王思慧 傅 萍 刘丽冰

1 浙江中医药大学附属杭州市中医院 浙江 杭州 310007

2 杭州市临平区中西医结合医院 浙江 杭州 311199

复发性流产（RSA）可归之于中医学的“堕胎”“数堕胎”“滑胎”等范畴。复发性流产病因复杂[1]，严重影响到妇女的身心健康。傅萍主任中医师师从何氏妇科传人何子淮先生，从事临床工作40余年，在复发性流产诊治方面具有独到见解。本研究通过收集近十年傅萍主任中医师治疗复发性流产的病例，着重分析复发性流产孕前调治，基于数据对名老中医的经验进行挖掘，为继承名老中医学术思想及临床经验提供更为科学的依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源：收集2009年至2019年间经傅萍主任中医师诊治的复发性流产患者。按纳入与排除标准进行筛选。研究经杭州市中医院伦理委员会批准（2018KY057）。1.2 纳入及排除标准：分述如下。

1.2.1 纳入标准：①符合复发性流产诊断标准者；②经傅萍主任中医师中医药治疗，且就诊次数大于或等于5次者；③患者医案信息记录完整。

1.2.2 排除标准：①患有重大内科疾病者；②既往有精神病史或有明显意识障碍和严重认知功能障碍者；③过敏体质或对多种药物过敏者；④未按规定服用药物或不能配合研究者；⑤病例资料存在疑问者。

1.3 数据录入：分述如下。

1.3.1 建立原始数据库：将纳入的复发性流产病例建立Microsoft Excel资料数据库并进行整理，详细记录患者基本信息、病史、中西医证候、诊断、治则、治法、方药。

1.3.2 数据的预处理：参照全国高等中医药院校规划教材《中药学》（第十版）和2020版《中华人民共和国药典》为标准，对处方中的药物名称进行规范。

1.4 数据分析：分述如下。

1.4.1 处方用药频数、频率分析：通过Microsoft Excel建立傅萍主任中医师治疗复发性流产处方中药数据库，将处方中使用此味药物录入为“1”，未使用录入为“0”。应用Microsoft Excel、SPSS 21.0软件进行频数、频率统计分析。

1.4.2 关联规则分析：本研究运用SPSS软件，针对核心药物，设定项数为2项，支持度≥10%和置信度≥80%，采用Apriori算法对药物→药物进行关联规则分析，发现药物之间配伍关系，并结合临床找出常用药对。

1.4.3 聚类分析：本研究采用SPSS软件进行聚类分析，选择组间联接法，测量距离选择余弦，结合临床得到由配伍关系密切的药物组成的聚类方。

2 结果

2.1 纳入病例基本情况：本次纳入研究的132份病例中，平均年龄29.23岁，最小20岁，最大46岁，主要集中于25～35岁，以育龄期为主。平均流产次数为2.44次，最多的既往流产高达7次，流产次数主要分布在2次和3次。病因以免疫因素例数最多，共101例，占76.52%，说明免疫因素越来越成为复发性流产的研究重点。

2.2 处方用药频数分析：对傅萍主任中医师治疗复发性流产孕前调理的2308首处方用药进行频数分析，运用中药共252味，药物使用频数总和为37020次。其中使用频率＞10%的药物，即核心药物，共37味，依次为：当归、川芎、熟地黄、枸杞子、黄芪、菟丝子、覆盆子、党参、丹参、紫石英、巴戟天、甘草、紫河车、太子参、香附、苁蓉、狗脊、杜仲、川断、仙灵脾、赤芍、鸡血藤、白芍、橘皮络、路路通、皂角刺、虎杖、山楂、桃仁、桑寄生、益母草、玉竹、牛膝、陈皮、黄精、蒲公英、鹿角，这些药物的使用频数合计为31265次，总使用频率为84.45%。

对核心药物归经进行统计，以入肝、肾、脾经为主，其中入肝经药29味，入肾经药18味，入脾经药11味。按功效进行分类，以补虚药、活血化瘀药为主，其中补虚药19味，活血化瘀药6味。

2.3 关联规则分析：对核心药物采用Apriori算法进行关联规则分析，排除干扰项目，结合临床找出常用药对10对：当归→川芎、熟地黄→枸杞子、鸡血藤→虎杖、当归→丹参、狗脊→川断、巴戟天→仙灵脾、菟丝子→覆盆子、黄芪→党参、路路通→皂角刺、赤芍→白芍。

2.4 聚类分析：对傅萍主任中医师治疗复发性流产孕前调理的中药进行系统聚类分析，结合跟师体会，得到由3～10味中药组成的聚类方12个，具体如表1。

表1 复发性流产孕前组聚类方

3 讨论

本研究发现，傅萍主任中医师针对复发性流产患者进行孕前调理的核心药物归经以入肝、肾、脾经为主。肝肾母子相生，精血同源，男子以肾为先天，女子以肝为先天，此谓两先天也，两者资生则能毓麟有子。脾为后天之本，《临证实验录》言：“脾肾二脏为人身之本，脾气虚则健运失职……肾气亏则封藏无力。”欲使脾脏生化无穷，必得先天之赞育，若要肾脏源泉不竭，亦赖后天之充养。故治疗复发性流产，她多从肝肾脾三脏入手，益精血，固二天。

傅萍主任中医师认为，复发性流产的病机主要是本虚，但不可忽视血瘀。在经历多次胎堕、胎死之后，患者身心屡遭重创，虚证明晰可见，故补虚为根本大法。叶天士谓：“血肉有情，栽培身内精血。”在临床中针对一些经过多次宫腔操作、内膜菲薄，甚则闭经的患者，她认为非血肉有情之品峻补，难以挽回，故用紫河车、蛤蟆油等补肾益精、填补奇经。《本草纲目》中记载紫河车：“受母之荫，父精母血，相合而成……显然非他金石草木之类所比。”《中国药典》中记载，蛤蟆油润肺养阴、化精添髓、补脑益智、延缓衰老。然紫河车性温，蛤蟆油性凉，门诊中常根据患者体质辨证用之。多次流产后，离经之血必成瘀；体弱化源不足，气虚难行血必成瘀；得子不能肝气郁结，气血不畅必成瘀，故活血化瘀为另一重要治则。在临床用药中，傅萍主任中医师遵循《素问·六元正纪大论》中“有故无殒，亦无殒也”的治疗原则，在补肾药中少佐活血化瘀之三七、桃仁、赤芍、丹参，动静结合，祛瘀生新。其中，三七因具有“止血不留瘀，化瘀不伤正”的特性，故不仅在孕前调治中可用，孕后保胎亦多用之。

数据挖掘结果提示，傅萍主任中医师在长期临床实践中提炼出很多药对[2]，如巴戟天、仙灵脾：二药均可补肾壮阳，且大补虚损，参合使用，振奋肾阳之效更佳；路路通、皂角刺二药伍用，除湿排脓通络之力益彰，可促进卵子排出，助精卵结合；当归、丹参两药既能活血通经，行气止痛，又能祛瘀生新，可治疗瘀血所引起的癥瘕积块以及血栓前状态等。

本研究结合药物关联规则、聚类分析等，得到多首核心方，临床根据患者的不同证型分别运用，比如肾虚者治以益肾填精、养血毓麟，方用益肾毓麟汤加减（C1）；脾肾两虚者治拟补肾健脾、兰田种玉，方予培土毓麟汤化裁（C1+C2）；血热证治以滋肾填精、养血调冲，多用滋阴养血方（C1+C9）；血瘀证则以化瘀治本为主，清热化湿，活血化瘀，常用通络散结汤（C6+C7）。临证中，夹湿热者，加红藤、蒲公英、败酱草、蛇舌草等清热祛湿；夹痰湿者，加陈皮、橘皮络、焦山楂、石菖蒲、天竺黄等温阳化饮；夹肝郁者，加柴胡、郁金、香附、梅花等疏肝解郁。

她认为，针对复发性流产的主要病因，病证结合论治也非常重要。如宫腔粘连、子宫内膜息肉等，推荐患者孕前行宫腔镜手术，术后以清热解毒、活血化瘀类中药保留灌肠，可降低感染以及疾病再发的风险，同时畅达胞脉卵道，助两精相汇。免疫相关疾病，如封闭抗体低下者以脾肾阳虚为主，故补益脾肾是治疗关键，以益肾毓麟汤加减；又如抗磷脂综合征，她认为该病主要在气血不足，瘀血停滞，以活血化瘀为治则，孕前多以当归芍药散加减，孕后在滋肾育胎药物的基础上加用适量当归、三七粉等活血化瘀之品。

本研究通过数据挖掘，对傅萍主任中医师治疗复发性流产的常用中药以及配伍规律进行了全面的分析。正所谓“滑胎重孕前，根深方叶茂”，其重视复发性流产孕前调理，治疗过程中以补虚为主，辅以祛瘀，擅用药对，精于配伍，临床疗效显著，学术经验值得推广。