闫凤霞 李红

滨州市中心医院肝胆外科 251700

肝癌作为临床常见消化系统恶性肿瘤，国内发病率及病死率分别占全部恶性肿瘤的第4位及第3位，且肝癌患者中，以原发性肝癌所占比例最高，约占全部肝癌的70%～90%〔1〕。肝切除术治疗作为肝癌主要治疗方式，能够延续患者生命，但由于肝切除术患者术后出现较大应激反应，患者恢复时间较长且极易出现消化不良、血栓及切口感染等并发症，严重影响患者术后生活质量〔2〕。加速康复外科理论(ERAS)作为近年来新兴的护理模式〔3〕，通过采取一系列措施，降低患者手术造成的应激反应及术后功能障碍，有助于患者术后的恢复。而随着循证护理模式的开展，蔡泽君等〔4〕研究指出，在围术期实施有效的集束化护理能够有效提高护理措施的科学性及有效性，进一步促进患者术后的恢复。本文拟探讨基于ERAS理念的集束化护理策略在原发性肝癌患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2019年11月在滨州市中心医院进行原发性肝癌根治术治疗的患者130例，其中男75例，女55例；年龄41～76岁，平均(55.46±5.13)岁；患者肝功能Child-Turcootte分级：A级93例、B级37例，术前麻醉ASA分级：Ⅰ级3例、Ⅱ级127例；手术时间：3.15～6.25 h，平均(5.16±1.53)h，术中出血量100～350 ml，平均(215.16±40.52)ml。将患者随机分为常规组及研究组，每组65例患者。纳入标准：①患者病理学检查结果符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》〔5〕相关标准；②患者为首次接受手术治疗，③患者术前Child-Turcootte分级为A级或B级，④患者术前麻醉ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，⑤患者自愿参与本次研究。排除标准：①伴有其他类型恶性肿瘤者；②已发生远处转移者；③伴有严重意识障碍或精神类疾病，难以配合相关护理及调查工作者；④伴有严重心、肺、肾等其他脏器功能异常者；⑤伴有其他类型肝脏疾病或胆道梗阻、高胆红素血症等疾病。两组患者的基础资料及治疗情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基础资料及治疗情况比较

1.2 方法

对常规组患者行常规护理：(1)术前干预：①术前常规宣教及肠道准备，但不开展饮食干预；②要求患者术前12 h禁食，术前8 h禁饮。(2)术中干预：密切观察患者各项生命体征，并保证手术室温度处于23～25 ℃。(3)术后干预：①饮食干预：待患者肛门排气后，指导患者进食流食，之后逐步过渡至半流食及普食，保证患者恢复期间的饮食高能量、高蛋白质且易消化；②运动干预：待患者意识恢复后，指导患者适当进行床上运动，之后逐步进行床边坐位及步行运动；③基础护理，主要包括生命体征监护、遵医嘱用药、体位干预及疼痛干预等。对研究组患者行基于ERAS理念的集束化护理，具体措施包括以下措施：

1.2.1集束化护理模式 包括：①确定循证问题。根据以往护理干预中存在的问题，将循证问题确定为ERAS理念的集束化护理是否对原发性肝癌手术患者术后康复具有促进作用。②检索证据。通过计算机，在万方数据库、维普期刊及中国知网等数据库中查阅原始文件，关键词为：ERAS理念、快速康复、集束化、原发性肝癌、术后、恢复等，之后对检索出的文献进行筛查，排除重复的文献，并阅读符合本次研究相关标准的文献全文，记录文献主题、研究设计、干预措施及结果。③证据提取及专家咨询：制作数据提取表，对筛选后提取文献的研究内容、手术类型、患者基础资料、干预措施、观察指标、结果及结论等主要内容，并对以上内容进行分析及总结，逐步形成基于ERAS理念的集束化护理策略，之后将护理措施上报护理部，并由5名以上经验丰富的护理人员进行安全性、科学性及可行性分析，细化及完善护理措施。

1.2.2护理团队的建立 由肝胆外科及手术室护理人员组建护理干预小组，由肝胆外科护士长任组长，手术室护士长任副组长，主要责任组织其他护理人员开展培训工作，对护理工作质量进行监督及指导，纠正护理工作中存在的问题，并及时反馈给其他护理人员，以保证该护理模式的顺利实施。由其他护理人员承担对患者的护理干预措施，即各护理人员根据已制定的工作职责，协助医务人员开展相关工作；由肝胆外科2名具备主管医师及以上职称的医务人员担任指导员，主要负责对护理人员无法解决的问题提出专业性指导意见，帮助问题的快速解决。在本次研究前，全部护理人员均经过ERAS模式培训及集束化护理模式培训。

1.2.3干预方法 包括：(1)术前干预：①在常规术前宣教的同时，告知患者ERAS护理模式的内容、主要措施、安全性及可行性，同时对患者病情及机体功能进行初步评价，并制定初步干预措施；②术前2～3 d，指导患者使用清淡、易消化且不产气的食物；③术前1 d晚指导患者正常进食，并要求患者术前6 h禁食、术前2 h禁饮，同时在患者禁饮前，指导患者口服500～1 000 ml浓度为10%的葡萄糖溶液(糖尿病患者可口服淡盐水)；④术前不进行常规机械性肠道准备，必要时可指导患者口服乳果糖。(2)术中：①对输入患者体内的液体及腹腔冲洗液适当升温，使其温度保持37 ℃左右，同时注意术中保暖措施；②进入手术室前，帮助患者穿好弹力袜，并在术中对患者进行腿部气压治疗。(3)术后：①饮食干预，待患者意识恢复后6 h，可给予患者适量温开水，并观察患者饮水后机体反应，如未出现呛咳等不适症状，则可给予患者少量白米稀饭等流食，并在术后第1天，以患者对饮食的耐受性为基础，指导患者恢复正常饮食；②运动干预：患者回到病房后，指导并协助患者家属对患者四肢进行按摩，并开展被动运动；患者意识恢复后，每2 h帮助患者翻身、并将床头适当抬高15°～30°；③术后1 d，指导患者进项床旁运动，时间为15～30 min/次，3～5次/d，保证患者下床时间≥2 h/d；④术后第2天，将下地次数增加至4～6次，累积下床时间≥4 h/d，并鼓励患者自行开展洗脸及刷牙等日常活动；⑤术后3 d，鼓励患者至走廊行走，时间为15～30 min/次，4～6次/d，保证患者下床时间≥6 h/d。(4)疼痛干预：指导患者在疼痛时通过调整呼吸及转移注意力等方式降低疼痛程度，对疼痛程度进行评价，对中、重度疼痛患者遵医嘱给予适量镇痛药物，对轻度疼痛患者以加强自我干预程度为主。

1.3 观察指标

1.3.1术后恢复情况 记录两组患者术后肛门首次排气时间、排便时间、肠鸣音恢复时间及下床活动时间、术后住院时间。

1.3.2并发症 记录两组患者治疗后并发症发生概率。

1.3.3生活质量 于术后15 d，采用生活质量综合评定表(GQOLI-74)〔6〕对两组患者的生活质量进行评价，该量表包括躯体、社会、心理及角色4个维度，满分均为100分，且分数越高表明患者的生活质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后恢复时间比较

研究组患者术后恢复时间显著短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后恢复时间比较

2.2 两组患者并发症发生率比较

研究组患者术后并发症发生率为7.69%，显著低于常规组的23.08%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较〔n(%)〕

2.3 两组患者术后生活质量比较

术后15 d，研究组患者生活质量评分为(76.35±4.46)分，显著高于常规组的(58.19±5.03)分，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后生活质量(分，

3 讨论

肝切除术作为原发性肝癌的主要治疗方式，通过切除病灶遏制肿瘤的发展，随着近年来围术期管理模式的不断完善，肝切除术围术期患者死亡率已降低至3.00%以下，但患者术后发生率较高，且恢复时间较长，进而影响了患者生活质量〔7〕。随着近些年研究的发展，ERAS理念逐渐被多数学者所推崇，该理念通过对患者采取一系列的术前、术中准备，降低手术对患者造成的应激反应程度，并通过督促患者开展早期功能训练等方式，缩短患者恢复时间〔8〕。而集束化护理模式能够通过循证干预，使ERAS理念护理干预的科学性及有效性显著提高，使护理措施得到进一步完善。

本研究结果显示，研究组患者术后恢复时间显著短于常规组，主要原因包括：常规护理中术前禁食水时间过长，影响了患者术后胃肠道功能的恢复，同时也降低了患者对手术治疗的耐受程度，尤其对糖尿病患者而言，长期禁食水极易导致患者出现胰岛素抵抗等不良情况，而通过缩短术前患者禁食水时间，并在术后开展早期饮食干预，有助于促进患者胃肠道功能的恢复〔9〕。且王霞等〔10〕研究指出，通过开展早期饮食干预，能够有效降低患者术后出现恶心、口渴、焦虑等情况，进而有助于提高患者对术后护理干预措施的配合程度。另外，在患者回到病房后，通过加强对患者肢体的按摩及被动运动，有助于促进患者肢体血液循环功能及肌肉运动功能，进而能够避免术后因长期卧床而导致的运动功能障碍等并发症的发生，有助于提高患者恢复速度〔11〕。本次研究显示，研究组患者术后并发症发生概率显著低于常规组，其主要原因除研究组患者术后胃肠道功能恢复较快以外，还与早期运动干预及饮食干预能够促进食物的吸收并增强患者体质，进而使患者营养水平及免疫功能得到改善有关〔12〕。另外，由于肝切除术中需对患者进行腹腔冲洗，加之手术时间较长，暴露范围较广等因素，导致患者体温明显降低，进而产生一系列应激反应，影响患者恢复〔13〕。而通过实施输入液体升温及保暖措施，能够降低患者应激反应。本研究结果还显示，术后15 d，研究组患者生活质量评分显著高于常规组，患者生活质量的提高主要与相关功能的快速改善有关，同时患者并发症发生概率的降低及对护理措施依从性的提高，也有助于改善患者术后不良情绪，进而提高生活质量〔14-15〕。

综上所述，对原发性肝癌根治术患者实施基于ERAS理念的集束化护理干预，能够有效改善患者术后恢复情况，且有助于提高患者术后生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突