叶咏菊 黄素英

1 丽水市中医院 浙江 丽水 323000

2 上海市中医文献馆 上海 200020

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的内分泌障碍性疾病，以高雄激素血症、排卵障碍及多囊卵巢为基本特征，是女性不孕症的主要原因之一。PCOS不孕症临床多以激素促排卵治疗为主，但排卵率及妊娠率低且易导致卵巢过度刺激综合征（OHSS）、双胎妊娠、流产等并发症发生。中医药治疗PCOS不孕症具有一定的优势[1]，全国名老中医蔡小荪教授认为肾虚是本病基本病因，兼有痰湿、血瘀；提出了补肾养血，化痰通络的基本治则，创制多囊方，临床疗效满意。笔者有幸跟随蔡氏妇科流派黄素英老师学习，予以蔡氏多囊方联合来曲唑治疗肾虚痰瘀型PCOS不孕症，临床疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2019年10月至2020年9月就诊于本院门诊的肾虚痰瘀型PCOS不孕症患者64例，患者知情同意。按照就诊先后顺序随机分成观察组和对照组，各组均为32例，观察组年龄为21～39（28.03±3.85）岁；不孕年限为1～5.5（2.59±1.26）年。对照组年龄为20～40（28.22±4.65）岁；不孕年限为 1～5（2.61±1.12）年。两组在临床基线资料方面无统计学意义（P＞0.05）。诊断标准参照2018年中华妇产科学会内分泌学组制定的诊断标准[2]：月经稀发或闭经或不规则子宫出血；且符合下列2项中的1项：①高雄激素表现或高雄激素血症，②超声表现为卵巢多囊状态（PCOM）；并逐一排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病。不孕症诊断标准参照《妇产科学》[3]。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]证属肾虚痰瘀证。主症：不孕，月经后期甚至闭经，量少，色暗，质黏夹有血块；腰酸腿软或腰骶部刺痛；神疲乏力、纳呆。次症：经行前后或经期下腹部疼痛拒按，疼痛有固定之处；带下量多，质黏稠；头晕耳鸣。舌象：舌淡黯、或有瘀斑瘀点、苔腻。脉象：脉沉滑或细濡。纳入标准：符合上述诊断标准；男方生殖功能正常；年龄20～40岁；患者知情同意。排除标准：合并其他内分泌疾病，如库欣综合征、高泌乳素血症及卵巢功能不全、非经典型先天性肾上腺皮质增生、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、下丘脑-垂体功能低下、甲状腺疾病、糖尿病等；合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者；近3个月用过激素类药物者；因输卵管、子宫因素导致的不孕症；过敏体质或对本药过敏者。

1.2 治疗方法：对于闭经、不规则阴道出血病例均采用地屈孕酮片调周治疗后，行经第5天开始纳入研究。对照组：从月经第5天，对照组予以来曲唑片5mg，一天一次，连续服用5天，并于第10天开始采用B超观察排卵情况，根据排卵情况，指导患者进行性生活，1个月经周期为1个疗程，连续治疗3个疗程后评价治疗效果。观察组：在对照组的基础上加用蔡氏多囊方治疗，处方：黄芪、皂角刺各30g，当归、生白芍、川芎、仙茅、淫羊藿、巴戟天、龟甲、鳖甲、白芥子各10g，胆南星6g，肉苁蓉9g，水煎，早晚分服。连服21天或排卵后停服，连续用药3个月经周期；两组确诊为妊娠者均停止治疗。

1.3 观察指标：①中医证候评分：根据本病出现的主要中医症状，如月经后期甚至闭经，量少，色暗，质黏夹有血块；腰酸腿软或腰骶部刺痛；神疲乏力、纳呆；经行前后或经期下腹部疼痛拒按，痛有定处；带下量多，质黏稠；头晕耳鸣等，按照临床症状无、轻、中、重程度分别赋分为0、1、2、3分。②生殖激素：于治疗前后规律月经或撤退性出血第2天抽取患者5ml空腹肘静脉血，分离血清，采用电化学发光法检测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮（T）。③排卵率、妊娠：排卵率=正常排卵病例数/总病例×100%；B超可见胎心搏动即为妊娠。

1.4 统计学方法：采用SPSS 25.0统计学软件分析数据。计数资料以百分率表示，组间对比采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后排卵率、妊娠率比较：见表1。

表1 两组治疗后排卵率、妊娠率比较

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较：见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

治疗后8.91±2.33*#10.38±2.31*组别观察组对照组例数32 32治疗前11.16±2.75 11.13±2.79

2.3 两组治疗前后生殖激素水平比较：见表3。

表3 两组治疗前后生殖激素水平比较（±s）

表3 两组治疗前后生殖激素水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

FSH(miu/ml)治疗前5.44±0.88 5.37±0.83组别观察组对照组治疗后1.36±0.35*#1.57±0.41*例数32 32治疗后6.21±0.73*#5.75±0.98*LH(miu/ml)治疗前17.48±4.51 17.42±4.47治疗后12.47±3.97*#14.94±4.35*T(ng/ml)治疗前1.88±0.47 1.87±0.44

3 讨论

PCOS病因复杂，根据文献研究结果可以发现[5]，其病因病机为肝脾肾三脏功能失调，其中以肾虚为主要病机。蔡小荪教授根据临床证候特征，认为本病多见于肾虚痰瘀型，肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能紊乱所导致的不孕和月经异常，肾精不足所致的卵子难以发育和成熟是排卵功能障碍的基本原因，痰瘀内结，壅阻冲任胞脉，也是卵子无法排出的重要因素[6]。蔡氏多囊方由黄芪、皂角刺、制胆星、当归、生白芍、川芎、龟甲、鳖甲、白芥子等组成，《血证论·阴阳水火血气论》云“运血者，即是气”，气行则血行，故重用黄芪、皂角刺益气活血，黄芪益气补血，促进卵泡发育成熟；皂角刺活血化瘀通络促排卵，两药共奏益气通络之效，对卵泡发育成熟排出具有重要意义；《本草汇言》言川芎能“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”，具有行气活血，促进卵泡发育的功能；当归与芍药同用，一动一静，具有养血柔肝、活血通络之功；龟甲与鳖甲为血肉有情之品，味咸性寒，归肝肾经，龟甲配鳖甲可滋肝肾之阴，以阴中求阳，促使卵泡发育成熟，鳖甲另具软坚散结功能，可助成熟卵泡顺利排出；仙茅、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉温肾助孕；《本草新编》云“白芥子，味辛，气温，入肝、脾、肺、胃、心与胞络之经。能去冷气，安五脏，逐膜膈之痰”，与胆南星配伍具有化痰通络之效。全方具有益气活血、补肾通络、化痰祛瘀之效，达标本同治之目的。现代药理学及临床试验证实补肾类的药物能够调节雌孕激素的分泌，对卵泡及子宫内膜容受性具有显著改善作用；化痰祛瘀药物则可以调节人体脂肪的分布，改善卵巢及子宫血流动力学，促进卵巢排卵[7-10]。

综上所述，蔡氏多囊方联合来曲唑对肾虚血瘀型PCOS不孕患者具有显著疗效，能降低T、LH水平，促进FSH受体表达，促进卵泡发育，提高排卵率与妊娠率，临床疗效确切。