张斌 陈永红 厉传艺 宋炳炎 夏晴

近年来，随着人口老龄化的到来，肺癌的发病率每年也在上升，有关统计学表明，在所有恶性肿瘤中，肺癌发病率排名第一[1]。在胸腔镜下行肺肿瘤根治术是胸外科常用的手术方式之一，其有术后恢复快、切口小等优势，但与开胸手术相比，术后的疼痛刺激无明显改变[2]，所以胸腔镜下老年患者肺癌根治术亦常常发生由于镇痛不彻底导致肺功能的恢复延缓及并发症的增多。近年来胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB） 麻 醉 随 着超声技术的广泛应用在胸腔镜下肺癌根治术中取得了良好效果[3-4]。本研究以老年肺癌患者作为对象，应用TPVB对胸腔镜肺癌根治术老年患者麻醉效果的影响进行探索，现将具体结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年2月-2021年2月胸腔镜下肺癌根治手术老年患者100例作为研究对象，纳入标准：均为原发型肺癌；年龄60～80岁，体质量50～80 kg，按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准为Ⅰ/Ⅱ级。排除标准：伴有心、肝、肺、肾等器官相关功能严重障碍；伴有肺部其他严重疾病；明确有精神神经系统病史；确诊存在远处转移。剔除与脱落标准：中转开胸；入组后患者出现了严重并发症；入组后未根据研究方案执行的患者，给予剔除；受试者中途自行退出、失访，均认为是脱落。本研究已获本院伦理委员会批准；患者对研究知情且自愿，并签署知情同意书。共选取100例患者参与本研究，剔除6例术中更改为开胸肺叶切除术加淋巴结清扫术及术后出现较严重并发症的患者，最终纳入94例。按照麻醉方式的不同分为试验组和对照组。试验组46例，男24例，女22例；ASA分级：Ⅱ级18例，Ⅰ级28例。对照组48例，男25例，女23例；ASA分级：Ⅱ级17例，Ⅰ级31例。两组患者的性别、年龄、ASA分级、术前血压、心率、身高和体质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况对比（±s）

表1 两组一般情况对比（±s）

组别 年龄（岁） 术前血压（mmHg） 术前心率（次/min） 身高（cm） 体质量（kg）试验组（n=46） 69.01±4.12 92.72±8.51 72.55±10.23 165.36±7.01 63.51±8.21对照组（n=48） 67.92±5.59 95.88±6.69 73.48±11.49 165.31±8.66 64.87±7.24 t值 0.448 1 0.546 4 0.132 3 0.020 9 0.193 9 P 值 0.332 3 0.299 0 0.448 8 0.491 8 0.425 2

1.2 方法

1.2.1 对照组 行单纯全身麻醉。入手术室后给予患者常规监测血压、心率及血氧饱和度。使用咪达唑仑（江苏恩华药业有限公司，国药准字 H10980025， 规 格：2 ml∶10 mg）2 mg、 顺阿曲库铵（东英药业，国药准字H20133373）0.2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H42022076， 规 格：2 ml∶0.1 mg）0.4 μg/kg 和依托咪酯（江苏恩华药业有限公司，国药准字H20020511，规格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg 进行麻醉诱导。经口成功插入左支气管双腔导管，用纤维支气管镜确认位置无误后行单肺通气，潮气量6～8 ml/kg、通气频率 10～12 次 /min、吸呼比 1∶2，呼末二氧化碳维持在35～45 mmHg，持续泵注顺阿曲库铵 0.06～0.08 mg/（kg·h），持续吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20111131），持续泵入瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314）和丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字 H20010368，10 ml∶100 mg），维持呼吸循环稳定。手术结果前30 min静脉给予5 mg地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字 H20080329，规格：1 ml∶5 mg）镇痛和 5 mg 盐酸托烷司琼（杭州民生药业有限公司，国药准字H20052664，规格：5ml∶5 mg）止吐。术后采用静脉镇痛泵（PCIA）：200 μg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）+10 mg地佐辛+5 mg盐酸托烷司琼+5 mg氟哌利多（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022102）加入0.9%氯化钠注射液共100 ml，术后48 h内持续泵注。

1.2.2 试验组 行TPVB联合全身麻醉。患者在行全身麻醉后（具体步骤同对照组），取患侧在上侧卧位，弓背弯曲，在B超引导下行TPVB，选择频率为4 Mz，凸阵探头。选择手术侧T4或T5，B超探头置于脊柱旁3～4 cm处，与脊柱垂直方向缓慢移动探头位置，在超声上可见随呼吸运动而上下移动的线性亮影即是胸膜，椎旁间隙为胸膜上方的黑色暗区，穿刺针在两横突之间进针，依次通过皮肤、肋间外肌、肋间内肌，最后到达椎旁间隙，可在超声上观察到针尖的运动情况，到达椎旁间隙回抽无脑脊液、血液及气体，注入生理盐水1～2 ml，超声下可观察到线性亮影的胸膜下移及代表椎旁间隙的黑色暗区增宽，即可注入0.375%的罗哌卡因12～15 ml。10 min 后开始手术，麻醉维持及术后镇痛泵配方同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）分别记录两组患者手术开始前至术中的心率及血压变化。（2）镇痛药物使用情况。包括术中瑞芬太尼用量、术后静脉自控泵按压次数。（3）术后镇静及舒适度情况。记录两组术后1、2 h镇静评分和舒适评分，舒适度评分：采用布氏舒适度评分（BCS），分值为0～4分，舒适度越好，分值越高[5]；镇静评分采用Ramsay评分进行评估，分值为1～6分，其中5～6分为过度镇静，2～4分为镇静理想，1分为镇静不理想。（4）视觉模拟评分（VAS）评分：分别记录两组患者在术后卧床和活动情况下2、12、24、48 h的疼痛评分。评估标准：分值0～10分，分数越高表示患者疼痛程度越强，7～10分表示疼痛感剧烈，且无法忍受；4～6分表示疼痛感显著，但能够忍受；1～3分表示有轻微疼痛，可以忍受；0分表示无疼痛[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，同一时间组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛药物使用情况比较

试验组术中瑞芬太尼用量明显少于对照组，术后24、48 h内静脉自控泵按压次数明显少于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组镇痛药物使用情况比较（±s）

表2 两组镇痛药物使用情况比较（±s）

组别 术中瑞芬太尼用量（μg/h）术后静脉自控泵按压次数（次）术后 24 h 内 术后 48 h 内试验组（n=46） 234.91±23.17 3.19±0.35 5.65±0.59对照组（n=48） 320.45±34.59 11.85±0.83 16.87±1.12 t值 2.832 7 36.153 1 2.223 3 P 值 0.009 8 0.005 8 0.026 0

2.2 术中血压、心率和术后烦躁情况

试验组心率和血压增加明显少于对照组（P＜0.01），术后烦躁不安患者明显少于对照组（P＜0.01），见表3。

表3 两组术中血压、心率变化和术后烦躁情况比较

2.3 不同时间点VAS评分比较

试验组术后卧床及术后活动2、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组不同时间点VAS评分比较[分，（±s）]

表4 两组不同时间点VAS评分比较[分，（±s）]

2 h 12 h 24 h 48 h 2 h 12 h 24 h 48 h试验组（n=46） 1.77±0.44 2.10±0.49 2.73±0.49 2.17±0.42 2.10±0.59 2.35±0.81 2.45±0.38 2.99±0.53对照组（n=48） 2.58±0.66 2.76±0.91 3.46±0.78 3.22±0.43 3.29±0.62 4.19±0.86 4.69±0.49 4.27±0.43 t值 1.983 7 2.103 4 2.340 7 3.215 0 2.411 2 2.816 9 4.136 6 5.596 8 P 值 0.039 0 0.032 3 0.021 9 0.005 2 0.001 9 0.010 0 0.001 2 0.000 1组别 术后卧床 术后活动

2.4 两组舒适度评分及镇静评分比较

试验组术后1、2 h舒适度评分高于对照组，镇静评分低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组舒适度及镇静评分比较[分，（±s）]

组别 镇静评分 舒适度评分术后1 h 术后 2 h 术后1 h 术后2 h试验组（n=46） 2.69±0.41 2.10±0.39 3.29±0.52 3.63±0.69对照组（n=48） 3.22±0.51 2.63±0.55 3.02±0.50 3.22±0.44 t值 2.808 2 2.387 4 2.156 6 1.996 4 P 值 0.010 2 0.020 3 0.029 6 0.038 4

3 讨论

胸腔镜手术因其创伤小、术后恢复迅速的优点已成为当前胸外科最常用的手术方式，但在术后早期，患者仍可达到中等以上疼痛。切口处损伤所产生的炎症介质及引流管皮肤切口处产生疼痛刺激是主要来源，导致患者特别是老年人不敢用力呼吸，从而抑制患者咳嗽反射，不利于早期排痰，使术后肺不张和肺炎发生的风险明显增加[7]。所以，对于患者术后肺功能的恢复而言，良好的镇痛效果具有重要作用[8]。

TPVB是在胸椎旁间隙注射局麻药，从而阻滞患侧相邻的多个节段的交感神经。传统的盲探穿刺法不但成功率较低，而且并发症发生率也比较高，临床上并未得到广泛应用。随着超声技术发展，在超声引导下可以直观地看到阻滞部位，不但提高了成功率，也使并发症的发生率明显降低[9]。本研究中，笔者取T4或T5椎旁神经阻滞麻醉，在超声引导下穿刺并观察肋间肌收缩运动，使用12～15 ml的0.375%罗哌卡因进行麻醉，其具有可控性强、毒性较低且起效快等优势[10]。有研究发现，TPVB和硬膜外镇痛相比，两者效果无明显差别，对应激反应、肺功能的影响、全身炎症反应两者差别亦不明显，但TPVB对血流动力学的影响更小，且不会造成双侧阻滞[11]。

本研究结果表明，试验组术后卧床及活动2、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组，而试验组患者镇痛药物用量明显少于对照组，这与崔作伟等[12]的研究结果基本一致，说明患者在超声引导下椎旁神经阻滞联合全身麻醉术后疼痛程度明显减轻。其主要原因在于胸椎旁间隙位于椎间孔脊神经处，前后支包含感觉与运动神经纤维，注射麻醉药物在椎旁间隙局部，可以达到同侧相邻多节段躯体与交感神经的阻滞效果，从而达到良好的镇痛效果[13]。同时，试验组术后1、2 h镇静评分低于对照组，舒适度评分比对照组高，说明超声引导下椎旁神经阻滞麻醉术后镇静效果好，能够提高患者的术后舒适度。

综上所述，超声引导TPVB联合全身麻醉对于老年肺癌患者不仅可减少镇痛药物的应用，镇痛效果良好、安全性高，并且能明显提高患者的舒适度，值得临床推广应用。