葛健君，叶锋，兰行远，周辉，宋庆青，陆清声

1.福建省南平市第二医院血管外科，福建南平 354200；2.海军军医大学附属长海医院血管外科，上海200000

自体动静脉内瘘在血液透析治疗的过程中发挥着重要的功能和作用，但同时也存在着血管通路丧失功能的风险，应高度警惕，并及时、有效地予以处理[1]。自体动静脉内瘘失功发生后主要表现为内瘘狭窄、闭塞，进而引起血流量下降，严重妨碍血液透析治疗的安全及顺利进行，导致出现透析不充分或无法透析的情况，严重危害患者的身体健康，增加治疗风险[2]。在自体动静脉内瘘失功发生后，可以采取建立新的瘘或修复失功的瘘等方式进行处理。在失功自体动静脉内瘘的修复中，使用自体血管移植方法，解除内瘘狭窄、闭塞，恢复其正常功能，能够持续为血液透析治疗提供支持。实施自体血管移植修复的过程中，根据重建动静脉内瘘的需要，选择合适的血管，能够做到一次性吻合成功，减少并发症的发生，保障血管通路的通畅[3]。本研究方便选取福建省南平市第二医院2019年9月—2021年2月收治的55例自体动静脉内瘘失功患者为研究对象，探讨使用自体血管移植修复失功自体动静脉内瘘的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取本院收治的55例自体动静脉内瘘失功患者为研究对象，男20例，女35例；年龄33～78岁，平均（51.22±4.23）岁。失功原因：近吻合口头处静脉狭窄或闭塞29例，穿刺部位血管内膜增生狭窄16例，穿刺部位、吻合口血管瘤形成10例。透析时长：>5年17例，3～5年23例，<3年15例。接受前臂动静脉内瘘成形术次数：3次12例，1～2次31例，≥4次12例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①签署知情同意书者；②接受自体动静脉内瘘手术者；③动静脉内瘘失去功能者。

排除标准：①凝血功能障碍者；②重症心、脑血管疾病者；③中途退出研究者。

1.3 方法

55例自体动静脉内瘘失功患者均接受自体血管移植修复。术前进行血管评估，检测失功血管的长度，同时测量下肢大隐静脉（或浅静脉）的直径。在患者的小腿部位，选择较直的血管作为移植血管，且血管静脉直径全程>3 mm。在取材的过程中，需要对小腿部位做好标记，明确静脉走形。在医护人员的指导下，患者外展术侧上肢，应用0.5%利多卡因，实施局部麻醉。在失功处血管表面，作纵行切口，游离血管，探查并测量失功血管长度>1.5 cm。见图1。

应用血管夹，对远心端血管进行夹闭处理，然后予以切除。将失功段血管移除后，在移植血管部位行局部麻醉，于静脉表面作纵行切口，进行静脉的切取。在近心端，使用血管夹进行夹闭处理。在远心端，则需要注入肝素水。如发生漏液，及时予以修补。实施动静脉端-端吻合操作，先吻合动脉端（吻合口切面长径：8～10 mm），再吻合静脉端（端端吻合，吻合口切面长径：8～10 mm），并对吻合口进行检查，确认有无狭窄、漏血等情况，及时予以处理，注意避免移植血管受压。见图2。

图2 自体血管移植吻合后Figure 2 After autologous vascular graft anastomosis

完成自体血管移植修复后，密切监测患者的体征状态，主动询问患者的感受，观察并发症的发生情况，采取针对性的治疗措施。术后随访6～12个月，并在术后6、12个月进行手术部位通畅率的检测，对于自体血管移植修复失功自体动静脉内瘘的临床疗效做出评价。

1.4 观察指标

①临床疗效：实施自体血管移植修复治疗后，统计一次性吻合成功的患者比例（一次性吻合成功率）。在术后6、12个月，统计手术部位通畅的患者比例（通畅率）以及发生并发症的患者比例（并发症发生率）。②脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoproteinassociated phospholipase A2, Lp-PLA2）、中性粒细胞计数和淋巴细胞计数比值（neutrophil count and lym⁃phocyte count ratio, NLR）以及血红蛋白（hemoglobin,Hb）：在自体血管移植修复前后，分别采集患者的空腹静脉血，测定Lp-PLA2、NLR、Hb。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据的处理和分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，差异比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后患者临床疗效情况分析

55例自体动静脉内瘘失功患者均接受自体血管移植修复，治疗后，一次性吻合成功率为100%，术后6个月、12个月，手术部位的通畅率分别为92.73%（51/55）和81.82%（45/55），差异无统计学意义（χ2=2.946，P>0.05）。

2.2 术后患者并发症发生情况分析

经过自体血管移植修复治疗后，术后6个月、12个月的并发症发生率为3.64%（2/55）和9.84%（6/55），差异无统计学意义（χ2=1.213，P>0.05）。

2.3 自体血管移植修复前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb比较

自体血管移植修复后，Lp-PLA2水平由（1 574.59±135.33）ng/mL降低至（1 429.54±78.14）ng/mL，NLR水平由（4.41±0.82）降低至（3.49±0.76），Hb水平由（104.85±10.41）g/L降低至（92.71±9.22）g/L，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 自体血管移植修复前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb对比(±s)Table 1 Comparison of Lp-PLA2, NLR, Hb before and after autologous vascular graft repair of patients (±s)

表1 自体血管移植修复前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb对比(±s)Table 1 Comparison of Lp-PLA2, NLR, Hb before and after autologous vascular graft repair of patients (±s)

组别修复前（n=55）修复后（n=55）t值P值Lp-PLA2（ng/mL）1 574.59±135.33 1 429.54±78.14 6.884<0.05 NLR 4.41±0.82 3.49±0.76 6.103<0.05 Hb（g/L）104.85±10.41 92.71±9.22 6.474<0.05

3 讨论

在肾功能衰竭患者的临床治疗中，需要长期、持续地进行血液透析治疗，利用血液透析装置，替代肾脏功能，用于清除血液中的代谢产物，维持水电解质和酸碱平衡，纠正内分泌失调，进而控制病情的持续进展[4-5]。实施血液透析治疗的过程中，根据长期留置导管的需要，应该建立一个安全、稳定的血管通路[6]。自体动静脉内瘘属于永久性血管通路，其优势在于安全性，同时可以保障血流量充分，能够达到200～300 mL/min左右。应用自体动静脉内瘘进行血液透析治疗期间，发生感染的风险较低，能够长期、有效进行体外循环[7]。但是在应用自体动静脉内瘘的过程中，需要警惕并发症的发生，应着重加强对自体动静脉内瘘失功的预防[8]。

自体动静脉内瘘失功的发生受到多方面因素的影响，相关研究指出，性别、血管条件、各项实验室指标及透析相关性因素，与自体动静脉内瘘失功密切相关[9-10]。在自体动静脉内瘘失功患者中，女性占有较高的比例，与女性患者血管直径小、血管功能差有关。受到血管直径小的影响，导致内瘘流量低，容易出现闭塞、狭窄的情况，进而增加了自体动静脉内瘘失功的风险[11]。老年患者接受血液透析治疗期间，发生自体动静脉内瘘失功的风险相对较高，老年患者往往患有多种慢性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等，会出现血管内皮功能受损、血管硬化等情况，使用自体动静脉内瘘的过程中，容易形成血栓，导致动静脉内瘘狭窄、闭塞，内瘘的远期功能下降，进而引起失功[12]。接受血液透析治疗的患者，由于血小板水平较高，影响其凝血功能，与自体动静脉内瘘失功存在一定的关联[13]。另外，炎性刺激、氧化应激反应的发生往往也会增加自体动静脉内瘘失功的发生风险[14]。在血液透析治疗中，为了保障自体动静脉内瘘长效、安全、稳定的应用，应该针对引起自体动静脉内瘘失功的各方面因素，采取相应的防治措施，结合患者的实际情况，制订个体化的护理方案，给予患者优质的护理服务[15]。而在自体动静脉内瘘失功发生后，则需要及时采取治疗措施，修复失功的自体动静脉内瘘，重建血管通路，为血液透析治疗提供支持[16]。

在自体动静脉内瘘失功的临床治疗中，选择自体血管移植手术方法进行修复[17]。手术治疗期间，通过血管评估，具体了解上肢失功处血管、下肢大隐静脉或浅静脉的情况[18]。选择下肢大隐静脉或浅静脉作为移植血管，可以有效提高手术的成功率，降低术后并发症的发生风险[19]。根据上肢失功处血管长度进行移植血管的选择和取材，切除并移除失功段血管后，移植血管，选用下肢静脉时应注意移植血管是否有瓣膜，同时移植物的远心端与原内瘘远心残端、近心端与原内瘘近心残端吻合，吻合方式采用动静脉斜切面式端-端吻合，吻合口横断面直径>3 mm，这样能够保障一次性吻合成功，同时防止吻合口狭窄，保障血流量充足以及血流通路的通畅，短期内即可重新启用内瘘，保障血液透析治疗安全、顺利的进行。完成自体血管移植修复治疗后，可以保障手术部位的通畅。本研究结果显示，使用自体血管移植修复失功自体动静脉内瘘的过程中，一次性吻合成功率为100%。经过自体血管移植修复治疗后的血液透析治疗期间，术后6、12个月的并发症发生率分别为3.64%和9.84%，手术部位的通畅率同样分别为92.73%和81.82%。由此可见，在失功自体动静脉内瘘的临床治疗中，自体血管移植修复是一种良好的选择。在自体血管移植修复前后，Lp-PLA2水平由（1 574.59±135.33）ng/mL降低至（1 429.54±78.14）ng/mL，NLR水 平 由（4.41±0.82）降 低 至（3.49±0.76）、Hb水平由（104.85±10.41）g/L降低至（92.71±9.22）g/L（P<0.05）。但是本研究仍存在着局限性，由于研究对象的样本量较少，仅根据55例失功自体动静脉内瘘患者的自体血管移植修复治疗情况，并不能完全准确反映出自体血管移植修复治疗的优势，还需要进一步扩大样本量，更加深入的进行研究，准确反映出自体血管移植修复治疗方法在失功自体动静脉内瘘患者中的应用价值，其对于提高肾功能衰竭患者血液透析治疗的安全性和有着积极的影响。在孙厚启等[20]的临床研究中，采取经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）治疗血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄，患者PTA手术成功率为91.2%，术后6、12个月的动静脉内瘘初级通畅率分别为80.6%、64.4%，此研究报道与本研究的研究方法基本一致，并得出一致性的研究结论。

综上所述，使用自体血管移植修复失功自体动静脉内瘘，可以有效重建血管通路，保障血液透析治疗安全、顺利的进行，降低各类并发症的发生风险。