金华平，倪波业，朱婷

苏州大学附属第一医院康复医学科，江苏苏州 215000

脊髓损伤为严重骨科疾病，患者损伤平面之下感觉、运动神经会逐步减弱，也会诱发肺部功能降低、膈肌麻痹等问题，由于患者长期卧床，机体抵抗力弱，咳嗽、吞咽反射降低，肺部感染问题发生率会逐步提升。随着上述问题加剧患者会出现肺不张、呼吸衰竭等问题，而为帮助患者术后康复选取有效治疗方式显得十分重要。早期呼吸功能康复训练不仅可促进呼吸道分泌物排出，也可防止小气道陷闭，提升腹部肌肉张力、呼吸功能，由于早期即为患者进行呼吸功能锻炼，因此，不仅可改善肋间肌功能，也可降低肺部感染概率，提升呼吸功能。虽然康复效果良好，但由于多数患者需居家干预，因此使得治疗质量受到影响。延续康复干预主要优势在于将医院治疗延续至患者出院后，多数患者可在出院之后依然接受肢体功能锻炼、呼吸锻炼、心理干预，不仅可提升康复效率，也可改善不良心理[1]。为促进患者尽快康复，方便选取2020年1月—2021年7月苏州大学附属第一医院收治的脊髓损伤患者78例，对延续康复干预的效果进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取本院收治的78例脊髓损伤患者为研究对象。对照组39例，男20例，女19例；年龄28～61岁，平 均（42.49±5.57）岁；病 程27～91 d，平 均（41.26±5.28）d；ASIA分级：B级12例、C级15例、D级12例。观察组39例，男21例，女18例；年龄27～62岁，平 均（42.52±5.62）岁；病 程26～92 d，平 均（41.24±5.31）d；ASIA分级：B级11例、C级16例、D级12例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者符合脊髓损伤ASIA神经功能分类标准(2000年修订)内分级标准[2]；②患者均通过影像学评估确诊为脊髓损伤；③患者年龄<70岁；④患者均签署知情同意书。排除标准：①ASIA分级为E级患者；②合并肋骨骨折、脏器损伤患者；③合并严重肺部感染或者其他疾病患者；④无法接受呼吸训练患者。

1.3 方法

对照组为早期呼吸功能康复训练。患者入院之后48 h即接受健康教育，并监测生命体征。具体训练方式如下。

①咳嗽训练。指导患者先深吸气之后短暂屏住呼吸，压迫腹部提升胸腔压力，肺内形成高速气流，通过此种方式加速分泌物排出。

②缩唇呼吸训练。患者使用鼻子深吸气之后缩唇呼气，将吸气和呼气时间控制为1∶2，呼吸频率则为3～5次/min，至少10 min/次，2次/d。

③腹式呼吸训练。要求患者依据自身习惯取半卧位、仰卧位或者坐位，一手放置于上腹部，此时可感觉到横膈肌活动；另一只手置于患者胸部，此时可感觉到上胸活动。经鼻腔深吸气，向上隆起腹部之后胸廓运动保持最小。呼气时手和腹肌同时向下压，通过此种方式提升腹腔内压力，迫使横膈肌上抬。缩唇后缓慢呼气，2次/d，10～25 min/次，练习过程中避免胸闷、头晕等问题，之后逐步提升锻炼次数和时间，逐步恢复至自然呼吸。

④呼吸训练。患者使用PowerBreath K5呼吸训练器进行抗阻训练，训练方法是阈值压力负荷。一般在患者餐前或餐后1～2 h训练，训练时患者保持身体放松，将K5连接的滤嘴置于嘴内，嘴唇包住，不漏气，每次吸气前将肺部气体全部呼出，再迅速用力吸气，做到使胸廓扩张为宜，再通过滤嘴缓慢将气体排出，每次吐气维持6 s左右，防止过度通气。15 min/次，2次/d。

⑤沙袋加压腹肌抗阻训练。呼吸训练时要求于患者上腹位置放置2 kg沙袋，每次至少30次。

观察组则在对照组基础上进行延续康复干预。

①组建延续性康复干预团队，主要由1名医师、1名治疗师、1名护士组成，要求护士在患者出院之后每天通过微信随访，治疗师于第1周、2周进行电话随访，康复干预团队于1个月、2个月进行上门随访，了解患者各方面恢复情况。

②组建微信群聊。要求所有参与人员均熟悉并了解脊髓损伤康复干预相关注意事项以及常见并发症和处理方式，熟练掌握延续性康复干预操作方式。每天早上发布膀胱训练内容，并为患者安排固定饮水时间和饮水量，普及代偿性排尿方式。要求患者每天自查是否发生尿路感染（出现尿频、尿痛、尿急）；压力性损伤（受压位置局部出现皮肤红肿）；肺部感染（患者出现咳嗽、发热以及痰量增多）。使用微信公众平台自动回复功能，依据患者需求获得关键字和信息。针对患者特殊疑问，为其提供及时的对话解答，并严格执行隐私保护制度。微信群聊管理中，要求管理人员回答问题且严格禁止群内散布无关内容。在群内主要讲解广泛存在的问题，对于患者个人问题则单独交流。

③电话随访：治疗师电话随访时主要检查患者康复情况、呼吸锻炼情况和并发症发生率。同时指导患者进行肢体功能训练。早期出院患者中，对于截瘫患者叮嘱其进行站立位训练，之后依据疾病康复效果提升活动量。对于四肢瘫痪患者叮嘱其逐步抬高床头，辅助坐位，逐步练习坐轮椅或者上肢功能训练、平衡训练，逐步增加活动量。

④上门随访：上门随访时要求随访团队依据流程进行康复干预。压力性损伤预防，每次随访均需检查患者是否发生压力性损伤，叮嘱患者定期进行体位更换，保持床单、皮肤干燥清洁；泌尿系统感染预防，要求脊髓损伤患者进行导尿管清洁，降低泌尿系统感染风险，检查患者会阴卫生，出现尿急、尿痛时则需针对性处理；预防肺部感染，指导患者进行体位管理和呼吸功能训练，同时协助患者排痰、扣背；预防便秘，指导患者家属合理安排饮食，并使用栓剂促进患者通便，加速胃肠道功能活动，也可适当进行腹部按摩。对于患者康复效果也应进行检查，并依据康复效果进行活动方式指导。

1.4 观察指标

①对比患者呼吸功能。干预前、干预后4周，主要使用心肺功能评估训练系统（耶格MasterScreen CPX）评估患者第1秒呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）、最 大 通 气 量（maximal voluntary ventilation, MVV）、用力肺活量（forced vital capacity, FVC）。②对比患者呼吸肌指标。其中主要使用Power Breath K5呼吸训练器评估吸气肌力量，主要评估干预前和干预后4周吸气肌肌力指数（maximum inspiratory pressure, MIP）、吸气流速峰值（peak inspiratory flow rate, PIF）。③对比患者并发症发生率。包括下肢深静脉血栓、肺部感染、压力性损伤、便秘发生率。④对比患者细菌培养阳性率。痰液菌株脊髓损伤肺部感染主要以中华医学制定的《诊断标准和治疗标准》为依据，对比患者入院前、入院后4周阳性率。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验或Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者呼吸功能指标比较

干预前，两组患者呼吸功能对比，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者呼吸功能指标显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者呼吸功能指标对比(±s)Table 1 Comparison of respiratory function indicators between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者呼吸功能指标对比(±s)Table 1 Comparison of respiratory function indicators between the two groups of patients(±s)

组别对照组（n=39）观察组（n=39）t值P值FEV1（%）干预前52.19±7.24 52.24±5.06 0.035 0.972干预后73.66±3.29 77.45±3.15 5.196<0.001 MVV（L/min）干预前77.16±3.42 77.24±3.58 0.101 0.920干预后82.69±3.55 88.76±3.40 7.712<0.001 FVC（L）干预前2.50±0.31 2.48±0.42 0.239 0.812干预后3.38±0.40 4.16±0.27 10.094<0.001

2.2 两组患者呼吸肌指标比较

干预前，两组患者MIP、PIF对比，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者MIP、PIF指标均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者呼吸肌指标对比(±s)Table 2 Comparison of respiratory muscle indicators between the two groups of patients(±s)

表2 两组患者呼吸肌指标对比(±s)Table 2 Comparison of respiratory muscle indicators between the two groups of patients(±s)

组别对照组（n=39）观察组（n=39）t值P值MIP（cmH2O）干预前25.42±4.60 25.56±4.39 0.137 0.891干预后45.86±5.30 56.27±4.28 9.543<0.001 PIF（L/s）干预前1.42±0.44 1.49±0.34 0.786 0.434干预后2.13±1.22 3.42±1.10 4.904<0.001

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比Table 3 Comparison of complication rates between the two patient groups

2.4 两组患者肺部病菌检测阳性率比较

入院前，两组肺部病菌检测阳性率对比，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组入院后肺部病菌阳性率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者肺部病菌检测阳性率对比[n(%)]Table 4 Comparison of positive rates of pulmonary bacteria detection in the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

脊髓损伤作为严重疾病，有发病率和致残率高的特点，不仅影响患者呼吸功能，也会影响运动功能。由于脊髓损伤患者长期肺部功能减退，机体始终处于慢性缺氧状态，因此可累及多个器官、组织，使得患者出现咳嗽、呼吸困难、气促、说话费力等问题[3]。有研究发现，由于脊髓损伤患者会出现心理、生理双重反应，进而使得血浆内儿茶酚胺和皮质醇含量逐步提升，全身血管收缩、肺循环内流入大量血液，肺部顺应性下降，因此选取有效的康复干预方式便十分重要[4-5]。

早期呼吸功能康复训练主要特点为早期即为患者进行康复锻炼，患者入院48 h内即接受健康教育，学习各种呼吸锻炼知识，帮助患者稳定生命指标[6-7]。呼吸功能锻炼的主要作用在于通过腹式呼吸和缩唇呼吸帮助患者逐步改变呼气气流，调节呼吸道压力，使患者的肺部潮气容量及通气量得到提升，促进机体形成负压、正压，并使两者顺利完成交换，提升呼气量的同时保证最大气流，使患者的肺部通气功能、气血交换环境得到改善。其中早期呼吸功能康复训练既可提升患侧胸廓活动度，也可以有效改善淋巴和血液循环，使肺部呼吸功能尽早恢复[8-9]。在呼吸训练后，多数患者上腹呼吸肌功能得到提升，且可正常使用腹式呼吸进行生活，有效提升呼吸效率[10-12]。虽然呼吸锻炼方式效果良好，但多数患者需出院养伤，延续性康复干预时主要优势在于组建团队，由团队为患者进行出院后康复干预，随访干预方式主要分为微信随访、电话随访、上门随访3种方式，每种随访方式均有自身优势[13-15]。微信随访主要优势在于即时性，患者可与干预人员进行在线交流，且成本较低并不影响正常工作。每天清晨即为患者发布膀胱训练内容，同时也要求患者坐位时保持身体前倾逐步提升腹压，加速尿液排出。在各种问题预防中最重要的问题为并发症预防，依据各种问题症状为患者提供自检方式并回答患者各种疑问，选取针对性处理方式，有效提升康复效果[16]。电话随访则更为重视交流私密性，患者也可系统性讲解自身遇到的问题，进而为之后上门随访打下基础。在进行电话随访时治疗师应检查患者康复情况、呼吸锻炼情况，通过鼓励、指导患者锻炼的方式帮助患者居家时依然可持续性进行锻炼，提升康复效果。最后为上门随访，此时主要工作在于检查患者康复效果以及各种并发症发生率，依据患者自身问题提出各种康复干预方式，有效帮助患者尽快活动。

对比两组患者呼吸功能指标时发现，观察组患者干预后呼吸功能更优（P<0.05）。此种情况主要原因为，随着患者呼吸锻炼功能逐步提升，呼吸肌能力逐步提升，呼吸习惯也显著好转，因此各呼吸功能指标均得到优化。对比两组呼吸肌指标时发现，观察组MIP、PIF指标均高于对照组（P<0.05）。此种情况则和患者接受呼吸功能早期锻炼，出院后依然接受呼吸锻炼，依据干预人员指导进行上肢或者站位锻炼有关，随着患者身体素质逐步提升，呼吸肌指标也得到逐步改善。

肺部感染以及压力性损伤为患者接受干预过程中最常见问题，对比两组并发症发生率时发现，观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。由于患者接受联合干预时，不仅在微信上学习各种并发症检查，也会接受干预人员电话随访检查，上门随访指导，通过此种方式可极大提升干预全面性，降低并发症风险。最后对比两组肺部病菌感染发生率时发现，观察组感染阳性率2.56%低于对照组20.51%（P<0.05）。此种情况和观察组患者肺部功能逐步恢复，且排痰效果更好，疾病康复效率更高有关，因此，痰液阳性率更低。也有学者提出进行护理之后肺部感染控制为5.3%，显著低于对照组21.1%，和本研究结果一致[17]。

综上所述，为脊髓损伤患者采用早期呼吸功能康复训练联合延续康复干预可以提升呼吸功能、呼吸肌力，降低并发症发生率和病菌感染阳性率。