胎儿出生体重、糖化血红蛋白、糖耐量空腹血糖、糖耐量1h及2h后血糖。本研究经医院伦理委员会批准进行。

1.2实验试剂及仪器

葡萄糖试剂盒、血糖测试仪(LABOSPECT 008AS)购于日本日立公司；糖化血红蛋白溶血剂购于Tosoh Corporation公司，糖化血红蛋白分析仪HLC-723G8型购于日本东曹；血小板聚集功能检测试剂盒购于山东泰利信医疗科技有限公司，全自动血小板聚集仪购于北京普利生公司；vWF、D-二聚体检测试剂盒购于SIEMENS公司；全自动凝血分析仪为Sysmex CA-1500型。

1.3标本检测

①血小板聚集率：所有孕妇在孕36～40周进行PAgT检测，于入组后第二天晨起抽取空腹静脉血，采用109mmol/L枸橼酸钠进行抗凝，并经1 000r/min离心10min，将富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)分离后放入PRECIL LBY-NJ4四通道血小板聚集仪测量槽待检，将剩余标本以3 000r/min离心5min得到乏血小板血浆(platelet-poor plasma，PPP)，采用全自动血小板聚集仪检测PagT水平变化；②血管性血友病因子：对所有孕妇在孕36～40周进行vWF检测，于入组后第2天晨起抽取空腹静脉血，经离心后采用酶联免疫吸附法进行检测；③D-二聚体：对所有孕妇在孕36～40周进行D-二聚体检测，于入组后第2天晨起抽取空腹静脉血，与0.11mol/L枸橼酸钠进行混合，经2 000r/min离心15min，充分离心高脂血浆，采用全自动凝血分析仪检测D-二聚体水平变化。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组孕妇一般资料比较

研究组孕妇分娩前BMI、糖化血红蛋白、糖耐量空腹血糖、糖耐量1h及2h后血糖高于对照组孕妇，差异具有统计学意义(t值分别为6.339、2.945、8.393、7.958、7.822，P<0.05)，两组孕妇其他一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组孕妇一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two

2.2两组血栓前状态标志物水平比较

研究组孕妇PAgT、vWF、D-二聚体水平均高于对照组，差异具有统计学意义(t值分别为4.034、23.752、2.940，P<0.05)，见表2。

表2 两组血栓前状态标志物水平比较Table 2 Comparison of the prethrombotic markers between the two

2.3两组孕妇妊娠并发症及妊娠结局比较

研究组孕妇妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破、胎儿窘迫的发生率高于对照组，差异具有统计学意义(t值分别为4.261、4.288、3.897、4.598，P<0.05)，两组孕妇其他妊娠结局发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组孕妇妊娠并发症及妊娠结局比较[n(%)]Table 3 Comparison of the pregnancy complications and pregnancy outcomes between the two groups[n(%)]

2.4 Logistic回归分析妊娠期糖尿病的相关因素

Logistic回归分析结果显示，分娩前BMI、糖化血红蛋白、PAgT、vWF、D-二聚体水平为妊娠期糖尿病的独立危险因素，其OR值及95%CI分别为1.487(1.202～1.841)、1.176(1.017～1.359)、1.776(1.080～2.935)、1.745(1.041～3.012)、3.027(1.025～5.657)，P<0.05，见表4。

表4 妊娠期糖尿病相关因素Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of related factors of gestational diabetes mellitus

2.5 ROC曲线分析PAgT、vWF、D-二聚体预测妊娠期糖尿病血栓前状态的价值

ROC曲线分析结果显示，PAgT、vWF、D-二聚体预测妊娠期糖尿病血栓前状态的AUC分别为0.654、0.530、0.505，敏感性分别为54.49%、54.00%、51.02%，特异性分别为64.12%、50.02%、53.10%，见表5及图1。

表5 ROC曲线分析PAgT、vWF、D-二聚体预测妊娠期糖尿病血栓前状态的价值Table 4 ROC curve analysis of the values of PAgT,vWF and D-dimer in predicting the prethrombotic state of gestational diabetes mellitus

3讨论

3.1妊娠期糖尿病病因和并发症

由于孕妇独特的代谢变化，在妊娠早期胎儿获取葡萄糖量增加，而胎儿获得的主要能量来源是母亲通过胎盘输送的葡萄糖，随着妊娠周期的增加而体内葡萄糖水平逐渐降低[7-8]。此外随着孕龄的增加，孕妇体内孕酮、雌激素、胎盘催乳素等抗胰岛素物质增多，使周围组织对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低，必须分泌更多的胰岛素来维持正常的葡萄糖代谢水平，当胰岛素分泌不足无法补偿胰岛素抵抗时，则导致糖耐量异常引起妊娠期糖尿病[9-10]。妊娠期糖尿病孕产妇属于高危妊娠，糖尿病导致母体广泛血管病变，血管内皮损伤导致组织供血不足使胚胎发育异常甚至流产，可引起对肝、脑、心血管等各器官及组织的损伤，严重者甚至发生肾衰竭、心力衰竭等，加上孕妇自身存在胰岛素抵抗状态，发生妊娠期高血压疾病及其他不良妊娠结局的可能性大大增加[11]。相关资料显示，妊娠期高血压和妊娠期糖尿病有共同的病理基础，病情控制困难，对妊娠结局可造成严重的影响[12-13]。此外糖尿病可导致血管内皮损伤、血液动力学和凝血抗凝系统发生紊乱，产生血液的易凝状态，但距离血栓形成还有一段距离，而出现血栓前状态，可进一步加速血栓栓塞病理过程的发生和发展，加重不良妊娠结局[14]。

3.2 PAgT与妊娠期糖尿病的关系

血小板引起的血栓在动脉血管栓塞性疾病中具有重要意义，检测PAgT水平变化是临床评估血液流变学的常用方法，PAgT水平的升高易聚集形成血栓[15]。损伤血管内皮细胞的释放可活化血小板因子，减少表面二磷酸腺苷的生成；抗血小板聚集功能降低血管内皮细胞产生的一氧化氮[16]。相关资料显示，在妊娠期糖尿病的病情进展中，被激活的血小板可聚集成团，阻塞血管并诱导释放多种缩血管物质，不断破坏内皮细胞，最终导致机体各组织器官出现不同程度的缺血缺氧情况[17]。因此实时监测妊娠期糖尿病孕妇PAgT水平变化对积极治疗血栓前状态及预防不良妊娠结局具有重要意义。

3.3 D-二聚体、vWF与妊娠期糖尿病的关系

D-二聚体是评价凝血和纤溶系统的常用指标，在纤溶作用下交联纤维蛋白形成D-二聚体，这是一种特殊的降解产物，属于人体纤溶-凝血系统的一种特异标志物[18-19]。在疾病状态下，人体纤溶和凝血系统平衡被打破，纤维蛋白产物和强凝血倾向加强，D-二聚体水平增高。vWF主要是由血管内皮细胞合成的大分子糖蛋白，在初期止血过程中发挥着重要作用。vWF可在血管内皮受损时释放到血液中，是评估血管内皮细胞损伤情况的重要标志物，并在血管损伤处介导血小板的黏附、聚集，是启动血栓形成的第一步[20]。有学者通过研究发现，糖尿病患者血浆中vWF水平明显升高，存在明显的凝血、纤溶系统的异常[21]。国外有学者通过动物实验发现，vWF在体内高水平可促进动脉血栓的形成[22]。D-二聚体是由纤维蛋白单体纤溶酶水解产生的产物，当机体凝血和纤溶的状态平衡遭到破坏时，血浆中D-二聚体水平明显增高，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物之一[23]。此外D-二聚体水平升高还可提示血管内皮细胞严重受损、胎盘缺血，组织凝血活酶的大量释放导致血管内凝血等继发性纤溶，有利于旋动脉血栓的消除，可使子宫内膜尽快再生修复。在正常机体中D-二聚体表达较低，伴有微血栓形成的诸多疾病均可导致其水平的增高，当孕妇患有妊娠期糖尿病时，可能出现血管壁损伤甚至引起继发性纤溶亢进，而D-二聚体水平随着血管损伤的严重逐渐升高，其相关机制主要与高糖环境下激活了多种血管损伤机制有关[21]。

3.4研究结果及临床意义

本研究通过比较妊娠期糖尿病及正常妊娠孕妇PAgT、vWF、D-二聚体水平，结果发现研究组孕妇PAgT、vWF、D-二聚体水平均高于对照组，这提示妊娠期糖尿病患者机体处在一个高凝状态及继发性纤溶亢进状态，出现微血栓和血管病变的风险较大，其相关机制可能为妊娠期糖尿病患者体内血糖高，进一步损伤血管内皮，导致大量组织因子释放，诱导机体出现纤溶亢进和高凝状态，促进微血管的形成。此外本研究比较妊娠期糖尿病及正常妊娠孕妇并发症及妊娠结局，发现妊娠糖尿病孕妇妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破、胎儿窘迫的发生率高于对照组孕妇，这提示妊娠期糖尿病孕妇存在明显的血栓前状态，且不良妊娠结局发生率明显升高。Logistic回归分析结果显示，分娩前BMI、糖化血红蛋白、PAgT、vWF、D-二聚体水平为妊娠期糖尿病的独立危险因素，进一步经ROC曲线分析结果显示，PAgT、vWF、D-二聚体预测妊娠期糖尿病血栓前状态的曲线下面积分别为0.654、0.530、0.505，提示三者均可作为预测妊娠期糖尿病血栓前状态的指标。

综上所述，妊娠期糖尿病患者较正常孕妇存在更明显的凝血系统与纤溶系统的平衡失调，血栓前状态较正常妊娠孕妇更严重，监测PAgT、vWF、D-二聚体水平变化对早期判断血栓前状态、临床治疗妊娠期糖尿病，以及保证孕妇和胎儿的安全具有重要的临床意义。