马金叶， 姜永红

(上海中医药大学附属龙华医院， 上海 200032)

小儿遗尿症即西医学单症状性夜遗尿，(nocturnal enuresis, NE)是指5岁以上的儿童持续3个月以上、每周至少2次夜间不自主排尿[1]。中国小学生遗尿症的发生率为4.6%[2]，夜间遗尿事件的不断发生不仅使患儿的生活质量受到影响[3]，而且患儿自尊心、自信心等方面均会受到影响，甚至严重影响患儿的心理健康[4]。西医对于小儿遗尿的治疗是以遗尿报警器或去氨加压素、抗胆碱能药物为主，这些治法起效快、针对性强，但停药后复发率高，中医药在治疗本病方面经验丰富，疗效明显。

徐氏儿科起源于沪上，经徐杏圃、徐小圃、徐仲才几位先生相传，以儿科擅长兼治内科杂病，尊崇经典，钻研《伤寒》。徐小圃、徐仲才临证重视扶助阳气，善以“温阳法”治疗儿科疾病且屡起沉疴，疗愈无数。文章总结了徐氏儿科治疗下元虚寒型遗尿症的经验。

1 下元虚寒型遗尿的病机阐发

徐氏认为小儿遗尿基本病机为下元虚寒，主要责之于肾，可与脾相关。

南宋·陈文中认为“小儿元阳为本”，徐氏亦认为阳气对于小儿生长发育、御邪愈病十分重要。肾寓元阴元阳，而肾阳为一身阳气之根源。肾为先天之本，主水司开阖，与水液代谢直接相关；膀胱为津液之腑，藏溺、贮排小便，与肾相表里，膀胱正常气化依赖肾阳温煦、蒸腾的推动作用。如小儿先天禀赋不足，或后天失养或病中药伤、病后虚弱，致肾阳不足，下元虚冷，封藏失职，不能温煦，膀胱失养，气化无权，尿道失约则小便自遗。

脾主运化为后天之本。《灵枢·口问》中提到“中气不足，溲便为之变”，溲即小便，指出中气不足则小便以及大便异常。脾胃为枢，脾胃影响着一身气机的升降上下、出入表里。气行则水行，故而一旦脾胃失司致水湿之患。气能摄津，中气不足则气不能固，亦可水道失约。《景岳全书·遗溺》中说：“惟是水泉不止，膀胱不藏者，必以气虚而然[5]509”，脾气充足与否也是造成遗尿的一个重要因素。如小儿喂养不当，体质虚弱，脾气不运，水液失调，脾气不足，水道制约无权，津液不固亦可发为遗尿。

脾肾又密切相关，正如《医学启源·卷之上》中言：“又脾虚，则精不胜，元气乏力”[6]，一方面脾之运化有赖肾阳的推动，另一方面肾阳盛衰又依赖脾气散精的滋养。故遗尿患儿多表现为睡中小便不自知，量多清长，或一夜多次遗尿，冬天加重，神疲或神怯，畏寒肢凉，平素易感，纳差便溏，或病程较长，舌润脉软。

2 温固法之理法

2.1 徐氏温阳之立法依据

儿科温阳学派最早源于南宋·陈文中，其认为“小儿元阳为本”，提倡“温养正气”“固养元阳”。徐氏儿科秉承其理念，认为小儿“稚阴”“稚阳”，具有“肉脆、血少、气弱”的生理病理特点，重视固护小儿阳气。阳气对于小儿生长发育、御邪愈病十分重要。人身立命就是靠着“坎中一丝真阳”。徐小圃汲取名医祝味菊“气足则抗能旺盛，阳和则抗力滋生”的理念，提出“阴为体，阳为用。阳气既是生命活动的动力，又是人体抗病的主力”[7]226。故徐氏父子治疗儿科疾病时注重固护阳气，常施以温法，鼓动阳气祛邪外出，使病体向愈；注重温阳扶正，善用附子、麻黄等品，具有鲜明的流派特征。

2.2 温固法之内涵

徐氏重视扶阳，在临证中用药灵活，注重配伍，常将附子与它药同用，可归纳为温固、温潜、温解、温培、温清、温泄、温化、温和、温滋之“温阳九法”。温固法即温阳扶正、固涩二便。徐氏常用附子配伍涩肠止泻药以治疗小儿泄泻或附子配伍缩尿药治疗小儿遗尿[8，9]。

2.3 温固法之方药

徐氏认为小儿遗尿多由下元虚寒所致，故治疗以温固下元为主，常用“温固法”。我们总结徐小圃治疗小儿遗尿之医案，发现常选用附子、桑螵蛸、益智仁、茯神、龙骨、牡蛎、菟丝子、覆盆子、沙苑子等药物。组方由《证治准绳》之固脬丸和《本草衍义》之桑螵蛸散化裁而来。《证治准绳·类方》中固脬丸由菟丝子二两、茴香一两、桑螵蛸半两、炮附子半两、戎盐二钱五分组成，制成梧桐子大小丸剂，治疗虚寒小便不禁[10]。《本草衍义·卷之十七》中桑螵蛸散，由桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲醋炙组成，上药各一两制为末，夜卧时人参汤调下二钱，以治女劳膏淋[11]。茴香味辛性温，善理气止痛，祛寒止痛，李中梓认为其“虽辛温快脾，亦能耗气”。戎盐味咸、性寒，咸走血而寒胜热，不宜入此方治疗遗尿，故组方时减去茴香、戎盐，远志、菖蒲、人参、白莲须则视小儿脉症随证加减选用。

2.3.1 附子桑蛸温肾补阳 固脬丸中附子用量与桑螵蛸相等，旨在着重温肾补阳。附子味辛甘，性大热，能够补火助阳，其气亲下补下焦阳虚。《本草正义》谓附子：“通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外”[12]，故附子可消下元虚寒，止二便遗失。徐氏倡导扶阳温补，而附子一味则是温肾扶阳之首选。徐小圃强调附子应用尽用，常谓“若疑惧附子辛热而举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔”[7]250。如见神疲、色白光、肢清、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄等症一二，即可选用附子。附子内服熟用较为驯良，其经过严格的炮制流程，再经先煎久煎之后毒性大部分已被破坏，本身治疗作用仍在。徐氏用量常在9 g以上，应用附子只要审证明确、煎煮得当，不会产生副作用。桑螵蛸为桑上螳螂所生之子也，味咸、甘、性平，固精缩尿，补肾助阳，其补肾之力强，为治疗虚损、益精、遗溺等要药不可或缺。其为肝肾命门药也，功专收涩。桑螵蛸标本兼顾，肾气既固水道得以制约。其为历代医家治疗肾虚不固之遗尿常用药，附子、桑螵蛸合用温阳补肾，补虚缩尿。

2.3.2 益智茯神，温脾养心 因小儿机体不同于成人，在生长发育的过程中更为需要营养物质，徐氏认为只有脾运健旺、命火充盛时，才能充实身形，温煦机体，故在温肾固摄的同时兼顾温脾益气，使脾肾相资。而心为君主之官，《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。[13]”人体的脏腑、经络、形体、官窍都在心神的主宰和调节下协调运作，完成整体生命活动。如脾阳不足、脾气不运则不能益心气，心气不足则神失所养，神明失用，睡中小便不知，醒后方觉已发生遗尿。益智仁味辛、性温，善温脾暖肾、缩尿固精。李时珍于《本草纲目·草部》谓其主治“遗精虚漏，小便余沥，益气安神，补不足……益脾胃，理元气……冷气腹痛，及心气不足”[14]。益智仁辛温益阳，温脾和中，故而益气、土中益火、气足则心神安。其味辛，行多补少，单用恐有耗气散气之嫌，故应用益智仁实配伍益气之药。《婴童百问·遗尿》认为治疗小儿遗尿益智仁不可或缺，又附方以益智仁配伍茯苓、茯神[15]。茯神味甘淡、性平，为茯苓中间抱有松根者，故入心脾二经，治心虚神疲、开心益智，可温养心神。茯神较茯苓健脾益气更添益心宁神之功，徐小圃为精简组方，用茯神配伍益智以温脾养心。

2.3.3 龙骨牡蛎，收敛固涩 龙骨味甘涩、性平，其善固涩主收敛，可疗自汗、盗汗、久泄、便数等症。《医学衷中参西录·龙骨解》言其：“质最黏涩，具有翕收之力，故能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱”[16]371。牡蛎咸而微寒，可敛阴潜阳，止汗固精，尤善敛涩。生牡蛎善平肝潜阳，软坚散结。《医学衷中参西录·牡蛎解》谓：“若专取其收涩可以煅用……因煅之则其质稍软，与脾胃相宜也。[16]373”若收敛固涩，治小儿遗尿者宜取煅牡蛎，龙骨、牡蛎配伍则收涩小便之力更胜。《赤水玄珠·遗溺门》中鸡肠草汤亦取龙骨、牡蛎配伍以治小便不禁或遗尿，故温固法中取龙骨、煅牡蛎联用，以强收敛固涩之功。

2.3.4 三子角药，固精缩尿 菟丝子、覆盆子、沙苑子种仁类中药配伍补肾固精缩尿。菟丝子味甘性温，其平补肾中阳气、固阳益阴，善补下元虚冷，添精益髓；覆盆子、沙苑子味甘性温，均善温肾固精。而覆盆子味酸，长于固精缩尿，正如《本草衍义·卷十八》言之：“益肾脏，缩小便，服之，当覆其溺器，如此取名”[11]119；沙苑子偏温，功善温肾益精，配伍甘涩之莲须、龙骨、牡蛎等有金锁固精丸之意，更添益肾固精之意。

2.3.5 审证明确，灵活加减 审证明确，灵活加减，才能效如桴鼓。如小儿病后虚热初除，如见自汗、乏力、舌润、脉软等症，可加桂枝、白芍调和营卫，白莲须清心肺虚热；如病后气阳下虚，兼见舌光、唇肿、口臭、脉数等阴虚热炽热之症，可加石斛、天花粉、蛤粉，乌梅；如小儿生长发育迟缓，见迟钝健忘，乏力厌食，可加远志、菖蒲、人参、当归。

3 温固法之传承延续

3.1 现代儿童体质变化

古今之时异也，如《幼幼集成·凡例》论曰：“古方今病，每多龃龉，是故聊为删订，非敢轻前人而执己见，盖亦因时制宜之用也。[17]”古今寒温气候、小儿禀赋、生活方式等均有较大差异，而温固之法应依据时代变化而发展。现代小儿多娇养于室，静坐少动，然“动则生阳，静则生阴”，其如温室之花更易催之。社会竞争显著，压力以及焦虑渗透至幼儿，忧虑伤神，眠晚欠安，耗气伤血，折损元阳。又或贪凉饮冷，或抗生素滥用则阳气伐伤。然而时代进步，父母养护倍加精细精心，饮食营养，故小儿虽生阳气不足之症，然又不致虚寒过重。

3.2 温固新方组方配伍

姜永红为徐氏儿科第五代传人，继承徐氏儿科学术理念，结合现代儿童体质特点，对徐氏儿科治疗小儿遗尿的处方进行了加减化裁。认为“温固法”之“温”为运用甘温之品，温存以养。“固”则一方面固精缩尿收涩，另一方面因“气能摄津”，益气固摄，故治疗小儿遗尿温肾固涩，益气调肺，开窍醒神，拟制鹿桑止遗方。方选鹿角霜、桑螵蛸、补骨脂、龙骨、茯神、黄芪、益智仁、覆盆子、金樱子、菟丝子、菖蒲、远志、炙麻黄、鸡内金、山药，该组方较徐小圃治疗小儿遗尿组方而言，温补轻缓，更添补气之力。

3.2.1 治疗稍减温阳之力 易徐氏方中附子为鹿角霜。鹿为阳兽，鹿之阳气上聚化为鹿角，补肾阳益精血之力尤强。鹿角熬制鹿角胶后剩余的骨渣即为鹿角霜，其补阳力偏弱，不同于金石草木燥热，少火生气能使阳气源源不断。《得配本草·卷九》中言之：“通督脉之气舍，达奇经之阳道……治石淋，止遗尿”[18]，通过振奋一身之阳而止遗尿。鹿角霜为血肉有情之物，味重滋补，补肾助阳，阴阳两虚皆宜。其经细锉炒碾，性添收涩。《本草新编·卷之五》言其：“专止滑泻”[19]，收涩小便。鹿角霜温阳兼以收涩，为精简组方便减去煅牡蛎。

3.2.2 继承温肾暖脾之法 补骨脂温肾暖脾，固精缩尿，其味辛苦、性温，归脾、肾经，为历代治疗遗尿之要药，有破故纸散传世。张介宾以巩堤丸治疗小便不禁时亦用补骨脂以温脾益肾。缪希雍于《本草经疏·卷九》有云：“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也”[20]，其补肾中真阳以生脾土，使先天与后天相接。该方将重温之附子易为鹿角霜，温补之力大减，故而以补骨脂、益智仁增补温阳之力，且兼顾固精缩尿。

3.2.3 更添益气调肺之用 姜永红认为小儿遗尿除与脾肾密切相关外，还与肺体虚、肺之宣发、肃降功能失常有关。如秋冬风寒之邪易外袭闭肺，使小儿肺失宣降、水液失布更易发为遗尿。肺肾二脏也容易相互影响，肺肾五行金水相生，肺虚有病生水乏源，肺金殃及肾水，肺气无权则肾虚不固而致遗尿，如哮喘、反复外感、体质瘦弱小儿易患遗尿。正如《景岳全书·遗溺》中论曰：“治水必须治气，治肾必须治肺”[5]510，故以山药、黄芪健脾益肺，脾复健运，肺得宣肃，肾复固摄，水液代谢恢复正常，遗尿可止。另以鸡内金缩尿止遗，健胃消食，助脾运化。

3.2.4 调补心肾、开窍醒神 临床常有患儿因熟睡不能唤醒而睡中遗尿。肾阳不足，脾运化无力，清阳不升，浊阴不降，心窍被蒙，心失所养，神明失用，睡中小便不知醒后方觉则发生遗尿；菖蒲味辛性温，其气芳香，《本草害利·心部药队》言其“宣五脏，开心孔，利九窍”[21]，故可辛温达气，除心神迷塞；远志味苦、性温，《神农本草经》谓之“补不足，除邪气，利九窍，益智慧”其温能补肾益精，又除心肾邪气，上濡清窍，下行二便；菖蒲、远志性用略同，共奏开心醒神之功。原发性遗尿与个体不能及时醒来或不能控制膀胱收缩有关。儿童觉醒困难，大脑对膀胱刺激信号不敏感[22]。现代研究表明，菖蒲挥发油具有兴奋中枢的作用[23]，故方中以菖蒲、远志促进患儿觉醒。

3.2.5 麻黄一味宣肺醒魄 小便为泌别之水液，渗入膀胱以出者。而水液代谢受肺、脾、肾三脏共同作用并以三焦为通道输布全身。肺宣发肃降失常则全身气机紊乱，水液失调，三焦不利，肾气化失职，膀胱失约而见遗尿。李中梓于《雷公炮制药性解·卷之二》谓麻黄：“味甘苦，性温无毒，入肺。心、大肠、膀胱四经。主散在表寒邪，通九窍，开毛孔。[24]”徐氏儿科尤善用麻黄，认为其宣降肺气、辛温散寒、通调水道，既可升发清阳又可促进疏理三焦。姜永红认为“魄”主能动。《类经·天年常度》引：“形之灵曰魄，魄内自有阳气，气之神曰魂。魂魄，神灵之名，初生时耳目心识手足运动，此魄之灵也。[25]”肺主气藏魄，肺气调和则藏魄功能正常，则一身神识、知觉、行动协调。如肺气郁闭，魄在小儿睡眠时深沉不动，则产生尿意时不能觉醒发为遗尿。姜永红在此方中活用麻黄以浮散轻飘，宣散卫气，兴奋魂魄。而现代药理认为，麻黄中的麻黄碱可以促进中枢神经兴奋[26]和觉醒，龙骨、茯神宁心安神，又使麻黄不至过度兴奋。

4 典型病案

运用徐氏温固法治疗小儿遗尿症病案1例。杨幼，7岁，自幼儿时期至今每周不自主排尿数次。初诊时患儿每周不自主排尿4～5行，尿后难醒，夜间小便清长量多。日间小便次数正常，无尿急，日常饮食饮水正常。平素易感，四肢凉，面色欠红润，善忘，纳差，见其神疲形瘦，大便质软，有时不成形，舌淡红，苔薄白，脉细软。组方：鹿角霜6 g，桑螵蛸5 g，补骨脂5 g，龙骨9 g，益智仁5 g，菟丝子6 g，枸杞子6 g，覆盆子5 g，金樱子6 g，鸡内金5 g，黄芪6 g，茯神6 g，山药9 g，白芍6 g，远志3 g，炙麻黄3 g，14剂水煎服。

二诊时：每周遗尿次数减为1～2行，尿后偶可自醒，头身汗出较多，胃纳改善，舌淡红，苔薄白，脉细，上方去补骨脂、炙麻黄，加石菖蒲6 g、浮小麦6 g，再予14剂水煎服。

三诊时：患儿夜间安眠，偶有起夜小便。遗尿止，诸症平，嘱其更服1周以巩固药效。随访患儿后未再发遗尿，面润神清。

按：患儿日常饮水正常，睡前控制饮水不能改善睡中小便，遗尿频繁。结合其症状表现，辨证属下元虚寒之证。首诊给予鹿桑止遗方加枸杞、白芍，全方温阳与固涩并用，先天与后天并补，肾阳虚得补，气充血行，神窍得通。二诊时患儿遗尿减少，尿后偶可自醒。上方已效，小便量减少，多汗，故去麻黄加浮小麦以微微收汗，以防伤及津液，加石菖蒲以开窍醒神，其与远志、龙骨合用取孔圣枕中丹之意，以补肾益智，醒神强志。而后效佳守方，患儿阴平阳秘，气血调和，脏腑平衡。生活调养上，嘱家长对患儿心理进行悉心疏导，家庭管理上协助患儿睡前控制饮水，日间适当憋尿锻炼膀胱容量，勿白天玩耍、劳累过度；最后，适当增加运动以助调整体质，强健体魄。

5 总结

儿科自古被称为“哑科”，治疗难度大，辨证需谨，用药当慎，参机变，知变通，切勿犯“虚虚实实”之谬误。徐氏儿科历经一个多世纪的积淀，形成了具有特色的学术思想体系，其温阳之法独树一帜，在儿科临证时用药果敢又善与其他治法融会变通。治疗小儿下元虚寒不固之遗尿时，其核心总归是肾阳虚弱，膀胱虚冷，不能制约。徐氏儿科治疗谨受此病机，同时结合小儿体质特点选方遣药，并不一味温补，而是熟稔温药之药性，同时温脾益气以调补脾肾，配以潜阳以专温下，再以收敛固涩治标，佐以养心开窍药以促醒，悉心配伍，调补固护阳气使阴平阳秘，在临床上应用取效良佳。