刘 励,陈本安,林志荣,林 胤

(华厦眼科医院集团莆田眼科医院,福建 莆田 351100)

白内障是晶状体混浊导致的视觉障碍性疾病,在临床具有较高的发病率[1]。白内障超声乳化术具有组织损伤小、术后恢复快等优点,为治疗白内障的主流手术之一[2-3]。睑板腺功能障碍(meibamian gland dysfunction,MGD)为睑板腺的功能性疾病,是睑板腺发生脂质阻滞,从而造成眼睛干涩、不适等病理学特征的疾病,目前越来越被视为是一种慢性、弥漫性病变。老年人是MGD的高发群体,临床发病率呈逐年升高趋势[4]。随着手术技术的持续提升与完善,白内障的治疗从复明手术转变为屈光手术,临床亦开始关注老年白内障患者术后视觉质量的提升,而能确保术后视觉质量的诊治手段逐渐成为临床关注重心。然而现阶段临床关于睑板腺的处理措施尚未形成具体标准,且治疗方式与疗效有限,还需进一步探究。基于此,本研究探讨老年白内障合并MGD患者白内障超声乳化术后眼表状况的变化,旨在为诊治此类患者提供可靠的参考,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年4月至2022年4月于华厦眼科医院集团莆田眼科医院行白内障超声乳化术治疗的84例老年白内障患者为研究对象,按术前有无MGD将其分为两组,无MGD为对照组,共38例,有MGD为观察组,共46例。对照组男21例,女17例;年龄62～78岁,平均(70.69±3.34)岁;体质量指数(BMI)18.6～27.1 kg/m2,平均(23.65±1.68)kg/m2。观察组男26例,女20例;年龄63～80岁,平均(70.78±3.40)岁;BMI 18.7～27.0 kg/m2,平均(23.60±1.71)kg/m2。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦理批号:K202001)。

1.2 诊断标准 MGD符合《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017年)》有关诊断:睑板腺缺失,睑酯分泌的质或量异常,睑缘和/或睑板腺开口改变,脂质层厚度转变[5]。

1.3 纳入标准 视力(标准对数视力表)低于0.5;患者对本研究知悉,且自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并其余眼部疾病者;手术前有眼部局部用药者;存在急性眼部炎症者;近期有眼部手术史者;合并精神疾病者;合并血液系统疾病者;合并全身性感染或传染性疾病者;有严重的脑器质性疾病或脏器损伤者。

2 治疗方法

所有患者术前均进行详细的眼部专科检查与眼部光学参数检测,以确诊白内障与MGD,并排除眼底病变。术前完善体格、生命体征、血常规等检查,了解患者基本情况,如有异常,则及时予以处理,必要时进行有关科室会诊,并于术前1～3 d冲洗患者的结囊膜与泪道。所有患者均在本院行白内障超声乳化术治疗,手术切口全部为透明角膜切口,所有患者手术均由同一医师实施。手术期间若有并发症产生,手术完毕后给予局部抗生素、糖皮质激素滴眼治疗7 d,术后1个月比较两组患者泪眼状况。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①标准干眼症状评估(SPEED)问卷评分:术前、术后1个月进行SPEED评定,该问卷共28分,分数越高则病情越重。②泪膜脂质层厚度(LLT):术前、术后1个月采用眼表面干涉仪检测,以光干涉色彩单位(ICU)表达。测定时首先调节所有研究对象的头、眼与坐位,嘱其注视光源,整个检查大约需20 s,其间会有闪烁光源,嘱患者略微坚持,可正常眨眼;调控焦点以下睑睫毛倒影清晰为准;ICU Value为油脂分布量,ICU＝1 nm。LLT＞100 nm表示正常,60 nm＜LLT≤100 nm表示MGD发生率为50%,LLT≤60nm表示MGD发生率为90%。③泪膜破裂时间(BUT):术前、术后1个月测定。于眼内滴入荧光素钠溶液抵达下方结膜穹隆区域,嘱患者在瞬目多次后直视前方;医师在裂隙灯的钴蓝光下以宽裂隙光带观察,从最后1次瞬目后睁眼到角膜出现第1个黑斑即干燥斑的时间即为BUT。BUT正常值为10～45 s,＜10 s为泪膜不稳定。④泪液分泌试验(SIT)结果:术前、术后1个月以泪液分泌测试滤纸于折线标记区域反折,并放在眼睑中外1/3交界区域的结膜囊内,5 min后拿出滤纸条,测量滤纸泪液浸湿长度,以此反映泪腺功能。SIT结果正常值＞10 mm/5 min,5～10 mm/5 min为泪液低分泌,＜5 mm/5 min为干眼。⑤睑板腺分泌能力评分:术前、术后1个月以睑板腺评估器观察下睑鼻侧、中间、颞侧3个部位共15个睑板腺的开口。3分为液态清亮油脂,2分为混浊油脂,1分为牙膏状油脂,0分为无油脂。分泌任何油脂的开口数在6个及以下或睑板腺分泌油脂评分在18分及以下,则提示为睑板腺功能异常。

3.2 统计学方法 选用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料以百分率(%)表述,采用χ2检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)描述,采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果 术后1个月,两组患者SPEED评分均高于术前,LLT、BUT、SIT结果与睑板腺分泌能力评分均低于术前,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组老年白内障患者术前、术后1个月眼表状况比较(±s)

表1 两组老年白内障患者术前、术后1个月眼表状况比较(±s)

注:1.SPEED,标准干眼症状评估;LLT,泪膜脂质层厚度;BUT,泪膜破裂时间;SIT,泪液分泌试验。2.与本组术前相比,△P＜0.05。

组别 例数 时间 SPEED评分(分) LLT(nm) BUT(s)观察组 46 术前 16.75±1.36 58.33±5.21 18.95±2.06术后1个月 21.48±2.49△ 26.35±4.67△ 8.26±1.43△对照组 38 术前 1.25±0.49 89.75±7.59 40.25±3.77术后1个月 3.46±0.84△ 65.89±5.20△ 32.46±2.69△组别 例数 时间 SIT结果(mm/5 min) 睑板腺分泌能力评分(分)观察组 46 术前 6.38±1.57 10.25±3.61术后1个月 3.59±0.84△ 6.35±1.09△对照组 38 术前 15.35±3.68 20.31±3.89术后1个月 11.79±2.31△ 17.31±2.57△

4 讨论

白内障是晶状体混浊导致的视觉障碍性疾病,晶状体处于眼内的液体环境中,任何能影响眼内环境的因素均会引起晶状体代谢紊乱,导致晶状体蛋白质变性而发生混浊,最终诱发白内障。白内障为全球第1位致盲性眼病,亦是老年患者常见的眼科疾病,是导致老年人失明的重要原因[6-7]。随着我国人口老龄化社会的发展,白内障的发病率逐渐升高,对广大居民健康造成众多威胁[8-9]。白内障发病较为迟缓,主要症状为无痛性、渐进性视力下降[10]。睑板腺为人体皮脂腺的一种特殊类型,存在于眼睑的睑板中,位于上下睑内,上下睑板中存在垂直于睑缘走行的腺体,腺体内含导管于睑板内平行排列,并开口于睑缘。睑板腺的功能主要为形成、排放睑酯,从而延缓泪膜水分蒸发等[11]。睑板腺功能若遭到损害,会造成脂质缺乏,使泪膜构造出现变化,影响泪膜的稳定性,导致泪液蒸发加快,视觉减退,从而诱发干眼症,导致眼部出现干燥感、异物感等一系列症状,严重者还会使角膜和结膜受损,最终给患者的生活质量带来众多不良影响[12]。

近年随着老年白内障合并MGD发病率的升高,超声乳化术成为治疗本病的重要方式,可取得较为良好的治疗效果。然而随着此类术式的大范围运用,其所具有的不足亦愈发显著,患者手术后常会发生干眼症状加剧等现象。超声乳化术诱发或加重MGD的机制尚未明确,但这一过程通常涉及诸多因素,如手术本身造成的眼部炎症因子释放,术中显微镜灯光引发的光毒性损伤,角膜切口使其敏感性降低而造成瞬目次数减少,角膜冲洗损伤角膜上皮,术中与术后运用的局部麻醉药及含有防腐剂的滴眼液亦会影响眼表状况。老年白内障患者年龄较大,睑板腺功能降低,睑板腺释放脂质的质与量显著下降,术后恢复较为缓慢,体内激素水平较低等,均会加重术后不适。如症状较为严重会耗费大量的医疗资源与成本,还会显著降低患者生活质量。因此,探寻解决此问题的手段,对于改善患者手术后的视觉质量至关重要。

MGD是一种以睑板腺终末导管注射和/或睑酯分泌的质或量异常为主要特征的慢性、弥漫性损害,这种损害通常会造成泪膜脂质含量下降,诱发泪液过快蒸发与泪膜稳定性降低,继而影响患者的视觉质量[13-14]。MGD的形成与年龄关系密切,随着年龄的持续增加,睑板腺管会出现程度不一的缺损,尤其以老年群体较为多见。白内障手术干扰视功能改善的较多因素中,MGD的占比相对较高。本研究结果显示,术后1个月,两组患者SPEED评分均高于术前,LLT、BUT、SIT结果与睑板腺分泌能力评分均低于术前,表明老年白内障合并MGD患者在行手术治疗后,眼表会出现较多的损伤。杨侃等[15]研究显示,手术前后B组(合并MGD)的各项眼表评估数据均明显异常,且与A组(无MGD)相比差异显著,与本研究结果较为相似。由此可见,手术会加重合并MGD的白内障患者的眼表状况,需重视围手术期眼表的评估。其原因为手术期间,开睑器、超声手柄等器械会挤压睑板腺,从而造成眼表受损。结膜囊部位与睑板腺距离较近,是分泌物、细菌等较易堆积的地方,亦为手术的必经之处。手术时运用的开睑器等器械会对患者的结膜囊形成一定的挤压,继而影响结膜囊的微环境和泪膜的稳定性,故术后眼表状况较差。同时,老年白内障合并MGD患者在进行手术治疗时,多伴有紧张等不良情绪,也会对睑板腺功能造成一定影响,促使泪膜稳定性再次下降,造成蒸发过强,这也是老年白内障合并MGD患者手术后眼表损伤的重要影响因素。白内障手术时需采用较多的灌注液进行冲洗,可造成结膜杯状细胞密度急剧下降,黏蛋白形成缺乏,继而造成泪膜的稳定性进一步降低。因此,可于术前对老年白内障合并MGD患者的眼部进行按摩和热敷,以清除患者腺管内淤滞的分泌物,疏通阻塞的睑板腺管,以避免分泌物滞留于腺管而使睑酯阻塞,最大限度地提升患者的眼表舒适度。但需注意的是,本研究仍然存在纳入样本量较少的局限性,可能会影响本研究结果的精准性。因此,此后还需不断完善研究设计,扩大样本量,开展更深层次的研究,以深入分析白内障超声乳化术对老年白内障合并MGD患者术后眼表状况的影响,以期为临床提供更为可靠的参考。

综上所述,白内障超声乳化术治疗会加重老年白内障合并MGD患者的眼表损伤,因此在术前需密切关注白内障患者的睑板腺状况,对于合并MGD的患者需进行个体化治疗,重度MGD患者则需行MGD治疗,择期再行白内障手术。术后若患者主观症状较为明显,则需及时予以对症处理,以此为患者提供舒适的视觉感受,尽可能地保障患者获得良好的预后。