林建帆 许进雄

终末期肾病（ESRD）为慢性肾脏病的最终阶段，发病率稳步增长，从而增加了血液透析（HD）的需求[1-2]。血管通路是ESRD患者长期血透的重要影响因素[3]。功能良好的血管通路对血透患者至关重要，它是决定治疗成功或失败的重要组成部分[4-5]。自体动静脉内瘘（AVF）是目前既能保证有效血流量，又具有维持时间长、低并发症的血管通路[6-7]。但长期透析，血管通路因反复穿刺导致内膜损伤、血栓形成、感染等，最终引起内瘘狭窄、甚至闭塞[8]。手术是解决AVF狭窄的主要手段，但临床选择何种术式尚无定论，AVF狭窄段切除重建术将狭窄段充分切除后，再进行血管重建内瘘，可有效保证重建内瘘的质量，但同时术中创伤大，易引起术后并发症的发生。经皮球囊扩张术（PTA）是近年新型的术式，利用微创技术将狭窄的内瘘扩张，可有效地保留原有内瘘血管，避免损伤，但术后内瘘血流、通畅情况尚有待证实[9]。本研究选取80例ESRD合并AVF狭窄的患者，比较PTA、AVF狭窄段切除重建术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年1月汕尾市人民医院收治的80例ESRD合并AVF狭窄患者。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）超声评估下明确存在AVF狭窄。排除标准：（1）不能耐受手术；（2）存在全身严重血管病变；（3）合并机体凝血功能障碍、血小板降低；（4）合并严重精神疾患无法配合；（5）资料不完整。按照随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组40例。对照组男24例，女16例；年龄35～72岁，平均（59.98±6.01）岁；病程1～8年，平均（4.34±0.41）年；内瘘部位：前臂28例，上臂12例。研究组男28例，女12例；年龄38～71岁，平均（57.23±6.34）岁；病程1～6年，平均（4.29±0.42）年；内瘘部位：前臂30例，上臂10例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会的批准，且患者均签字同意。

1.2 方法

对照组实施AVF狭窄段切除重建术，先采用1%利多卡因进行局部麻醉，麻醉完成后，沿着动静脉吻合口方向充分分离已动脉化的内瘘静脉，暴露动静脉吻合口狭窄处，充分剪开狭窄处深筋膜，游离桡动脉；然后结扎狭窄处的静脉远端，并用止血夹夹住桡动脉，纵行切开动脉6 mm，将狭窄段静脉切除，然后采用Prolene缝线缝合动静脉及侧端，松开桡动脉止血夹，观察出血情况；并可明显触及内瘘处震颤后，再将皮下组织、皮肤依次缝合。研究组实施PTA术，采取南京科进实业有限公司提供的PHILIP彩色多普勒超声诊断仪；采取日本泰尔茂0.035英寸超滑导丝、日本泰尔茂血管鞘组；采取8～30 atm的美敦力球囊。操作如下，患者取仰卧位，局麻处理与二次瘘手术中应用药物和技术相同，进针点与狭窄处保持5 cm距离，穿刺针顺着狭窄部位方向，直接进入内瘘血管中，将导丝置入，顺导丝将鞘管置入。一侧注入肝素生理盐水（肝素3 000单位），一侧抽吸，反复多次，抽吸出血管内血栓。于彩超监测下经导管鞘置入超滑导丝及高压球囊至狭窄段静脉，超声辅助导丝引导球囊通过动静脉吻合口，于该处行经皮腔内血管成形术，纠正流出道静脉及吻合口处狭窄；同样方法对血管全程行PTA治疗，纠正血管内管腔狭窄并挤压血管内残余血栓。按照间隔2 s增加1 atm的标准进行球囊扩张操作，直至达到22 atm的要求，保留时间控制在30 s内。每个部位均进行2～3次扩张，荷包或8字缝合穿刺点，拔除导管鞘并拉紧缝线，局部点压迫1～2 min，无菌辅料覆盖。支架植入的指征为反复进行PTA治疗后狭窄仍大于30%者，术后随访6个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）在二维超声（philips，GE8）模式下监测手术前和术后1 d内瘘最窄处的直径，测量3次，取3次平均值，计算狭窄处横断面积（S）。在频谱多普勒模式下监测峰值流速和血流量（每次测量3～5个心动周期），根据超声自带软件自动计算RI和FV，计算公式为RI=（PSV-EDV）/PSV，RI为肱动脉阻力指数，PSV为收缩期最大速度，EDV为扩张期最大速度。FV=Vmean×area×60（s），FV为血流量，Vmean为时间平均血流速，area为横截面积。FV、S水平越高，RI水平越低，则说明AVF狭窄处术后效果越好。（2）比较两组并发症发生情况，包括血肿、渗血、手背肿胀。（3）随访6个月，彩超评估AVF通畅情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组AVF狭窄处相关指标比较

术前，两组FV、S、RI水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组FV、S、RI水平均优于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1 d，两组FV、S、RI水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组AVF狭窄处相关指标比较（±s）

表1 两组AVF狭窄处相关指标比较（±s）

组别 FV（ml/min）S（mm2）RI术前 术后1 d t值 P值 术前 术后1 d t值 P值 术前 术后1 d t值 P值对照组（n=40）231.93±26.22456.34±50.1325.0880.0003.25±0.3522.81±3.2138.311 0.000 0.57±0.05 0.50±0.04 6.9140.000研究组（n=40）225.94±27.23461.02±48.1126.8950.0003.28±0.4324.02±3.4537.729 0.000 0.56±0.06 0.49±0.04 6.1390.000 t值 1.002 0.426 0.342 1.624 0.810 1.118 P值 0.160 0.336 0.367 0.054 0.210 0.133

2.2 两组并发症发生情况比较

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组AVF通畅率比较

术后随访6个月，对照组40例患者中有30例AVF通畅，通畅率为75.00%；研究组40例患者中28例AVF通畅，通畅率为70.00%；两组AVF通畅率比较，差异无统计学意义（χ2=0.251，P=0.617）。

3 讨论

有数据显示，国内行肾脏替代治疗患者明显增加，并以11%的速度逐年递增[10]。肾脏替代治疗的成功与血管通路的选择明显相关。AVF是目前维持长期透析的主要血管通路，但维护不到位亦可导致其质量下降，影响血液透析质量。AVF最易出现血管狭窄、闭塞，导致无法顺利完成血液透析治疗[11-12]。目前处理AVF狭窄的方法以手术为主，其中狭窄段切除重建术、PTA较为常用，AVF狭窄段切除重建术通过重建AVF，可有效恢复内瘘通畅，但手术创伤可能导致术后再次狭窄；而PTA对内瘘血管充分保留，减少造瘘血管的损伤，尽可能地避免术后狭窄、血肿等，但其效果尚有待验证。

AVF狭窄处横断面积、血流量，以及肱动脉血流指数，可充分反映AVF的质量，从而评估该AVF能否作为血液透析的血管通路[13]。本研究对80例存在AVF狭窄的ESRD患者进行分析，分别进行AVF狭窄段切除重建术、PTA治疗，术前、术后1 d均采用血管彩超评估AVF狭窄处FV、S、RI水平，结果显示经AVF狭窄段切除重建术、PTA治疗后1 d，两组FV、S、RI水平均优于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1 d，两组FV、S、RI水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明两种手术方式均能保证术后内瘘的质量。宫峰等[14]选择82例ESRD行血液透析合并AVF狭窄的患者进行研究，分别予以狭窄段重建术、PTA术处理狭窄段，得到与本研究类似结果。

本研究发现研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明PTA在处理AVF狭窄时出现血肿、渗血、手背部肿胀现象更少。分析原因：PTA治疗过程中，不需分离内瘘动静脉，不需剪开血管内膜，不需游离相关动脉、吻合动静脉等，术中对血管、组织损伤小；另外PTA术中对血管完整性、连续性尽可能地保留，降低手术对血管内膜的损伤。因此血肿、渗血、肿胀等基本不会发生。术后随访6个月，两组AVF通畅率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种手术方式均能保证术后AVF通畅率，均具有较为良好的效果。与国外Heye等[15]研究结果基本一致。

综上所述，较AVF狭窄段切除重建术，PTA治疗ESRD合并AVF狭窄患者，临床效果相似，但可降低术后并发症的发生。