林 琳，柯彩萍，李雪媛，孙 雯，陈敦金，陈艳红

(广州医科大学附属第三医院妇产科 广东省产科重大疾病重点实验室，广东 广州 510150)

早产是导致新生儿死亡的主要原因之一，是继肺炎之后导致5岁以下儿童死亡的第2大原因。据世界卫生组织估计，全世界每年有1 500万例早产儿出生，其中约100万名婴儿死于早产并发症，而存活下来的许多儿童或终身残疾或罹患慢性疾病。在我国，早产是新生儿死亡的首位原因，其绝对值继印度后在世界排名第2位[1]，给家庭及社会带来了巨大的心理及经济负担。早产的病因复杂，目前尚未清楚。流行病学调查显示，早产的发生可能与季节、湿度、气压的变化及空气污染程度有关，但国内外相关研究尚不一致[2-4]。圆形分布以其准确量化的优点常用于疾病发病或死亡的季节性及昼时性研究[5]。本文拟通过圆形分布法对早产发生的时间进行分析，以了解早产的发生是否有季节聚集或高峰特征，这有助于合理调配医疗资源，加强早产高危孕妇管理，提高早产的抢救率及早产儿的生存率，同时为探索早产的病因提供一定思路。

1资料与方法

1.1研究对象

研究资料来源于广州医科大学附属第三医院、广州重症孕产妇救治中心。经过医院伦理委员会讨论同意后，我们通过妊娠与围产医学数据库选择研究人群，数据库所有临床诊断根据世界卫生组织国际统计分类-10(International Classification of Diseases,10th Revision,Clinical Modification,ICD-10-CM)诊断码表示。2009年1月1日至2017年12月31日在广州医科大学附属第三医院住院分娩的所有妊娠≥20周的单胎妊娠共49 575例孕妇，剔除资料不完整的单胎妊娠病例(1 612例)后，共有47 963例单胎妊娠，其中以5 639例早产孕妇作为研究对象进行回顾性分析。早产定义为妊娠满28周未满37周分娩者[6]。根据美国妇产科医师协会定义早产下限为20周，妊娠≥20周后的孕妇进入围产期[7]，故本数据库纳入人群为妊娠≥20周的孕妇。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2研究方法

采用圆形分布法对早产的时间进行聚集性分析。圆形分布法是将具有周期性变化特性的资料，通过三角函数的变换，线性化原始数据的一种统计方法。

1.2.1根据季节进行圆形分布分析

1.2.2根据月份进行圆形分布分析

将1年看成一个圆，12个月转换成360°，平均每个月30°，每个月的平均转化角αi为15°，1天相当于0.9863°，计算方法同上。

1.3统计学方法

应用Excel 2010实现圆形分布分析[5]。样本平均角的假设检验：采用Rayleigh′s检验，检验统计量为雷氏Z值，其中Z=nγ2，Z0.05=2.99，若Z>Z0.05,则P<0.05,表示平均角存在，有统计学意义；若Z0.05，表示平均角不存在，无统计学意义。

2结果

2.1 2009年至2017年单胎妊娠早产的发生情况

广州医科大学附属第三医院2009年至2017年单胎妊娠未足月分娩例数为7 611例，占所有分娩人数的15.87%，早产分娩例数为5 639例，占所有分娩人数的11.76%，其中未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)分娩例数为1 682例，占所有分娩人数的3.51%；不明原因早产例数为784例，占所有分娩人数的1.63%。

2.2早产的季节分布规律

表1 早产发生季节的平均角计算表Table 1 Calculation results of mean for preterm birth seasons

表2 早产发生季节规律的圆形分布计算结果Table 2 Results of circular distribution algorithm for season rule of preterm birth

2.3早产的月份分布规律

表3 早产发生月份的平均角计算表Table 3 Calculation results of mean angle for preterm birth months

表4 早产发生月份规律的圆形分布计算结果Table 4 Results of circular distribution algorithm for month rule of preterm birth

3讨论

3.1早产的发生情况

早产可增加新生儿日后罹患慢性疾病的风险，给家庭及社会带来巨大的精神及经济负担。我国早产发生率5%～15%[6]，在发达国家，早产发生率还在不断增加。早产发生率的不同与早产的研究人群有关。随着我国新生儿救治技术不断提高，早产儿的生存率也不断提高，但是考虑到我国各地新生儿救治水平不一，早产的下限依旧定义为28周。广州医科大学附属第三医院单胎妊娠早产发生率为11.76%，其中未足月胎膜早破发生率为3.51%，不明原因早产发生率为1.63%。单胎妊娠早产发生率偏高，可能原因为广州医科大学附属第三医院为重症孕产妇救治中心，转诊的重症孕产妇较多，这部分孕妇由于病情严重通常导致医源性早产。而不明原因早产及未足月胎膜早破早产发生率与国内学者报道基本一致[4,8]。

3.2早产的季节及月份分布规律

既往研究表明早产的发生有明显的集中趋势，且随地区不同而不同[9-10]。在冈比亚，早产率的高峰在一年内有两次，分别在7月及10月份；在伦敦，冬季早产率更高；在希腊，则春夏季早产率较高；也有文献报道认为早产的发生率没有明显季节性趋势[9]。而本研究采用圆形分布法分析广州医科大学附属第三医院早产发生月份及季节的分布情况，结果显示早产发生时间具有集中趋势，发生高峰集中在秋季，高峰日为9月28日，不明原因早产的发生高峰同样集中在秋季，高峰日为9月16日，表明早产及其中的不明原因早产的发生具有秋季升高的特征，并且有月份集中趋势。而未足月胎膜早破早产的发生时间未显示出季节或月份集中趋势。医源性早产通常与疾病的季节模式有关，在本研究中不作探究。

国内外关于季节模式对妊娠结局的影响均有报道[3,10]。季节模式通常是各种环境暴露，例如气温、气压、湿度、空气污染等的潜在代表，而季节的划分基本由温度决定。随着全球气候变暖，城市热岛效应严重，极高温天气不仅危害老人、婴幼儿健康，对孕妇也有不良影响[11-12]。越来越多的研究发现，暴露于极高温环境中，孕妇的早产、死胎、胎盘早剥、低出生体重等不良结局的发生风险增加。早产通常有多种病因，但其明确的生物学机制尚不清楚。高温引发早产的机制可能与以下因素有关[12]：①孕妇的体温调节能力较弱，当体温升高时，身体通常会将血液从重要器官转移到皮肤表面以降温而导致子宫胎盘血流氧供减少，引起不良妊娠结局；②热暴露导致的脱水，可能会使子宫血流减少，垂体抗利尿激素、前列腺素F2α和催产素的分泌增加，从而诱导分娩；③孕妇的热暴露可能触发皮质醇等激素的释放，从而诱导分娩。

本次研究中提示广州医科大学附属第三医院早产及不明原因早产发生高峰均在秋季，且高峰日在9月中下旬。广州市是中国南方较发达的广东省的省会，为中国东南沿海地区，属亚热带气候，冬暖夏热。根据2009年至2017年广州市气象局气候公报资料提示，广州市极端最低气温天气一般出现在12月至来年1月份，极端最高气温天气一般出现在7～8月份，9月份气温通常居高不下，并且由于开学季、节假日、上班等因素，9月份暴露于高温天气下的概率依旧较大。虽然广州市绝大多数居民在酷暑季节通常会使用空调降温，但是10月份之后，气温开始缓慢下降，空调使用率下降。最后，早产发生高峰日在秋季中下旬的潜在原因可能为夏季的高温暴露，其不良效应有所滞后[4,13-14]。有研究显示4周内的平均高温与早产的风险增加有关，并且在暴露期间有累及效应[14]。另外，研究发现极低温天气也同样对孕妇妊娠结局带来不良影响，相对于暴露于极高温天气下，孕妇对极低温天气更敏感[3,14]。与广州地理位置类似的深圳，极高温似乎是早产的保护性因素，这也提示各地区早产发生集中趋势差异较大，因此有必要针对不同地区早产发生的集中趋势因地制宜地制定预防措施。

本研究通过圆形分布法分析早产的季节及月份分布规律，根据这一特点，有助于因地制宜地制定早产高危孕妇的管理流程，预防早产的发生，合理调配医疗资源，降低新生儿死亡率，减轻家庭与国家的经济及医疗负担；同时为公共卫生机构及城市规划制定减少极端天气暴露及空气污染等影响相关策略提供依据。但早产的季节模式受多种气候因素的影响，未来仍需要结合多因素进行大样本的研究，对其发生机制作进一步探讨。