朱锋 苏严琳 朱丽萍

江苏省南京医科大学附属无锡市第二人民医院心内科,无锡 214002

受老龄化及其他客观因素的影响，慢性心力衰竭(CHF)的患病率及患病人数在我国人群中呈显著上升趋势，且其发病率也在逐年提高〔1-2〕。药物治疗是治疗及控制CHF病程进展的主要手段，良好的药物依从性能有效提高患者的生活质量，减少并发症发生率，降低患者再入院率。然而，多项国内的针对CHF患者的调查发现，CHF患者服药依从性普遍较低〔3-5〕。跨理论模型(TTM)是一种分阶段行为改变的方法。TTM模型认为，个体的行为变化不是单一的事件，而是具有阶段性变化特征的动态循环过程〔6〕。因此，基于TTM的护理模式根据患者所处的行为变化阶段及心理需求，能够帮助患者认识自身的不良行为并做出相应的行为改变，从而获得积极健康的生活习惯〔7〕。本文拟讨基于TTM的护理干预应用于CHF患者中，对患者用药依从性、健康行为及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样的方法，选取2018年9月至2019年8月江苏省南京医科大学附属无锡市第二人民医院心内科治疗的CHF患者152例为研究对象。纳入标准：①符合CHF诊断标准，病程>3个月；②按纽约心脏病协会心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；③具有一定的认知能力，可以进行有效沟通；④签署知情同意书。排除标准：①终末期患者，②合并恶性肿瘤、脑血管病、多系统疾病患者，③既往有精神系统疾病史者。应用随机数字表将研究对象分为对照组和观察组各76例。对照组2例患者因疾病进展、1例患者自行终止研究，脱落3例。观察组2例因病情加重无法完成研究而脱落。对照组73例，其中男40例，女33例；年龄41～78岁，平均(60.28±9.62)岁；受教育程度：小学及以下20例，初中21例，高中或中专22例，大专及以上10例；原发疾病：冠心病29例，高血压8例，心肌病15例，瓣膜病14例，其他7例。观察组74例，其中男43例，女31例；年龄40～76岁，平均(61.04±9.74)岁；受教育程度：小学及以下21例，初中20例，高中或中专20例，大专及以上13例；原发疾病：冠心病33例，高血压6例，心肌病17例，瓣膜病15例，其他3例。两组患者的一般情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采取常规健康指导，按出入院流程指导手册及CHF知识手册指导，耐心向患者及家属讲解药物的用法用量、注意事项等，指导患者遵医嘱服药，养成良好的用药习惯，避免误服和漏服。指导患者饮食富含营养的清淡易消化饮食。合理安排休息及活动，如轻体力劳动时无胸闷、气促的症状，可打太极拳、快步走等运动，如轻度活动后即引起呼吸困难、乏力，则嘱患者多休息避免劳累。保证充足的睡眠，避免感染、过度劳累、情绪激动等加重心脏负荷的诱因。观察组在对照组的基础上实施基于TTM的护理干预模式，TTM将行为改变分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动和维持阶段5个阶段〔8〕。

1.2.1前意向阶段 此阶段患者在6个月内无采取行动的意图。该阶段行为改变方法为：意识唤醒、生动解脱及自我效能。主要内容：①意识唤醒、生动解脱：引导患者回忆疾病症状发作时的情景，并向患者讲解CHF的危害和疾病风险，使患者了解CHF对自身和家庭带来的痛苦，如：影响工作和日常生活、运动困难等，积极与患者交谈，找到患者排斥护理模式的原因，并根据原因改变患者的意向。向患者发放疾病手册，制作多媒体课件向患者讲解CHF健康知识及用药指导，由科护士长参与授课，授课结束后积极解答患者的疑惑，根据患者的提问了解患者对正确用药知识及生活方式的掌握情况。②自我效能：向患者讲解未按医嘱进行用药及自我护理的结果，寻找患者行为改变的潜在动机，潜移默化改变患者的意愿。

1.2.2意向阶段 此阶段患者在6个月内有采取行动的意愿。该阶段行为改变方法为：自我再评价、环境再评价策略。①自我再评价：让患者对自我不良行为和用药依从性做出评价。让患者对自身的行为进行回顾，指出不利于CHF病情控制和用药依从性差的原因，再由患者描述患病对生活方式的影响。②环境再评价：使患者认识到不良行为和用药依从性差的消极影响，并使患者了解健康行为的积极影响。充分调动患者的社会支持属性，邀请患者家属参与会谈，请家属说出患者患病后、病情恶化或再住院时作为家属的真实感受，询问患者发病对生活、工作的影响，让家属对患者表明自己支持患者积极参与治疗和改变不良健康行为的态度，消除患者的顾虑，促进患者不断向健康行为转变。

1.2.3准备阶段 此阶段患者计划在1个月内采取行动。该阶段行为改变方法为：自我解放与帮助关系。①自我解放：使患者相信有能力改变并作出承诺。帮助患者制定遵医嘱的治疗和护理计划，计划内容主要为遵医嘱用药、饮食计划、运动计划等，要求患者签署1份有关行为改变的书面协议，引导患者在公开场合承诺遵医嘱用药及健康行为，并承诺接受家属及医护人员的监督。②帮助关系：使患者获得自身行为改变所需要的社会关系的支持。鼓励患者参加病友会等组织，积极与组织交流，引导患者做出正确行为。要求患者配合定期随访，在随访过程中有任何问题都可以获得主治医生或护士的建议。

1.2.4行动阶段和维持阶段 此阶段患者已经发生行为改变，行动阶段维持时间不足6个月，维持阶段已经维持6个月及以上。这两个阶段行为改变方法为：帮助关系、反条件作用、强化管理、刺激控制。①帮助关系：使患者获得自身行为改变所需要的社会关系的支持。充分调动患者同事与亲友等社会支持，鼓励患者参加病友会结识病友并形成相互支持，鼓励患者坚持遵医嘱用药和健康行为，完成目标。②反条件作用：用健康行为代替不良行为。请患者讲出自己用药不依从、生活习惯差的不良行为，帮助患者分析原因，并为患者提供可供替换的健康行为措施，使其改正。③强化管理：以物质或精神奖励的方式激励患者保持良好行为。提示患者记录自己的服药时间、剂量，运动方法、频率、饮食等，并记录自身感受，使患者及家属体验行为改变带来的良好感受。帮助患者及家属为患者制定的具体的奖励计划，如遵医嘱用药一个疗程后安排1次娱乐活动等。④刺激控制：减少或去除不良刺激，增加有效刺激。指导患者减少剧烈运动、戒烟戒酒、减少刺激性食物的摄入，改变用药随意性的习惯，制定严格的用药计划和合理的健康行为计划。为患者提供良好的治疗环境，张贴鼓励健康行为和用药知识的图片于患者经常出入的场所，如病房、走廊宣传栏、家中客厅等，提高其依从性。

1.3 观察指标

研究者分别在患者干预前(入院时)、干预后 1个月和干预后 3个月时完成测量。

1.3.1用药依从性调查问卷 采用孟静〔9〕设计的服药依从性问卷，该问卷共6个条目，调查患者在过去1个月内服药情况：是否遵医嘱要求(时间、数量、次数、种类)用药，是否有断药或停药情况，有无忘记服药，采用Likert 5级评分法，根本没服药为1 分，少于10 d为 2分，10～15 d为3分，15～20 d为4分，几乎每天为5分，其中断药或停药及忘记服药为反向条目。得分越高说明依从性越高。量表Cronbach α系数为0.88。

1.3.2用药相关信念问卷 采用孟静〔9〕设计的用药相关信念问卷。该问卷共12个条目，调查患者对服药重要性的认知以及坚持服药存在的顾虑及障碍等，其中第3个为反向条目。第1、8、9、10条为用药顾虑，第2、3条为药效感知，第4、5、6、7 条为用药必要性感知，第11、12条为用药便利性。采用Likert 5级评分法，非常同意～非常不同意分别1～5分，分值越高说明用药信念越好。问卷总效度为 0.94，Cronbach α系数为 0.75。

1.3.3明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ) 量表包括身体领域、情绪领域和其他领域3个维度，共21个条目。问卷采用Likert 6级评分，没有影响至很重影响分别记为0～5分，总分0～105分，得分越高表明患者的生活质量越差。问卷总的Cronbach α系数为0.853， 各维度的Cronbach α 系数为0.651～0.898〔10〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的用药依从性及用药相关信念评分

两组在干预前患者的用药依从性及用药相关信念评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后1个月和干预后3个月，观察组患者的用药依从性和用药相关信念评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，且两组均在干预后1个月时评分最高。见表1。

表1 两组患者的用药依从性及用药相关信念评分(分，

2.2 两组患者的MLHFQ问卷评分

两组在干预前MLHFQ问卷各维度及总分差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后1个月和干预后3个月，观察组MLHFQ问卷各维度及总分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

表2 两组MLHFQ问卷评分(分，

3 讨论

临床CHF的治疗以药物为主，患者需要长期甚至终生带药，由于病程长、病情反复、长期用药，患者常常不能积极配合治疗，甚至有部分患者拒绝治疗，服药依从性较差，这对CHF病情控制不佳且影响患者的生活质量。一项对40家老年机构的502例老人进行调查，仅5.4%患者服药依从性较好〔11〕。临床中患者用药不依从主要表现为自行停药、擅自改变服药种类、忘记服药、不按医嘱要求量服药〔12-13〕。部分CHF患者在医院经过急性期治疗后，病情趋于稳定，临床症状有所减轻，其可能考虑到药物的不良反应，而擅自改药或停药，也有一部分患者是在药物治疗短期未达预期疗效时，自觉无效而随意减量或中断，这两种形式是患者服药不依从最主要的原因。因此，为保证治疗效果、降低复发率和提高生活质量，患者服药依从性有待进一步提高。

TTM模型提出，行为变化是一个可以连续的过程，人们的行为在真正做到改变之前，将会朝着一系列动态循环变化的阶段变化程序发展〔14〕。基于TTM理论，对所处不同阶段的CHF患者用药不依从及不良健康行为应采取不同的行为转换策略，促使向行动阶段和维持阶段转换。

处于前意向阶段的患者对自己不依从用药和不良健康行为的不利影响没有意识，在至少半年的时间内没有采取行动意向。针对本阶段患者其干预重点在于激发其改变动机，帮助患者转变观念，促使其向依从用药的阶段发展〔15〕。TTM理念该阶段行为改变方法主要为意识唤醒、生动解脱及自我效能，引导患者回忆疾病症状发作时的情景，讲解疾病风险和不依从用药的风险，找到患者排斥依从用药和健康行为的原因，并根据原因改变患者的意向。处于意向阶段的患者，其已经意识到坚持遵医嘱用药和健康行为的积极效应，但也意识到可能会付出的代价，因此处于一种矛盾心态〔16〕。该阶段行为干预重点是分析阻碍患者改变不良健康行为和提高用药依从性行为的内部及外部影响因素，积极干预。针对内部因素是让患者对自身的行为进行回顾，指出不利于CHF病情控制和用药依从性差的原因，再由患者描述患病对生活方式的影响。针对外部因素时是充分调动患者的社会支持属性，邀请患者家属参与干预，让家属扮演监督者和陪伴者的角色，从而消除患者的顾虑，鼓励患者促进患者不断向健康行为转变。处于准备阶段的患者经过前两个阶段的教育后，已经为转变行为做好了准备，并计划在1个月内采取行动。该阶段行为改变在于自我解放与帮助关系〔17〕。对于本阶段患者要求其公开作出承诺，并且为患者制定合理的计划，营造适宜的外部环境。采用帮助关系能够使患者获得自身行为改变所需要的社会关系的支持，如病友会的形式，能够使患者获得病友的支持〔18〕。处于行动阶段和维持阶段患者已经发生行为改变，行动阶段维持时间不足6个月，维持阶段已经维持6个月及以上。这两个阶段行为改变方法为：帮助关系、反条件作用、强化管理、刺激控制，其核心在于强化正确行为，采用帮助关系为患者提供社会支持；反条件作用则采用健康行为代替不良行为；以物质或精神奖励的方式激励患者保持良好行为，强化管理；刺激控制是减少不良刺激，增加有效刺激，如制定严格的用药计划和合理的健康行为计划，在治疗环境张贴鼓励健康行为和用药知识的图片强化刺激。

本研究中结果提示，采用基于TTM理论的干预模式能有效提高患者的用药依从性，增强患者的用药信念，并有助于提高CHF患者的生活质量。常规健康教育模式仅是针对患者不执行医嘱和不良生活习惯进行简单的语言干预，护士按例对患者进行口头宣教或书面宣传册教育，这种模式下，患者即刻对疾病和用药依从的认知是有效的，一旦出院常规宣教的效果便快速下降。而基于TTM的护理干预模式则是通过促使患者回忆疾病发病时的痛苦感受、疾病缓解后对于自身及家庭成员的影响、调动外部支持力量、鼓励患者公开宣读目标、提供物质奖励强化管理等多种手段，可使患者更深刻地认识疾病风险和依从行为的利益，使患者对于遵医嘱用药进行自发遵守，制定小策略与方法也能使患者更好地维持行为，进以巩固效果。因此采用基于TTM的护理干预模式更有助于提升患者用药的依从性和信心，促进生活质量的改善。

综上所述，CHF患者普遍存在用药依从性不佳和不良健康行为，采用基于TTM的护理干预模式能够分阶段、针对性促使患者行为转变，有助于提升患者的用药信念，提高用药依从性，并促进其生活质量的有效改善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突