吴 娜， 宁春晖， 唐 末， 孙凌云， 杨宇飞Δ

(1.北京中医药大学西苑临床医学院， 北京 100091； 2.中国中医科学院西苑医院， 北京 100091)

卵巢癌是指生长在卵巢上的恶性肿瘤，为常见妇科恶性肿瘤之一。最新发表的《2020年全球癌症统计报告》显示，2020年全球女性卵巢癌新发病例数31.4万，占女性新发癌症病例数的3.4%，死亡病例数20.7万，占比4.7%，新发病例与死亡病例数均居第8位[1]。我国卵巢癌的发病和死亡近年来仍呈上升趋势[2]。由于缺乏有效的筛查方法且起病隐匿，其发病时多数卵巢癌患者已为晚期，5年生存率较低[3]。随着医学技术的进步，卵巢癌在治疗方面取得了众多进展，但大多数患者在接受初次治疗后3年复发[4]。多次复发与转移不仅增加了患者的身体负担，同时也造成了较大的经济压力。卵巢癌与中医医籍中记载的“癥瘕”“石瘕”“积聚”等疾病临床表现相似，大量临床试验证实中医药治疗卵巢癌可以延长患者生存期，降低复发转移率，减轻放化疗靶向等副作用[5-7]。动物和细胞实验也提示，中医药可能通过多种途径发挥抗卵巢癌的作用[8-10]。

杨宇飞教授擅长应用中西医并重理念治疗恶性肿瘤，对中医药延长恶性肿瘤患者生存期、减轻西医治疗毒副反应等有独到见解。笔者有幸跟随导师学习，现将其“情志致病”理论指导卵巢癌遣方用药思路进行临床经验整理。

1 情志致卵巢癌病机

卵巢作为内分泌器官，其功能受神经内分泌激素的影响。研究表明，抑郁、焦虑与卵巢癌的发生发展相关[11，12]。抑郁与焦虑属于中医情志范畴，约等同于中医情志中的忧、思，而焦虑又常伴有急躁易怒情绪，因此杨宇飞认为导致卵巢癌发生的情志主要为忧、思、怒三志。

1.1 忧思伤脾，运化失司，痰浊内生

忧思二志是卵巢癌发生的原因。思为脾之志，忧思常常并见，忧思过度则伤脾。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，指出人体摄入的水液需要脾的运化方可输布全身发挥作用。忧思伤脾，脾病无力运化，水液代谢失常形成痰浊。如《证治汇补》所云：“痰之动，出于脾……脾虚不运，清浊停留，津液凝滞，变为痰饮者”[13]，痰浊凝结形成人体内的肿块。清代医家高锦庭[14]在《疡科心得集》中记载：“瘿瘤者,非阴阳正气所结肿,乃五脏瘀血浊气痰滞而成也”，提示痰浊凝结为卵巢癌形成的重要病理因素。除此之外，痰浊与卵巢癌的转移密不可分。痰浊性质黏腻，患病缠绵难愈，且易随气升降出入流注全身各处，留于肝肺形成肝肺转移灶，侵蚀于骨导致骨破坏则形成骨转移。正如朱丹溪所言：“痰之为物，随气升降，无处不到。[15]”

1.2 暴怒伤肝，疏泄失常，气滞血瘀

怒是卵巢癌患者除忧思之外常见的异常情志，亦是导致卵巢癌形成的原因之一。《素问·阴阳应象大论篇》记载怒为肝之志，怒易伤肝。《灵枢·百病始生》云：“忿怒，伤肝”，说明暴怒会损伤肝脏，导致肝脏功能失常。《格致余论·阳有余阴不足论》云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”[16]。《医门法律·寓意草》曰：“肝主谋虑，性喜疏泄”[17]，均提示“肝主疏泄”是肝脏重要的生理功能。暴怒伤肝，肝失疏泄会出现疏泄不及及疏泄太过两种情况。疏泄不及会导致气机不畅继而促使肝气郁结,产生瘀、毒、痰等一系列病理产物，表现为气滞血瘀、气滞痰凝、毒聚气滞等,最终导致恶性肿瘤的发生。疏泄太过,气机输降不及，气郁日久容易化火,气机逆乱，血液、水液随气机升降出入，导致瘀、毒、痰等病理产物随气机升降而流动于全身各处，留于脏腑、骨节等形成转移。

2 辨证论治，善用药对

杨宇飞认为卵巢癌的关键病机在于异常的情志损伤肝脾两脏，使其正常的生理功能受损，产生痰浊、瘀血、癌毒等病理产物，最终导致卵巢癌的发生与发展。故强调卵巢癌的治疗当以调理肝脾为重，提出“疏肝健脾”为卵巢癌的核心治则。处方常以具有疏肝解郁、健脾益气功效的中药为基础方。肝脾功能失调，痰浊、瘀血等病理产物生成，聚而形成卵巢癌，而痰浊、瘀血等会进一步加重肝郁脾虚的程度，因此认为卵巢癌的治疗在以“疏肝健脾”为核心治则的基础上，应配合化痰解毒、活血化瘀等法，临床常配合使用具有化痰散结、活血化瘀、清热解毒的中药，临床实践中擅用药对治疗卵巢癌。

2.1 疏肝解郁，健脾益气

临证较为常用的疏肝药对为柴胡-黄芩，两者合用功擅疏肝解郁、清热泻火解毒，可疏解少阳气机。若肝郁症状严重者常加用玫瑰花-代代花、百合-生地黄等药对以增强疏肝解郁之力。黄芪-党参、茯苓-白术是其常用的健脾益气药对，黄芪、党参均归脾经，前者擅于补气升阳、益卫固表,为“补中益气之要药”，后者专于补益肺脾之气，两者相合一表一里、相辅相成共奏健脾补肺益气之效，常用剂量黄芪30 g、党参10 g。茯苓、白术药对是健脾祛湿的常用组合，出现于多个经典方剂中，配合黄芪-党参等药对增强健脾益气之功，常用剂量茯苓10 g、白术10 g。卵巢癌患者因复发接受多次治疗，常出现食欲差等表现，杨宇飞常用太子参30 g代替党参，益气健脾生津以增强食欲，提高患者生活质量，继而间接改善患者情志，达到抗肿瘤的目的。

2.2 滋阴填精，肺肾同补

杨宇飞临证发现部分接受过根治性手术、放化疗等治疗的患者，长期处于恐惧癌症复发的情绪中。肾在志为恐，恐伤肾，因此认为卵巢癌的治疗应同时注重补肾，常选用六味地黄汤、二至丸等滋阴填精。研究表明，雌激素的水平与卵巢癌的发生发展密切相关[18，19]。药理学显示，常用的补肾药如菟丝子、女贞子、补骨脂等均具有雌激素样活性，可引起体内雌激素的上升[20-22]。因此针对雌激素受体(ER)和/或孕激素受体(PR)阳性的肾虚型卵巢癌患者，基于五行相生相克理论，肺金为肾水之母，子病治其母，常选择桑白皮-地骨皮、麦冬-天冬等药对补肺金以达到补肾水的目的，常用剂量桑白皮10 g、地骨皮10 g、麦冬10 g、天冬10 g。

2.3 化痰解毒，活血化瘀

临床实践中，杨宇飞喜用具有化痰行气、活血化瘀等功效的药对。半夏-陈皮、胆南星-竹茹是最为常用的化痰药对。不同炮制方式的半夏药理作用及功效不同，姜半夏经生姜、白矾制后长于温中化痰、降逆止呕，杨宇飞常用其治疗伴有恶心呕吐的卵巢癌患者。经过白矾浸制的清半夏长于燥湿化痰，用于伴有咳嗽咳痰的肺转移卵巢癌患者，常用剂量半夏10 g、陈皮10 g。胆南星归肺、肝、脾经，功效清热化痰，竹茹功擅清热化痰止呕，《药品化义》记载“竹茹，轻可去实，凉能去热，苦能降下，专清热痰，为宁神开郁佳品”[23]，两者配伍常用于痰热内盛的卵巢癌患者，常用剂量胆南星6 g、竹茹10 g。

三棱-莪术、川楝子-延胡索药对是杨宇飞最为常用的活血化瘀药对。“三棱、莪术性近和平,而以治疗女子瘀血,虽坚如铁石亦能徐徐消除,而猛烈开破之品不能建此奇功,此三棱、莪术独具之良能也”。三棱、莪术归肝脾经，具有行气止痛、化瘀消癥的功效，常用于血瘀证重的卵巢癌患者，常用剂量三棱10 g、莪术10 g。川楝子行气止痛，《本草发挥》中“洁古云:楝实入心经,止下部腹痛”[24]。又延胡索兼备活血行气功效，具有良好的止痛作用，《本草纲目》载：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。盖延胡索活血化气，第一品药也”[25]。卵巢癌腹痛辨证气滞血瘀证者可用此药对缓解患者的疼痛症状，改善生活质量，从而调节情志，常用剂量川楝子6 g、延胡索15 g。

3 体育锻炼及心理疏导

研究表明，适当的运动不仅有助于促进身体健康，增强抗病能力，同时可以调节心理健康[26]。有研究指出，运动可以有效减少人体焦虑、紧张、抑郁等负面情绪的出现，从而使机体心理达到一个稳定的状态[27]。因此，杨宇飞建议卵巢癌患者尽可能在完成日常活动的基础上开展体育锻炼。杨宇飞门诊就诊时，常会邀请康复科医生依据患者的身体、疾病、治疗情况制定相应的锻炼方案，如进行有氧运动(快走、慢跑或踏车等)、抗阻运动(靠墙立卧撑等)、八段锦练习。手术、放化疗等治疗手段的提升使卵巢癌的临床疗效提高，但总体预后仍差且易复发转移。卵巢癌患者极易出现恐惧复发的现象，研究提示恐惧疾病进展程度越高，在一定程度上会加重病人焦虑、抑郁情绪[28]。对于情绪焦虑抑郁恐惧复发的患者，她耐心倾听患者诉说心中忧虑并向其说明卵巢癌的疾病特征、现有的治疗手段以及预后情况等，使患者认识到卵巢癌并不可怕，只要积极配合医生治疗便可取得较好的治疗效果,打消焦虑、抑郁等不良情绪,保持良好的精神状态可获得更好的治疗结局。除此之外，还建议患者配偶积极参与到卵巢癌患者的治疗中，与患者共同做出重要的治疗决定，从而使患者感受到家庭的温暖，防治焦虑抑郁情绪的出现。

4 典型病案

患者，女，56岁，门诊病历号10733，2018年7月26日初诊：主诉Ⅳ期右卵巢癌根治术伴肝脾腹膜多发转移4月余(BRCA2突变)根治术后1月余，2周期化疗后第16天。2018年3月患者因“盆腔多发包块”于当地医院行卵巢癌切除术，术后病理示卵巢高级别癌。免疫组化ER(雌激素受体)(+)，PR(孕激素受体)(-)。2018年6月19日、7月10日分别行多西他赛+卡铂化疗，化疗期间恶性干呕，Ⅲ°骨髓抑制。刻下症化疗第3天始恶心干呕，大便3-4行便溏，饭后即便，第7-8天双下肢乏力，骨髓抑制Ⅲ°，偶有咳嗽咳痰。症见舌淡有齿痕，苔白腻，脉细弱。西医诊卵巢恶性肿瘤(Ⅳ期，根治术后)，中医诊断卵巢癌(辨证属脾肾两虚)，治宜健脾补肾。处方：生黄芪30 g，党参20 g，茯苓10 g，炒白术10 g，炙甘草6 g，阿胶珠10 g，酸枣仁15 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g。饮食运动方案：避免食用富含雌激素的食物如蜂产品、黄鳝、燕窝、虫草、河蟹等。低强度有氧运动训练，每日30 min，可进行上肢上举及下肢抗阻训练。

2018年8月16日二诊：化疗结束，患者诉眠差，醒后难再入睡，大便每日1行成形，舌暗淡，苔薄。当地医院建议口服奥拉帕利靶向治疗，患者拒绝，要求口服中药治疗。结合患者意愿及症状调整处方：柴胡10 g，黄芩10 g，党参20 g，生黄芪30 g，阿胶珠10 g，酸枣仁15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，莪术10 g，浙贝母10 g。饮食方案同前，运动可增加八段锦。

之后患者每2-3月复诊，定期复查实验室指标及影像学检查未见异常。在辨证论治的原则下，杨宇飞中医处方以疏肝健脾扶正为主，调整活血化瘀化痰散结中药种类和用量。

2022年8月22日近诊：患者自述复查未见异常，纳可，眠安，大便每日1行成形，夜尿0-1行，体重稳定。处方：桑白皮6 g，地骨皮6 g，党参6 g，茯苓6 g，柴胡6 g，炒白术6 g，炒枣仁10 g，黄芩6 g，五味子3 g，麦冬6 g，赤芍6 g，牡丹皮6 g，配方颗粒，1剂早晚分服。同时用复方斑蝥胶囊，每次3粒，每日2次。

按语：患者为中年女性，发病时即为晚期恶性肿瘤，曾接受外科手术、化疗等治疗，其中医治疗可分为两阶段。第一阶段患者接受西医常规治疗化疗，毒副反应明显，表现为恶心干呕及骨髓抑制。中医治疗当以减轻化疗不良反应为主，杨宇飞认为化疗不良反应病机为脾肾两虚，治宜健脾补肾，给予生黄芪、党参、茯苓、炒白术健脾益气。患者化疗第3天恶心干呕，姜半夏、陈皮降逆止呕。实验室指标提示白细胞Ⅲ°下降，阿胶珠滋阴养血。患者免疫组化示雌激素受体阳性，其发病与雌激素水平相关，因此需避免使用含有雌激素的补肾药物，基于肝肾同源理论，给予酸枣仁养肝血。嘱患者避免食用富含雌激素的食物并加强锻炼。患者偶有咳嗽咳痰，桑白皮、地骨皮清肺止咳。第二阶段患者结束化疗，西医治疗以定期复查为主，中医治疗以抗复发转移、延长空窗期为主要目标。由于患者担心疾病复发，处于焦虑状态，急躁易怒。暴怒伤肝，肝失疏泄，肝气郁结，气机阻滞，导致瘀血，癌毒内生。五行中肝脏相克脾脏，肝木旺盛克制脾土，导致脾脏功能受损，脾主运化，水液代谢失常，壅生痰浊发为卵巢癌。因此此阶段治疗以疏肝健脾、化痰祛瘀为主要治则，患者二诊在健脾基础上加用柴胡、黄芩疏肝理气，配合莪术、浙贝母祛瘀化痰散结。此后患者定期复查均未见异常，病情稳定。效不更方，扶正以疏肝健脾不变，按期调整祛邪药物种类及用量。近诊患者不适症状全部消失，中医治疗仍以抗复发转移为主，口服疏肝健脾养阴中药，配合服用具有化痰散结消瘀功效的复发斑蝥胶囊。患者经中医治疗生存期超过5年，达到临床治愈目标。患者对中医治愈恶性肿瘤信心倍增，线下线上开展公益活动多渠道宣传中医，鼓励卵巢癌患者积极接受中医治疗，使超过500名卵巢癌患者从中医治疗中获益。

5 结语

近年来妇科肿瘤发病率急剧增加，杨宇飞认为卵巢癌的发生与不良情绪密切相关，异常的情志作为病因会导致癌症的发生发展。因此基于“情志致病”理论，疏肝健脾法贯穿卵巢癌治疗全程，配合补肾等法减轻西医常规治疗阶段毒副作用，故加用具有化痰、祛瘀、解毒等功效的药对抗复发转移，加强疏肝健脾化痰祛瘀力度以延长空窗期减少复发转移次数。同时嘱患者进行体育锻炼，积极参与公益活动调节情绪，最终实现回归家庭、回归岗位、回归社会。基于“情志致病”理论，杨宇飞灵活运用疏肝健脾法治疗卵巢癌患者，改善临床症状，提高卵巢癌患者的生活质量，值得临床进一步推广。