汪忠霞,胡开理

(安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230061)

胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)指胰岛素不能作用于胰岛素敏感的靶组织,胰岛素通路信号被抑制,不能在糖代谢过程中发挥胰岛素作用的总称[1]。IR的结果是正常水平的胰岛素不能触发葡萄糖的摄取和利用,导致胰岛素分泌过多而引起高胰岛素血症和高糖血症。IR是2型糖尿病(T2DM)、多囊卵巢综合征(PCOS)、肥胖(obesity)、代谢综合征(MS)等多种疾病的常见原因之一。由于其发病机制存在着复杂的遗传因素和环境因素(年龄、肥胖、不同种族等),因此,如何有效改善IR仍然是目前临床面临的挑战[2]。目前西医的治疗方式包括生活方式的改变、饮食、运动及二甲双胍和噻唑烷二酮等药物治疗。但是药物的长期使用会发生较多的不良反应[3],如胃肠道症状(腹泻、腹胀等)、低血糖、骨折,同时存在医疗成本高等缺点。针刺作为我国的传统医疗方式,广泛用于治疗IR相关疾病,如糖尿病、肥胖、PCOS等,且已获得国际认可[2]。大量的研究报道显示,针刺可降低胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h PG),但是这些报道的样本有限,并且排除了与IR相关的其他疾病。也有文献表明,若随机对照试验(RCT)不考虑安慰剂效应,并不能说明单独针刺的治疗效果[4]。因此本研究对单独针刺治疗和针刺与其他疗法联合治疗对IR的影响进行亚组分析,同时也提供针刺治疗IR的额外证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机检索维普中文期刊数据库(VIP)、中国知网(CNKI)、万方知识服务平台、Pub Med、Cochrane Library公开发表的以针刺为主治疗IR相关疾病的所有文献。

1.2 检索策略 采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词:以“胰岛素抵抗”“针灸”“随机对照”为主题词,以“针灸”“针刺”“电针”“穴位埋线”为自由词;英文检索词及检索策略:(insulin resistance or resistance,insulin or insulin sensitivity or sensitivity,insulin)AND(acupuncture or acupoint catgut embedding or electroacupuncture)AND(RCT or randomized controlled trial);检索时间为建库至今。

1.3 纳入标准 所有公开发表的有关针刺治疗IR的RCT研究;所有研究对象均明确诊断为IR相关疾病,包括 T2DM、肥胖、PCOS、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、代谢综合征等导致的IR;对照组采用西医常规治疗,包括生活方式改变、饮食、运动及药物等非针刺疗法,治疗组采用针刺疗法或在对照组干预措施基础上加用针刺疗法;研究的疗效评价指标包含胰岛功能评定指标,以HOMA-IR为主要指标,以FBG、2 h PG为次要指标。

1.4 排除标准 重复发表文献等,重复发表文献仅纳入最近发表文献;治疗组还采用了其他中医疗法,如水针、艾灸等;无法提供有效数据,或数据不全。

1.5 筛选流程 将通过上述方式检索到的所有文献导入Note Express文献管理软件中,去除重复文献,由两名研究者独立进行筛选,在明确文献纳入标准和排除标准后,先阅读文献的标题和摘要,进一步分析可能符合条件的研究文献全文,以确定最终是否纳入,遇到分歧时,与第3名研究者讨论并解决。建立数据提取表,具体内容如下。①纳入研究文献基本特征:标题、作者、发表年份。②研究对象基本特征:诊断、性别、年龄及样本量。③干预方法:干预措施、对照措施、疗程。④结局指标:主要结局指标和次要结局指标。⑤偏倚风险的评价:随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、是否选择报告及其他偏倚来源。

1.6 纳入研究的质量评价 纳入研究文献的偏倚风险由两名评价人员独立使用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件进行评估。评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、盲研究者和患者、盲结局测量者、结果数据的完整性、是否选择性报告及其他偏倚来源7个条目。对纳入文献在每个条目中的表现逐项给予低风险(low risk)、未知风险(unclear risk)、高风险(high risk)的判断。如果文献超过3个条目被评为低风险,则该文献的总体质量为低风险;如果超过3个条目被评为高风险或未知风险,则文献的总体质量为高风险;当有不同意见时,咨询第3名研究者。

1.7 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.3软件进行Meta分析。所有效应量均给出其95%的可信区间(CI)。根据资料类型的不同选取相应的效应指标,如资料类型为计量资料,则采用均数差(MD);如资料类型为计数资料,则采用相对危险度(RR)。根据异质性检验结果选择随机效应模型或固定效应模型,当各研究同质性较好时(I2≤50%或P＞0.1),则采用固定效应模型;当各研究异质性较大时(I2＞50%或P≤0.1),则采用随机效应模型进行Meta分析;同时进行亚组分析,探讨不同针刺方式、不同针刺形式对IR相关疾病的影响及针刺对不同IR疾病的影响,并绘制森林图。

2 结果

2.1 检索结果 通过对各数据库的检索,最初得到文献1 113篇,包括1 021篇中文文献和92篇英文文献。剔除重复文献422篇;通过阅读标题和摘要后,排除文献451篇;剩余240篇文献,下载全文进行进一步评估,阅读全文后排除文献215篇,最终纳入25篇文献。

2.2 纳入研究的基本特征 本研究纳入的25项研究[5-29],均是在中国进行的。共纳入患者2 408例,其中对照组1 201例,治疗组1 207例。纳入研究的基本特征见表1。

表1 针刺治疗胰岛素抵抗相关疾病纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价 25项研究[5-29]均提及了随机,有20项研究[5,7-8,10-16,18-22,25-27,29]描述了具体的随机方法,6项研究[6,9,17,23-24,28]仅提及随机;1项研究[15]提及了分配隐藏并描述了具体方法;1项研究[28]提及了盲法,但未说明具体方法;10项研究[5,9,11-12,15,22-23,26,28-29]报道了数据脱落丢失,8项研究[5,9,11,15,22-23,28-29]对脱落原因进行了说明。25项研究的结局指标均完整。由于缺乏可用证据,其他偏倚来源均不明确。见表2。最终,1项研究[15]被评估为“低风险”,其他研究被评估为“高风险”。

表2 针刺治疗胰岛素抵抗相关疾病纳入研究的风险偏倚评估

2.4 Meta分析结果

(1)针刺对HOMA-IR的影响 25项研究[5-29]均报告了治疗前后HOMA-IR的变化,异质性检验I2＝95%,P＜0.000 01,因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示,治疗组在降低HOMA-IR方面较对照组有明显优势[MD＝-1.16,95%CI＝(-1.45,-0.87),P＜0.000 01)],见图1。由于RCT之间存在高度异质性,因此在不同针刺形式、联合药物和不同疾病之间做了亚组分析,综合数据显示,普通针刺、电针、穴位埋线在降低HOMA-IR方面均具有明显优势[普通针刺,MD＝-1.65,95%CI＝(-2.13,-1.18),P＜0.000 01。电针,MD＝-0.88,95%CI＝(-1.31,-0.46),P＜0.000 1。穴位埋线,MD＝-0.60,95%CI＝(-0.79,-0.40),P＜0.000 01]。见图2。不同IR疾病的亚组分析显示,针刺对T2DM、PCOS及其他IR相关疾病的IR均有显著降低作用,与对照组比较具有统计学意义[T2DM,MD＝-1.33,95%CI＝(-2.06,-0.61),P＝0.000 3。PCOS,MD＝-0.68,95%CI＝(-0.94,-0.42),P＜0.000 01。其他IR相关疾病,MD＝-1.72,95%CI＝(-2.40,-1.03),P＜0.000 01]。见图3。

图1 针刺与非针刺治疗胰岛素抵抗相关疾病胰岛素抵抗指数的森林图

图2 不同针刺形式治疗胰岛素抵抗相关疾病胰岛素抵抗指数的森林图

图3 针刺治疗不同胰岛素抵抗相关疾病胰岛素抵抗指数的森林图

(2)针刺对FBG的影响 17项研究[5-7,9,11-14,16-17,20-25,28]报道了1 796例患者的FBG治疗情况,根据随机效应模型(I2＝89%,P＜0.000 01),针刺在降低FBG方面较对照组有明显优势[MD＝-0.37,95%CI＝(-0.58,-0.16),P＝0.000 5]。见图4。不同针刺形式的亚组分析显示,普通针刺、电针在降低患者FBG方面较对照组有明显优势[普通针刺,MD＝-0.29,95%CI＝(-0.54,-0.03),P＝0.03。电针,MD＝-0.84,95%CI＝(-1.47,-0.20),P＝0.009],但穴位埋线在降低患者FBG方面与对照组比较无统计学意义[MD＝-0.19,95%CI＝(-0.48,-0.09),P＝0.18]。见图5。

图4 针刺与非针刺治疗胰岛素抵抗相关疾病空腹血糖的森林图

图5 不同针刺形式治疗胰岛素抵抗相关疾病空腹血糖的森林图

不同IR疾病的亚组分析显示,针刺在降低T2DM患者的FBG方面与对照组比较具有统计学意义[MD＝-0.92,95%CI＝(-1.75,-0.09),P＝0.03],针刺在降低PCOS和其他IR相关疾病的FBG时与对照组比较无统计学意义[PCOS,MD＝-0.15,95%CI＝(-0.33,0.02),P＝0.09。其他IR相关疾病,MD＝-0.33,95%CI＝(-0.85,0.18),P＝0.18]。见图6。

图6 针刺治疗不同胰岛素抵抗相关疾病空腹血糖的森林图

(3)针刺对2 h PG的影响 4项研究[5,7,23-24]报道了460例患者的2 h PG水平较治疗前降低,根据随机效应模型(I2＝93%,P＜0.000 01),针刺在降低2 h PG方面较对照组有明显优势[MD＝-0.95,95%CI＝(-1.66,-0.25),P＝0.008],见图7。不同针刺形式的亚组分析显示,普通针刺、电针在降低2 h PG方面与对照组比较具有统计学意义[普通针刺,MD＝-2.30,95%CI＝(-2.97,-1.63),P＜0.000 01。电针,MD＝-1.06,95%CI＝(-1.40,-0.72),P＜0.000 01],但穴位埋线在降低2 h PG方面与对照组比较无统计学意义[MD＝-0.31,95%CI＝(-0.66,0.04),P＝0.08]。见图8。

图7 针刺与非针刺治疗胰岛素抵抗相关疾病餐后2 h血糖的森林图

图8 不同针刺形式治疗胰岛素抵抗相关疾病餐后2 h血糖的森林图

不同IR疾病的亚组分析显示,针刺在降低T2DM、其他IR相关疾病2 h PG方面与对照组比较具有统计学意义[T2DM,MD＝-2.30,95%CI＝(-2.97,-1.63),P＜0.000 01。其他IR相关疾病,MD＝-1.06,95%CI＝(-1.40,-0.72),P＜0.000 01],但针刺在降低PCOS的2 h PG方面与对照组比较无统计学意义[MD＝-0.31,95%CI＝(-0.66,0.04),P＝0.08]。见图9。

图9 针刺治疗不同胰岛素抵抗相关疾病餐后2 h血糖的森林图

3 讨论

IR参与多种疾病的发生发展,被认为是T2DM、PCOS、NAFLD、MS、obesity等多种疾病发病的原因之一。针刺作为中国传统医学的治疗方式,被广泛运用于T2DM、PCOS、obesity等的临床治疗。针刺可降低IR相关疾病患者的HOMA-IR,但是大多数研究都是单中心试验并且样本量有限。虽然有很多关于针刺改善IR的随机试验,但由于研究性质和特点差异较大,很难得出明确的结论,因此本研究采用Meta分析方法检索、筛选和定量分析所有公开发表的有关针刺治疗IR相关疾病的RCT,旨在系统评价针刺降低HOMA-IR、FBG和2 h PG的作用,为针刺治疗IR相关疾病的疗效提供科学可靠的证据。

本研究共纳入25个符合纳入标准的RCT,结果显示,在降低HOMA-IR方面,针刺治疗具有明显优势,治疗组的HOMA-IR水平均较对照组低,且不同的针刺操作方法在治疗IR相关疾病研究中具有相同结论。其中,针刺结合生活方式的RCT样本量较小,文献质量较低,其结果仍有待证实。

本研究结果显示,针刺可降低治疗组FBG和2 h PG水平,普通针刺和电针较穴位埋线更有效(PFBG＝0.18,P2hPG＝0.08)。针刺在降低T2DM的FBG方面较PCOS和其他IR相关疾病更有效(PPCOS＝0.09,P其他IR相关疾病＝0.20),在降低T2DM 和其他IR相关疾病病的2 h PG方面较PCOS更有效(P＝0.08)。考虑纳入的RCT样本量小且文献质量较低,其结果仍有待进一步研究与讨论。

本研究包括了最新的证据,并提供了基于干预措施和疾病分类的亚组分析。尽管如此,一些限制是不可避免的。首先,纳入研究的方法学质量普遍较低,大多数纳入的文献质量较低。关于随机序列的产生、分配隐藏、盲法和是否选择性报道的细节很少被描述。第二,本研究设计了多种IR相关疾病,其中某些指标的检测方法不一致,可能导致异质性和发表偏倚。第三,由于针刺治疗缺乏公认的标准,不同的医生治疗不同的患者,在穴位选取和操作手法上存在差异,这可能导致了高度的异质性。第四,IR相关疾病为慢性发展性疾病,但这些研究缺乏随访数据,因此很难确定针刺干预IR的长期疗效和安全性。第五,本研究的样本量较小。因此,还需要进行更大样本量的进一步研究以验证本研究结果。

综上所述,IR相关疾病已在全球流行,但具体有效的治疗方法仍不明确。本研究结果显示,针刺可以在一定程度上降低HOMA-IR、FBG和2 h PG水平,改善IR,具有一定的治疗价值。由于异质性、方法学的局限性及纳入试验的样本量有限,这些结论仍有待在今后的研究中进一步证实。