张 立,周继红,谢嘉嘉,焦小强,宿 明,姚楷南

(广东省深圳市宝安中医院,广东 深圳 518100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以持续的不可逆的以气流受限为特征的可防治的肺部疾病,与气道及肺组织对有害气体或颗粒的慢性炎症反应性增强有关[1]。COPD早期常为慢性支气管炎、肺气肿,后期发展为肺源性心脏病及呼吸衰竭。本病属中医 “喘证”“肺胀”等范畴,中医外治法治疗本病有较好疗效。自血穴位注射疗法(简称“自血疗法”)是近年兴起的治疗方法,根据经络循行取穴,取自身血液进行穴位注射,从而起到治疗作用,临床已逐渐运用于肺系疾病、皮肤病、五官科疾病、脾胃疾病等的治疗。笔者查阅近年来公开发表的自血疗法治疗COPD的文献,总结自血疗法治疗COPD的中西医理论、选穴及治疗方案,希望对今后进一步研究自血疗法治疗COPD提供思路。

1 自血疗法治疗COPD的理论研究

1.1 中医理论基础 中医古籍中并无“慢性阻塞性肺疾病”病名,但根据咳嗽、咳痰、喘促、胸闷等症状,可将其归于“肺胀”“喘证”等范畴。2019年国家中医药管理局正式将“肺胀”定义为慢性阻塞性肺疾病的中医病名[2]。《诸病源候论·咳逆短气候》言:“肺虚为微寒所伤,则咳嗽。嗽则气还于肺间,则肺胀,肺胀则气逆。而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆、短乏气也。”肺胀的根本病机为本虚标实,以肺虚为本,以痰、瘀、热、毒、湿互结为标,病位在肺,外感六淫,内外合而为病,可进展为肺、脾、肾三脏俱损[3]。

《本草纲目》载:“气味咸、平,有毒,主治羸病人皮肉干枯,身上麸片起,又狂犬咬,寒热欲发者,并刺血热饮之。”古人也已使用血液治病。穴位注射是通过将特定药物或制剂注入穴位,使机体充分吸收,达到相应功效的一种外治疗法[4]。自血疗法是穴位注射的一种,属于中医适宜技术,是选用自身血液进行穴位注射。血液循行于脉中,周流全身,从而营养、滋润各脏腑、经络、官窍[5]。自血疗法集中了针刺、穴位注射、血液本体刺激、放血于一体,具有疏通经络、调和阴阳、祛瘀生新、持续穴位刺激等作用。有学者认为,穴位注射相对于臀部肌内注射,更能调动人体经络系统[6]。

COPD属本虚标实之证,进展至后期则肺、脾、肾三脏俱虚。自血疗法通过注射自身血液,利用血的润养作用刺激穴位,起补肾、纳气、平喘、健脾之效。

1.2 现代医学理论依据 自血疗法是通过抽取患者自身静脉血液,注射于特定的穴位以治疗疾病的一种独特疗法,抽取的血液也可混合药物后进行穴位注射。血液在穴位缓慢吸收,血液中的有形成分、补体、抗体及激素等可产生时效较长的良性刺激,从而起到治疗作用[7]。

炎症因子、免疫功能失衡是COPD的两个重要的发病机制。COPD发病过程中,辅助性T细胞(Th)1、Th17、调节性T细胞(Treg)的免疫调节均会明显失衡,患者血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均下降[8],血清免疫球蛋白(Ig)A、Ig M、IgG也降低[9],而白细胞介素(IL)-1、IL-17、IL-18、IL-33、IL-37等水平则呈各种程度的升高[10-12],因此可通过观测上述指标评估自血疗法的疗效。自血疗法可改善T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、免疫球蛋白(IgG、Ig A、Ig M)和血清补体C3、C4等免疫学指标,调节Th1/Th2细胞因子水平,降低γ-干扰素(IFN-γ)、IL-2水平,提高IL-4、IL-10水平,增强血液微循环,有助于抑制气道炎症[13-15]。

目前对于COPD发病机制的研究已进入分子阶段,自血疗法治疗COPD的切入点主要集中于炎症因子和免疫蛋白。这符合COPD发病过程中的慢性炎症及气道重塑的特征,故自血疗法可用于治疗COPD。

2 自血疗法治疗COPD的文献情况

自血疗法已广泛用于治疗肺系疾病,如广东省中西医结合医院通过自血疗法治疗支气管哮喘、COPD、支气管扩张等,取得良好疗效[16-19]。支气管哮喘与COPD的发病机制有相似之处,目前自血疗法也逐渐被推广用于治疗COPD。

2.1 搜索文献 搜索中国知网数据库中从建库至2021年7月发表的关于“自血疗法”与“慢性阻塞性肺疾病”相关的文献,剔除无针刺处方的文献及个案报道,重复文献仅选取信息最全的1篇,最终共获得临床研究20篇。

2.2 检索结果及分析

(1)基本信息 2014年发表了自血疗法治疗COPD的第1篇临床报道,至2019年文献发表数达到最多,共有6篇,其余依次为2016年4篇,2014年3篇,2017、2018年各两篇,2015、2020、2021年各1篇。纳入文献中,17篇是期刊论文(85%),3篇是硕士论文(15%)。20篇文献中,有省级课题5篇(25%),区级课题两篇(10%)。可见,自血疗法治疗COPD的文献总体数量较少,有课题基金者占35%,但近两年的文献数量略有减少,故可开展更深入的临床研究。

(2)作者合作网络情况 从图1(见本期第165页)可见,广州中医药大学第一附属医院刘建博教授开展了较多的自血疗法研究,此外广东省中西医结合医院李俊雄教授、广州市第一人民医院刘丰教授、深圳市中医院熊广教授的研究也较多。自血疗法治疗COPD可以参考上述专家的研究方法,制订相关的研究及治疗方案。

图1 自血疗法治疗慢性阻塞性肺疾病纳入文献的作者合作网络分析

(3)关键词共现分析 从图2(见本期第165页)可以看出,纳入文献中出现频次由高到低的关键词依次是稳定期(7次)、肺功能(7次)、免疫功能(4次)、临床控制(3次)等。可见,对于自血疗法治疗COPD的研究主要集中于肺功能、免疫功能、炎症指标等,故可扩大相关的研究及评估指标,如炎症指标、免疫功能指标、嗜酸性粒细胞、改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(m MRC)评分、COPD评估测试评分(CAT)、BODE指数、中医证候积分等。

图2 自血疗法治疗慢性阻塞性肺疾病纳入文献的关键词共现网络

(4)选穴情况 从表1可知,纳入文献共选择了13个穴位,其中所有文献均选择了肺俞,其后使用频次较多的穴位依次为肾俞、丰隆、足三里、脾俞、定喘等。这些穴位主要针对肺、肾、脾、胃等脏腑,并增加了祛痰、平喘的要穴,以达补肾纳气、健脾益气、祛痰平喘之效,以标本兼治。

表1 自血疗法治疗慢性阻塞性肺疾病纳入文献所选穴位频次(次)

选取穴位中,肺俞、风门、大杼合称为“背三针”,是靳瑞教授的临床经验总结。此三穴均属足太阳膀胱经,肺俞乃肺脏经气输注于背部的腧穴,善于疏风解表、宣肺平喘;大杼可调脏腑之气,与风门位置相邻,二穴合用,可奏疏风解表、宣发经气之效。丰隆、定喘、足三里也是治疗COPD的常用选穴,足三里、丰隆同属于足阳明胃经,可健脾、祛痰,对于肺胀病脾虚痰多者疗效明显。脾俞、肾俞为高频选穴,对于脾肾俱虚者可起到健脾补肾纳气之效。

结合本次文献分析的数据,笔者发现,目前自血疗法治疗COPD的相关文献及临床研究仍较少,还有较大的研究及挖掘空间,可开展更多的临床研究以扩大自血疗法的适用范围。

3 自血疗法的治疗过程

3.1 自血疗法的单次穴位血量 20篇文献中,有9篇文献选择了1.5 mL作为单穴的注射血量,而1 mL和2.5 mL也分别有4篇及3篇文献选用,0.5 mL和2 mL均仅有两篇文献。临床制订自血疗法治疗COPD的治疗方案时,可参考本研究结果选择合适的注射血量。

3.2 自血疗法的不良反应 本研究纳入的20篇文献中,只有两篇文献报道了不良反应。罗胜等[20]在研究过程中发现1例治疗组患者出现肾功能轻度升高,1例对照组患者出现轻度谷丙转氨酶升高,经治疗后均恢复正常。徐海樱等[21]在治疗过程中发现1例观察组患者出现皮疹,两例患者出现腹泻,两例患者出现口干等不良反应,但上述患者出现症状后均未停止治疗,后自行缓解。以上结果说明自血疗法的安全性较高,可有少许轻微的不良反应,但经治疗可以缓解,适合临床推广使用。

3.3 自血疗法的疗效 本研究纳入文献中,12篇文献比较了治疗组及对照组的治疗总有效率,治疗组总有效率波动范围为84.85%～96.92%,总体有效率均明显高于对照组(P＜0.05)。纳入文献的治疗疗程最短为10 d,最长是12周。在评估指标方面,从表2—3可见,共60%的文献选择总有效率,其次分别是肺功能(55%)、6 min步行试验(6MWT,40%)、CAT(35%)、m MRC(35%);在血液相关指标方面,细胞因子指标多选用肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-8、IL-6,免疫蛋白方面则多选择IgG、Ig A;T淋巴细胞亚群多选CD3+、CD4+、CD8+。

表2 自血疗法治疗慢性阻塞性肺疾病纳入文献的结局指标(功能性指标)

表3 自血疗法治疗慢性阻塞性肺疾病纳入文献的结局指标(血液指标)

自血疗法治疗COPD的疗效是肯定的,本研究纳入文献中只有1篇文献选择IgE作为评价指标。2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡议已明确提出嗜酸性粒细胞与COPD治疗的关系,故可通过这些与变态反应相关的指标以评估自血疗法的疗效。所以可增加嗜酸性粒细胞及IgE作为评价指标。

3.4 自血疗法的注意事项 自血疗法的优势在于血液取于自身,不存在机体排异反应;操作简便,患者疼痛较轻,疗效确切。但自血疗法也有一些不良反应,其中晕针较为常见,故操作前需告知患者该疗法的注意事项,以减轻其心理负担。针刺背俞穴时要注意深度,避免形成气胸,操作时要抓紧针管与针筒结合部位,进针宁浅勿深、宁斜勿直。

综上,自血疗法治疗COPD较单用常规西医治疗疗效更好,主要体现在缓解临床症状、延缓肺功能恶化、减少炎性反应、调节免疫功能、改善机体健康状态、提高患者生活质量等方面。总之,自血疗法不良反应少,所需血量少,且操作简便,值得临床推广使用。

4 讨论与展望

COPD属于中医“肺胀”“喘证”等范畴,本虚标实是其基本病机,疾病迁延不愈,久病必虚,肺气虚弱,子病及母,久病及肾,肾不纳气,最终导致肺、脾、肾三脏俱损。扶正补虚是COPD的治本方法,可调整脏腑功能,提高免疫力。

自血疗法是中医特色外治法之一。20世纪60年代,广州中医药大学靳瑞教授最早采用患者的自身血液进行穴位注射以治疗相关疾病,当时命名为“经络注血疗法”。靳瑞教授尝试以自身血液行穴位注射治疗疟疾后体质虚弱、营养不良、贫血患者,发现其症状得到改善。随后,靳瑞教授将此疗法用于多种常见疾病,如心血管系统、呼吸系统、消化系统、过敏性疾病等的治疗。

自血疗法以中医学中经络穴位对内脏的特异性关系理论为指导,以血液中的各种成分作为刺激因子,注射于特定穴位而取得良效。五脏六腑之气输注于腰背部的部位称为背俞穴,脏腑发病时常在背俞穴出现异常反应,刺激这些穴位可起治疗作用。如喘促明显可选用定喘、肺俞,肺脾气虚可选用肺俞、脾俞,肺肾气虚则选用肾俞、肺俞。除背俞穴外,足三里也是治疗COPD的常用穴位,也是常用的保健穴位,刺激足三里可起到补益肺脾肾、平喘的功效。自血疗法具有针刺和血液作用的多重疗效,可对机体生理反应、病理反应、免疫机制等进行综合调节。从上文可知,自血疗法可改善COPD患者血氧饱和度和肺功能,在6MWT、圣-乔治医院呼吸问题调查问卷、CAT、BODE、m MRC、中医证候积分等机体功能性评价方面优势明显。

自血疗法可利用自身血液在穴位中产生特异性刺激,血液中的血细胞、酶类、激素、补体等能激发和调节机体免疫功能,产生较为长久的刺激,促进机体释放更多的免疫球蛋白,从而抑制变态反应,降低毛细血管通透性。从上文可知,自血疗法可提高α1抗胰蛋白酶、IgG、Ig A、Ig M、IL-10 水平,降低 TNF-α、IL-6、IL-8、IL-17、IgE水平,提高CD3+、CD4+含量,降低CD8+含量。α1-AT可抑制肺组织炎症,改善COPD导致的肺损伤[22]。IgG、Ig A、Ig M 是重要的免疫球蛋白,可反映机体免疫功能,作用于体液免疫[23],COPD患者这几个指标均常处于低水平。IgE常用于检测变态反应,机体受到抗原刺激后会产生大量IgE,导致气道过敏反应,所以其含量可提示急性加重及评估激素治疗效果。IL-10是免疫调节细胞因子,可抑制TNF-α等炎症因子的释放,TNF-α、IL-6、IL-8、IL-17均可促进炎症介质的生成,从而加重机体炎性反应,引起气道重塑[24-25]。自血疗法可促进机体产生活化T淋巴细胞,可纠正Th1/Th2免疫偏移,减轻炎性反应,从而提高CD3+/CD4+比值,降低CD8+含量[26]。以上研究也说明,自血疗法在抑制炎症、调节免疫方面有肯定作用。

自血疗法操作方便,有效率高,临床疗效显著,且安全可靠,不良反应少,临床应用价值高,可被广泛应用于临床。本文纳入的临床随机对照试验的文献量较少,数据不足,部分研究纳入的样本量小、未能做到双盲或随访的时间过短,这些均影响本文结果的可靠性。目前对于自血疗法治疗COPD的文献报道相对较少,所以可以开展更多、更大样本的临床对照试验,增加随访疗程时间和评价指标等,以进一步明确自血疗法治疗COPD的机制及疗效评价。