杨丽君，龙波

1.福建省妇幼保健院（福建医科大学附属医院）麻醉科，福建福州 350004；2.福建中医药大学附属第二人民医院麻醉科，福建福州 350001

腹腔镜阑尾切除术患儿对疼痛耐受度较低，为缓解术后疼痛及减少镇痛药的使用，术中麻醉镇痛的选择显得尤为重要。腹横肌平面阻滞（transver⁃sus abdominis plane block, TAPB）应用于小儿腹腔手术镇痛的效果确切，可减少术后阿片类药物使用量。右美托咪定（dexmedetomidine, Dex）是强效α2-肾上腺素受体激动剂，作用于突触前α2受体，可抑制去甲肾上腺素释放，具有镇静、镇痛等作用[1-2]。有研究显示，1.0 μg/kg Dex+罗哌卡因混合应用于腹腔手术TAPB可延长阻滞时间，缓解术后疼痛，但会延长患者苏醒时间[3]。但也有文献报道，0.5 μg/kg Dex+罗哌卡因混合应用于腹腔手术TAPB可延长阻滞时间，并有利于术后苏醒[4]。结合既往文献，本研究方便选取2019年6月—2021年5月于福建省妇幼保健院就诊的128例阑尾切除患儿为研究对象，分析上述两种剂量Dex TAPB用于小儿全麻腹腔镜阑尾切除术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，患儿家属签订知情同意书，方便选取本院就诊的阑尾切除患儿128例为研究对象。按随机数表法分为对照组和观察组，各64例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。见表1。

表1 两组患儿资料情况对比Table 1 Comparison of the data of the two groups of children

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合阑尾炎诊断标准[5]；美国麻醉医师 协 会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；凝血功能正常者。排除标准：对所用麻醉药物产生过敏反应者；有慢性疼痛病史者；呼吸道存在感染情况者；存在神经阻滞禁忌证者；患有先天性心脏病者。

1.3 方法

两组术前常规禁饮、禁食，开放外周静脉。进行心电监护，麻醉诱导，行气管插管，机械通气。然后在超声引导下行双侧TAPB，回抽无血后注射相应药物，于超声显示屏上见梭形液性暗区，则阻滞成功。

对照组给予0.5 μg/kg Dex（国药准字H20090248；200 μg/mL）+0.5 mL/kg 0.25%罗哌卡因（国药准字H20100103；20 mg/10 mL）；观察组 给予1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 0.25%罗哌卡因。以上药物总药量，两侧等量均分。

最后调节镇静、镇痛药物参数联合吸入麻醉药物维持术中麻醉，脑电双频指数（bispectral index,BIS）维持在40～60，根据血压、心率给予血管活性药物，将其维持在正常范围。腹腔镜退出时停吸入麻醉及镇痛药物，于患儿出现吞咽反射，潮气量>7 mL/kg后拔除气管导管，送至复苏室（postanesthe⁃sia care unit, PACU）观察，待Steward评分>5分送回病房。

术中出现严重血流动力学异常，或者改变手术方法及麻醉方式者，剔除本研究。两组观察至术后24 h。

1.4 观察指标

血流动力血指标：于用药前（T1）、拔管时（T2）观察并记录麻醉检测仪（迈瑞;uMEC6）上，心率（heart rate, HR）、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）。

镇静及疼痛情况：于术后12、24 h时，采用儿科临床镇静评分系统（Ramsay sedation scores, Ramsay）评分[6]及特殊病人疼痛评估量表（FLACC）[7]对镇静及疼痛情况进行评估。

Ramsay评分：总分6分，分数与镇静情况成正比；FLACC量表：从患儿面部表情、腿部活动、体位、哭闹、可安慰度5个方面进行评估，总分10分，分数与疼痛情况成正比。

记录两组术后拔管、PACU滞留时间及24 h内止痛药使用情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，差异比较进行t检验；计数资料用[n(%)]表示，差异比较进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿血流动力血指标对比

两组用药前和拔管时的HR、MAP水平对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患儿血流动力血指标对比 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic and blood indexes between the two groups of children(±s)

表2 两组患儿血流动力血指标对比 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic and blood indexes between the two groups of children(±s)

组别对照组（n=64）观察组（n=64）t值P值HR（次）T1 92.26±5.73 92.34±5.81 0.078 0.938 T2 107.56±6.23 106.21±6.08 1.241 0.217 MAP（mm/Hg）T1 71.65±6.37 71.74±6.41 0.080 0.937 T2 73.62±6.48 72.35±6.37 1.118 0.266

2.2 两组患儿镇静及疼痛情况对比

观察组术后FLACC评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组Ramsay评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患儿镇静及疼痛情况对比 (±s)Table 3 Comparison of sedation and pain between the two groups of children(±s)

表3 两组患儿镇静及疼痛情况对比 (±s)Table 3 Comparison of sedation and pain between the two groups of children(±s)

注：*与术后12 h组内比较，P<0.05

组别对照组（n=64）观察组（n=64）t值P值Ramsay术后12 h 1.86±0.29 1.88±0.31 0.377 0.707术后24 h（2.24±0.59）*（2.36±0.61）*1.131 0.260 FLACC术后12 h 3.38±0.21 3.29±0.19 2.542 0.012术后24 h（2.06±0.62）*（1.84±0.53）*2.158 0.033

2.3 两组患儿术后相关情况对比

两组拔管、PACU滞留时间对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患儿术后相关情况对比 [(±s)，min]Table 4 Comparison of postoperative related conditions between the two groups of children[(±s)，min]

表4 两组患儿术后相关情况对比 [(±s)，min]Table 4 Comparison of postoperative related conditions between the two groups of children[(±s)，min]

组别对照组（n=64）观察组（n=64）t值P值拔管时间12.16±4.17 11.21±4.35 1.261 0.210 PACU滞留时间32.48±5.79 31.27±5.26 1.237 0.218

2.4 两组术后布洛芬使用情况对比

观察组术后24 h内布洛芬使用率为32.81%（21/64）低于对照组的84.37%（54/64），差异有统计学意义（t=35.067，P<0.05）。

3 讨论

腹腔镜手术因其创伤小、恢复快的优点，逐渐应用于小儿腹部各类疾病中，但术后仍要经历一定的疼痛。TAPB的应用，可减轻腹部创伤导致的疼痛，其主要药物为局麻药罗哌卡因，对神经及心肌组织毒性小，阻滞时间长，浓度为0.25%罗哌卡因0.5 mL/kg用于患儿TAPB效果较好[8-9]。Dex具有镇痛、镇静、及稳定血流动力学的作用，其混合局麻药应用于TAPB，可缩短局麻药起效时间及优化全麻效果。但临床对于儿童应用0.5 μg/kg Dex与1.0μg/kg Dex疗效评定存在一定争议，因此，本研究将分析上述两种剂量Dex应用于患儿全麻腹腔镜阑尾切除术的影响。

本研究结果中，观察组术后FLACC评分低于对照组（P<0.05），且两组HR、MAP水平、Ramsay评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），说明1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 罗哌卡因卡可延长局麻药的作用时间，增强镇痛效果，且不会影响血流动力学稳定。因Dex是选择性α2-肾上腺素受体激动剂，可作用于血管平滑肌细胞 α2B受体，引起微血管收缩，进而延缓药物吸收，延长作用时间，并且肌注后，可短时间内达到峰值，伴随药物浓度越高，其镇痛效果越佳[10-11]。有文献报道，Dex局部注射后可通过组织吸收入血液循环产生全身作用，影响血流动力学稳定，且浓度越大，影响越大[12]。本研究结果与之存在差异，可能是因为本研究高浓度为1.0 μg/kg，相对于其研究中高浓度1.5 μg/kg，吸收入血稀释后，并不会对机体产生较大影响，且儿童相对于成年人，机体代谢较快，因此体内药物蓄积浓度低，对血流动力学稳定影响较小。

本研究结果还发现：观察组布洛芬使用率（32.81%）显著低于对照组（84.37%）（P<0.05），观察组组拔管时间、PACU滞留时间均短与对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），推测伴随样本增加效果可能会有明显差异，据此说明1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 罗哌卡因TAPB给予小儿全麻腹腔镜阑尾切除术可减少止痛药使用，且不会延长苏醒和拔管时间。Dex可直接作用于外周神经发挥镇痛作用，且局部给药后，可吸收进入血液循环，作用于中枢神经元 α2A受体，产生镇静和镇痛作用[13]。李和等[14]的研究结果中，1.0 μg/kg Dex联合罗哌卡因可增强TAPB的镇痛效果，有效减少术中腹部创伤疼痛应激的产生，达到缓解术后疼痛的效果，与2.0 μg/kg Dex镇痛作用强度相似。姚忠岩等[15]研究中，1.0 μg/kg Dex复合罗哌卡因TAPB，用于小儿全麻腹腔镜手术，与0.5 μg/kg Dex相比，发现其可延长镇痛时间，减少布洛芬使用率（1.0 μg/kg Dex组布洛芬使用率为25%，0.5 μg/kg Dex组为100%）（P<0.05），并且不会导致苏醒延迟[（1.0 μg/kg Dex组PACU滞留时间为(0.6±0.21)h，与0.5 μg/kg Dex组（0.7±0.16）h相比差异无统计学意义（P>0.05）]，与本研究结果相似。

综上所述，相较于0.5 μg/kg Dex+罗哌卡因TAPB，1.0 μg/kg Dex可延长全麻腹腔镜阑尾切除患儿术后疼痛阻滞时间，减少术后止痛药的使用，且不影响血流动力学稳定及延长苏醒和拔管时间。