许睿婕

(1.福建中医药大学附属康复医院,福建 福州 350003;2.福建省康复技术重点实验室,福建 福州 350003)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是以持续的不完全可逆的气流受限为主要特点的一类常见慢性病。随着老龄化社会的到来,COPD发病率逐年升高[1]。本病病程长,难治愈,呈缓慢进展性,已成为威胁人类健康的高危疾病之一,是全球第3位死亡原因。COPD稳定期控制重点在于缓解喘息,促进痰液排出,增强呼吸肌力,改善生活质量,防止急性加重。主动呼吸循环技术(ACBT)对COPD稳定期的控制有一定帮助。多项研究结果显示,对COPD稳定期患者实施ACBT,可有效改善患者肺功能,增强运动耐力,提升生活质量[2-3]。目前肺康复均采用多维联合、综合康复[4]的方案,其中融合中医特色疗法多取得更好疗效[5]。

中医认为,COPD属于“肺胀”“喘证”等范畴,稳定期病机以本虚标实为主[6],病位多在肺、脾、肾,证型以虚为主,同时又夹杂痰浊、瘀血等病理产物。俞募穴穴位贴敷疗法是在背俞穴和腹募穴进行中药粉末外敷治疗疾病的一种外治方法。该疗法以俞募穴贯通脏腑之气为理论基础,借助药物对穴位的刺激作用,综合调节肺功能。该法可避免脏器对药物的代谢作用,通过背俞穴、腹募穴的特殊作用,提高药物利用率,获得比口服药物更好的疗效。本研究采用俞募穴穴位贴敷疗法配合ACBT对COPD稳定期患者进行肺康复训练,以求更大限度地改善患者肺功能及临床症状。现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2020年8月至2022年6月福建中医药大学附属康复医院门诊及住院患者中辨证属肺肾气虚的COPD稳定期患者48例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组24例。对照组男14例,女10例;年龄53～70岁,平均(63.04±5.17)岁;病程1～5年,平均(3.14±1.10)年。观察组男12例,女12例;年龄52～70岁,平均(62.75±5.25)岁;病程1～5年,平均(3.04±1.26)年。两组患者性别、年龄、病程、病情程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准通过(伦理审批号:2020KS-010-01)。

1.2 诊断标准 ①西医诊断参照《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》:有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状;肺功能检查符合使用支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)＜70%。COPD稳定期指患者经过临床治疗,咳嗽、咳痰、气短等症状稳定,且病情稳定达两周以上[7]。②中医诊断参照《中医内科学》中肺胀的诊断标准:由于多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈,肺、脾、肾三脏虚损,从而导致痰瘀阻结,气道不畅,肺气壅滞,胸膺胀满,不能敛降,临床以咳嗽、喘促、咯痰,胸膺部胀满、憋闷如塞为主要表现[8]。中医辨证标准参照肺胀肺肾气虚证的诊断标准:呼吸浅短难续,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如沫,咯吐不利,胸满闷窒,舌淡或暗紫,苔白润,脉细虚数无力,或有结代[8]。

1.3 纳入标准 年龄40～70岁;符合上述诊断标准及中医辨证标准;同意采用本研究方案进行治疗;能配合治疗,依从性良好;签署知情同意书。

1.4 排除标准 对穴位贴敷粉末过敏或不能耐受穴位贴敷者;总体康复治疗时间＜1个月者;长期服用精神类药品,或存在感觉、知觉、注意、思维等障碍可影响病情准确评估者;由结核、细菌、真菌、病毒、支原体、肿瘤、尘肺等因素引起的慢性咳嗽、喘息者;贴敷部位皮肤有创伤、溃疡、感染者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予西医常规治疗。给药方案参照《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[7]制订。沙美特罗替卡松粉吸入剂(Glaxo Wellcome Production,注册证号H20150325,每泡含50μg沙美特罗和500μg丙酸氟替卡松)每次1吸,每日两次;每日给予家庭低流量氧疗(2 L/min),每次10 min,每日两次。康复方案即采用单纯ACBT,患者取端坐位,具体动作包括呼吸控制、胸廓扩张和用力呼气3个部分。呼吸控制以腹式缩唇呼吸为主,即以鼻深吸气至腹部隆起后再缩拢口唇缓慢呼气至腹部凹陷,吸、呼时间比为1∶2～1∶3;胸廓扩张即深呼吸至胸廓向外膨胀;用力呼气是由1～2次呵气动作组成,正常吸气后收缩腹部和前胸部的肌肉用较快的流速进行呼气(以手放在胸部和上腹部能感觉到震动为准),其间伴发“哈”的声音。每次5个循环,每日3次。治疗3个月。

2.2 观察组 在对照组治疗的基础上加用俞募穴穴位贴敷。穴位贴敷的操作方法如下:取黄芪12 g,生晒参、芥子、紫苏子、五味子、山萸肉各9 g,研粉过筛,姜汁调糊,统一制成半径15 mm、厚5 mm的圆形药饼。药物粉末由本院中药房提供,药饼现场制作。随后将药饼敷于肺俞、中府,并采用40 mm×40 mm的医用脱敏胶布固定。每日贴敷1次,贴敷12 h后取下。治疗3个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 分别于治疗前、治疗28 d后、治疗3个月后进行评定。①中医证候积分:按照《中医内科学》中肺胀肺肾气虚证的相关评分标准进行评定,主要包括呼吸浅短、咳嗽痰多、痰白如沫、胸膺窒闷、形寒肢冷5个主要症状,每个主症计0～10分,得分越低提示症状改善情况越明显[8]。②慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评分:患者独立填写CAT评估问卷,共包括8个项目,每个项目0～5分,总分值范围为0～40分。0～10分为病情轻微,11～20分为病情中等,21～30分为病情严重,31～40分为病情非常严重。③肺功能相关指标:包括第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP),采用便携式肺功能仪[赛克(厦门)医疗器械有限公司]测定。

3.2 统计学方法 采用IBM SPSS 25.0中文版进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)中医证候积分、CAT评分比较 治疗前,两组患者中医证候积分、CAT评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗28 d后,两组患者中医证候积分、CAT评分均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)。治疗3个月后,两组患者中医证候积分、CAT评分均较治疗前和治疗28 d后降低(P＜0.05),且观察组低于同期对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组肺肾气虚型慢性阻塞性肺疾病稳定期患者治疗各时间点中医证候积分、慢性阻塞性肺疾病评估测试评分比较(分,±s)

表1 两组肺肾气虚型慢性阻塞性肺疾病稳定期患者治疗各时间点中医证候积分、慢性阻塞性肺疾病评估测试评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与本组治疗28 d后比较,*P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

慢性阻塞性肺疾病评估测试评分观察组 24 治疗前 33.63±3.79 15.21±3.73治疗28 d后 30.42±3.92△▲ 12.50±3.91△▲治疗3个月后 25.83±3.00△*▲ 8.54±3.67△*▲对照组 24 治疗前 34.42±3.75 15.96±2.80治疗28 d后 33.21±3.37△ 13.96±2.77△治疗3个月后 29.83±3.23△* 12.79±2.67△*组别 例数 时间 中医证候积分

(2)肺功能指标比较 治疗前,两组患者FEV1%pred、FEV1/FVC、MIP、MEP比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗28 d后,两组患者FEV1%pred、FEV1/FVC、MIP、MEP均较治疗前上升(P＜0.05),且观察组高于对照组(P＜0.05)。治疗3个月后,两组患者FEV1%pred、FEV1/FVC、MIP、MEP均较治疗前和治疗28 d后上升(P＜0.05),且观察组高于同期对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组肺肾气虚型慢性阻塞性肺疾病稳定期患者治疗各时间点肺功能指标比较(±s)

表2 两组肺肾气虚型慢性阻塞性肺疾病稳定期患者治疗各时间点肺功能指标比较(±s)

注:1.FEV1%pred,第1秒用力呼气容积占预计值百分比;FEV1/FVC,第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比;MIP,最大吸气压;MEP,最大呼气压;1 cm H 2 O≈0.098 k Pa。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与本组治疗28 d后比较,*P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 FVE1%pred(%)FVE1/FVC(%)观察组 24 治疗前 59.40±4.60 61.89±4.48治疗28 d后 63.25±4.31△▲ 65.75±4.42△▲治疗3个月后 68.18±4.96△*▲ 69.83±4.11△*▲对照组 24 治疗前 59.67±3.36 62.10±3.53治疗28 d后 62.74±3.15△ 64.10±3.53△治疗3个月后 67.50±3.37△* 68.09±3.18△*组别 例数 时间 MEP(cm H 2 O) MIP(cm H 2 O)观察组 24 治疗前 62.35±5.50 52.25±4.43治疗28 d后 69.37±5.39△▲ 58.75±4.00△▲治疗3个月后 78.21±5.38△*▲ 68.88±4.69△*▲对照组 24 治疗前 60.00±4.81 51.46±4.06治疗28 d后 63.84±4.73△ 55.15±3.85△治疗3个月后 70.67±4.28△* 61.94±3.94△*

4 讨论

COPD是常见的呼吸系统慢性疾病之一,以不完全可逆的气流受限为主要特点,容易反复发作,且迁延难愈,对患者的呼吸、运动、心理、工作等造成影响,使患者生活质量下降,背负了沉重的经济负担。因此对CPOD稳定期患者进行肺康复治疗,避免急性加重、改善生活质量是目前热门的研究方向之一。ACBT是一种起源于新西兰的胸部物理治疗方法,目前临床上主要用于松动和清除过多的气道分泌物,在各种疾病导致的肺功能障碍的康复训练中发挥出独特优势。研究表明,相较于常规翻身拍背,ACBT有即时排痰效果,还能改善动脉血氧含量,预防气道塌陷[9]。虽然ACBT的局部作用效果明显,但对患者的体质及身心调整作用稍弱。

慢性阻塞性肺疾病属于中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”“痰饮”等范畴。“肺主气,司呼吸”“肾主纳气”“肺为气之主,肾为气之根”,提示本病发病主要与肺、肾相关。咳、痰、喘反复发作,迁延难愈,以致久病肺弱,肺气不足,母病及子,肾气亦虚,终使肺肾两虚,根本不固,气失摄纳,其间又夹杂痰浊、外邪等,最终肺失宣降,肾气失固,诱发本病。王鹏等[10]研究发现,COPD稳定期多表现为肺、脾、肾亏虚,证型以虚证为主,多见肺气虚、肾气虚、肾阳虚、肺肾气虚等。因此本研究所选研究对象以肺肾气虚证为主。

内病外治是中医康复的一大特色,其中穴位敷贴疗法被广泛应用。该法根据经络有“内属脏腑,外络肢节,沟通内外,贯穿上下”的特点,采用透皮性较强的药物研粉局部贴敷以达到治疗疾病的目的,具有安全、方便、无耐药性等特点,广泛应用于临床。许志茂等[11]研究发现,穴位贴敷治疗COPD稳定期患者临床疗效显著,能降低炎症因子水平,减少疾病发作次数,改善肺功能,提高患者的生活质量。选用的贴敷药物中,黄芪善补肺固表,生晒参补益肺脾,芥子温肺化痰,紫苏子降气化痰,五味子敛肺止咳,吴茱萸温肾纳气,诸药合用,共奏温补肺肾、益气化痰之效。在贴敷穴位的选择上,本研究选取了肺的俞募穴,即肺俞及中府。背俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴,腹募穴是脏腑之气汇聚于胸腹部的腧穴,两者在分布上与相应脏腑所在位置接近,能贯通脏腑之气,加强脏腑间的联系。肺俞位于背部T3棘突下,后正中线旁开1.5寸,常用于咳嗽、气喘等证的治疗。研究显示,该穴位所在位置血运丰富,处于T3脊神经附近,针刺肺俞可以降低肺组织中副交感神经受体M1含量,减少支气管平滑肌收缩,从而减少气道痉挛[12]。中府位于胸部外上方,距胸骨正中线6寸,平第1肋间隙,主治上气、咳嗽等证。陈诗博[13]在中府施艾灸干预肺癌小鼠时发现,该疗法可调控小鼠肺组织中细胞凋亡蛋白。柏琳等[14]在对募穴的临床诊断运用进行文献计量学分析时发现,募穴有反映相关脏腑疾病的特性,其物理特性的改变对疾病具有一定的诊断价值。周勤学等[15]研究显示,俞募配穴拍打疗法能有效缓解COPD稳定期患者症状、体征,促进肺康复。由此可见,选取中府、肺俞治疗COPD稳定期患者具有合理性。

本研究结果显示,治疗后两组患者肺功能指标均较治疗前上升,中医证候积分、CAT评分均较治疗前下降,说明两组患者的治疗方案均可有效改善COPD患者的肺功能,改善其症状。治疗3个月后,两组患者肺功能指标、中医证候积分、CAT评分较同组治疗28 d后进一步改善,说明治疗时间越长,临床效果越好,且观察组治疗效果优于同期对照组,说明相较于单一运用ACBT,联合俞募穴穴位贴敷能进一步改善中医证候积分、CAT评分及肺功能指标,具有一定的临床推广性。穴位及中药的作用机制较为复杂,且本研究样本数有限,结果可能存在误差,故本方案治疗COPD的有效性及安全性仍需更多循证医学证据,笔者也将继续针对本疗法进行深入研究,以使其更具临床价值。