何彦虎， 金 华,2△， 刘志军， 司美龙 ， 张俊鹏 ， 刘双芳 ， 凌必时 ， 胡芝霞 ， 朱飞飞

(1.甘肃中医药大学，兰州 730000；2.敦煌医学与转化教育部重点实验室，兰州 730000；3.甘肃中医药大学附属医院，兰州 730000)

传统中医体系下的辨证论治长期指导中医临床实践，是临床中识病辨证的重要原则，对传统中医诊疗疾病发挥着关键作用。中医疾病病多证杂，与现代医学中疾病的复杂性相契合，但无论古今，诊病要领都要遵循辨证论治这一重要原则，只是现代医学对其有不同的阐述，这是由当下的时代疾病特点所决定。在现代医学阶梯式发展的大环境下，很多现代医学疾病很难找到与之相对应的中医疾病，反之很多古代中医疾病很难通过现代循证医学证明其科学性，因此寻求与中医辨证论治相接轨的现代疾病诊疗理论已经变得尤为必要。而仝小林院士提出的“态靶因果”理论很好地将中医辨证论治与现代医学诊疗思维有机结合起来，既是中医辨证论治发展的重要缩影，又是中医病、证、因、果的重要体现。本文基于“态靶因果”理论，结合中医“治未病”思想，阐述如何在现代医学体系和诊疗模式下构建中医辨证论治临床诊疗新思维。

1 “态靶因果”理论是辨证论治在现代医学诊疗体系下的创新

1.1 以“态”为经，以“病”为纬[1]

1.1.1 中医之“态”形态各异，虚实有别 病者是以机体阴阳平衡失调、气机升降失序、脏腑功能失司为主要枢机的失衡之“态”，而证为其表。《素问·生气通天论篇》曰：“阴平阳秘，精神乃治”，人与自然、社会环境相统一，人之所存体之所健，是因为维持人体生命活动的动“态”平衡尚未打破，反之当机体出现寒、热、湿、瘀、虚、实、燥、火之邪“态”时，说明机体被病邪所侵，“态”已失衡，以致阴阳难复，脏气难平。

中医擅长调“宏态”，利用药物性能调整发病时的疾病偏态，借助机体自身的调节、恢复和自我平衡能力，使偏离之“态”回归正轨，借此以最大效能地发挥中医特色，是中医诊疗疾病的基本思维；西医擅长调“微态”，主要针对机体局部症状的改善，中西医针对环境的“调态”，二者虽有宏观与微观之分，但效有其同。因此调“偏态”、识“宏态”、辨“微态”是中西医结合诊疗体系下诊断疾病的独特思维所在。

1.1.2 以“病”为纬—窥症全貌，探病之要 辨证论治是古代医家不断通过临床实践总结出来的适用于古现代中医识病辨证的精髓，在古代医疗技术与医疗条件异常落后及古代医疗理论尚未形成统一的大环境下，对疾病的诊疗具有重要意义。由于古人对疾病的认识缺乏科学性，因此很多疾病仅根据症状或体征命名。如《伤寒论》对“六经病”的定义，《金匮要略》将“黄疸病”“历节病”“狐惑病”等依据症状而命名。随着时代的不断发展和医疗技术的不断进步，现代医学对于解剖、生理、病理、生化的研究逐渐趋于成熟，因此对疾病的认识更为准确、全面。其发病原因的多样性、生活习惯的易变性及病理机制的复杂性，使多数疾病的发病时间和症状提前，要求我们须提前窥症之貌而以辨病机、识病之要。对疾病危险因素的早期干预及治疗的早期介入可以有效地延缓病情发展，体现了中医“治未病”的优势，古代中医很多难以诊断、命名和治疗的疾病有相当一部分已经逐渐归为现代医学慢性病的行列，随着时代的更迭，人类疾病谱的变化随着疾病的多样性发生着巨大改变。

基于此我们认为，现代医学的病名较古代病名更为科学，因为除了患者主要的症状、体征之外，还有现代解剖、生理生化以及影像学等的支持，因此现代中医辨证应该以现代医学病名为主。如现代医学中高血压病、冠心病、糖尿病对应的古代眩晕病、胸痹心痛病、消渴病其实只是现代医学中对应该病的主要临床表现之一，特别是用古代消渴病的“三消”理论概括今天的糖尿病有失偏移，因此可以看出古代对疾病命名的局限性和片面性。因此，现代诊疗疾病的重点应该在西医框架下建立中医辨证论治诊疗思维，重新审视疾病发展全过程，对疾病进行分期诊疗，明确疾病异时异“态”，以辨其证、据证立法、依法行方，据方选药，包括靶方靶药。

1.1.3 以“态”为经—梳理“态”之层次 中医辨病“以态为经”是指中医对待疾病善于用纵向方法观察、诊治疾病，强调当下整体之“态”。由于现代诊疗技术的日益发展与诊疗工具的日益多样化，人们对现代疾病的病因、生理病理、发展、转归和预后有了更完整的认识。中医应当充分借鉴现代医学“以态为经，以病为纬”的“网格式”诊疗体系，以达到对疾病的全面认识，丰富中医的整体观，实现对疾病的全方位、多靶点、横纵交叉的动态认识。中医目前发展的任务就是要承古继新，重新认识不同疾病在不同发展阶段的不同之“态”，明确不同阶段“态”的核心病机，确立诊疗计划。以现代医疗技术为支撑，以全方位、多视角认识疾病发展的异时之态，附以中医辨证论治新的内涵。

如肝癌发展的三个不同时期，即病毒性肝炎→肝硬化→肝癌可能是“毒→瘀→虚”三“态”在不同时段所主不同的具体表现，而高血压病是风、火、痰、瘀四大证素各据其时所呈现的四“态”之象，对应高血压病的前驱期、发病期及并发症期；再如重症急性呼吸综合征从潜伏期→早→中→晚期存在着“卫分所主→气分热盛→气营两燔→痰瘀互结→喘脱”所对应的热→热盛→气营互灼→痰瘀同随→虚不受邪等不同“态”的不同阶段；古代消渴病对应的上、中、下三消其实是现代医学中糖尿病所对应的糖尿病前期、发病期、晚期，分别对应“热→虚→损”三个阶段，在糖尿病“热”的阶段即胃热炽盛，在“虚”的阶段细分为肺热津伤与气阴亏虚，在“损”的阶段细分为肾阴亏虚证、阴损及阳、阴阳两虚证。这种以“病”为纬，即是对疾病的横向总结与病理分期；以“态”为经，通过对疾病的纵向剖析，使之对疾病的认识和病情的发展更加明了、完善，即所谓“先识其因，以善其果”。

1.2 微观定靶—见微知著，揆度其源

“靶”即是对中医辨病一识其貌、二明病因、三辨其证的高度概括，对应现代医学中根据某一疾病的发病原因、影像学资料及生理生化等客观化指标去判断疾病类型，也是中医辨证论治中“病”“证”“症”之间的区别联系及所属关系的具体体现。“态靶辨证”是对应宏观与微观层面在中医学与现代医学不同时域的相互碰撞，中医学中“以症辨证”是现代医学以“靶”定“态”的不同阐述，无论古今医学的宗旨都是为疾病向愈而服务，最后达到病证分明，态靶同调。

1.2.1 以症为靶，窥靶选药 中医诊病是以四诊合参为基础的个体化诊疗模式，中医治病是以整体观念与辨证论治为基本治疗原则下的以症辨病、以症辨证、据证选方、遣方用药的系统化治疗模式，二者各有所异却互有所同。中医诊病以个体化治疗(同病异治、异病同治及三因制宜)为特色。据症选药称为“靶方”，邪居其时称为“主态”，而病与证、态与靶实际是对系统化与个体化的不同术语表达，异病有同证之同，而同证有异病之异，即证有共性而病有特异，辨病以明靶向，辨证以明其药，最后达到邪去而体复的目的。《医学全书·兰台轨范·序》言：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各有不同，而病状所由异，然后考其治之之法……一病必有主方，一方必有主药。”临床中靶药对靶证(症)，与中医君药配主证、臣佐配兼证，使药调全方的用药原则如出一辙。如施今墨从脾胃角度治疗糖尿病善用黄芪配山药、玄参配苍术此二靶对用药[2]，黄芪性味甘温，中入太阴气分，可补气健脾以生津止渴，且性温善补脾阳，使寒不伤胃，湿不伤脾；山药性平味甘，入肺脾肾三经，肾水上滋以健脾阴，二药配合阴阳互滋、气阴互补使脾运得健，功得益彰；苍术性味辛苦夹温，入中宫二脏即脾胃二经，燥湿运脾，以固精止漏；玄参味甘苦咸兼以性微寒，入肺肾二经，滋阴降火，清热解毒，二药配伍金土相生，木土相克；玄参濡润之性可制苍术之燥，反之苍术燥烈之性可防玄参腻滞之弊，此则润燥相互制约，健脾不忘滋阴如此妙载。再如朱良春自创痛风方，重用威灵仙、萆薢和土茯苓有很好的临床疗效[3]。因此，在中医辨证论治体系下的靶向用药体现了“专病有专方，个证有个药”的原则，最后达到辨症以探其病、明证以处其方、效方以治其病的目的。

1.2.2 态靶无常，标本有序 中西有别，证有所同，病有所异，但无论中医还是现代医学，病有所发必定症有所显,证有所辨，其中也不乏见到那些有病无症或有症难辨其病之人。《丹溪心法·能合脉色可以万全》云：“有诸内者，必形诸外”，“症”是判断疾病最直观的外在表现，窥其貌而识其病[4]。“急则治标，缓则治本”是中医学与现代医学相互交融贯通的治病原则，当症状突出难以忍受时，当以对症治疗为主；当有症而难以辨其病时，对应现代医学中某病人各项生理、生化指标正常，但病人却有其症时，中医会对应相应的靶症给予相应的药物，如实热便秘用大黄、麻仁；呃逆、呕吐时用代赭石、旋覆花起到降逆止呕的作用，这是中医较西医的特色所在。同时，在中医辨证论治的特色诊疗化体系下，应结合现代分子学、细胞学、生理、生化和影像学等根据机体不同指标判断相对应的靶器官受损程度，以此为诊断疾病奠定基础。此外，中药药理学的应用为治疗现代疾病开辟了新的治疗窗口，如红曲中的他汀类成分可以降脂，黄连素可以降血糖，威灵仙可以降尿酸，雷公藤、穿山龙可以调节自身免疫等，都是中医特定药物功效下的药物靶向作用在现代药理学中的重用应用，体现了中西医在疾病诊治过程中虽各有长短却互为可用。如“新冠肺炎”之所以得以控制，正是在中西医治疗的完美结合下，才使中国成为世界“新冠肺炎”的治疗标杆。现代医学中的对症治疗并不与中医辨证论治相矛盾，但二者结合是“如鱼得水”的有效治疗模式，而不是“鱼与熊掌不可兼得”的治疗冲突。因此，中西医在疾病治疗过程中应该结合对方之长避其自身之短，以态靶辨证为基，构建现代医疗体系下中医辨证论治新思维。

1.3 察“因态”，未病先防，治病于萌芽

“因态”为疾病发展之始，欲治其病先识其因，才能知因善果。病因是疾病发生的前驱化阶段，是疾病发生的源头，欲除其病先除其因，故而审因论治是中西医临床治疗疾病的重要原则[5]。正如陈无择《三因极一病证方论》言：“凡治病，先须识因；不知其因，病源无目。[6]”现代医学对疾病的预防体现中医学“治未病”思想，从古至今各个医家都强调对疾病预防的重要性，“治未病”作为中医的重要组成部分，在现代疾病预防与养生保健中仍然发挥着重要作用。

“治未病”擎始于远古，雏形于《周易》，形成于《内经》[7]。《内经》中提及“治未病”一词有三：第一，《素问·四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，说明未病先防对养生的重要性； 第二，《素问·刺热篇》曰：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”，即医者要洞察秋毫，发现疾病的先兆症状，并在疾病伏而未发之时，中医四诊合参，采用针刺治疗，以防止疾病发作；第三，《灵枢·逆顺》曰：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也……故曰：上工治未病，不治已病。”后人将上工刺其未生者引为“治未病”，即未病先防，治病于萌芽。《内经》吸收《周易》儒及道中先进的养生和预防思想，明确提出“治未病”的概念，并完善“治未病”的理论体系。“治未病”思想着重强调未病先防、既病防变、瘥后防复的原则，故应以全方位视角为患者进行对应的干预治疗[8]。张仲景在《金匮要略》中根据脏腑相关、五行生克等理论，提出了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的观点，被历代医家奉为“治未病”之圭臬。追溯古籍，识古人之智，即古代医家对“治未病”理论的提出、继承与发展，可为后世现代医学中医药防治各类疾病提供理论依据。

1.4 善“果态”，先安未受邪之地

善“果态”是指既病之下防治病情进一步恶化，或一脏有病防止损及他脏，通过提前采取措施，防止疾病进行性发展，即所谓“先安未受邪之地”。如唐代孙思邈《备急千金要方》曰：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，告诫后学者要“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”[9]。清代叶天士《温热论》曰：“务在先安其未受邪之地”[10]，进一步说明了“既病防变”的重要性。现代医学是建立在生理生化或分子基因学上的微观医学，对疾病所出现的某一结果可能会通过调节机体的某一生化指标来改善疾病，使疾病趋于平稳状态。如防止痛风进一步发展的措施是通过监测或调节体内尿酸含量，防止糖尿病进一步发展的措施是定期监测血糖或糖化血红蛋白，防止脑出血的关键措施是定期监测血压等，都是通过改善微观指标防止疾病之“果态”达到最坏的结果，而中医则是通过调“态”等宏观方面对疾病进行预防，如高血压要善调气机兼顾气血；糖尿病要善调脾运兼顾胃阴，中风善调肝木兼顾外邪。因此，在洞悉疾病发展过程的基础上，重视审“因”善“果”。

2 “态靶因果”理论是中医辨证论治动态发展的思维革新

2.1 态靶相参，使病证愈加精准化

传统意义上的辨证论治，是当时疾病环境下古代医家总结出来的经验之法，重于实用性而忽略其科学性，站在现代医学视角纵观古代中医之发展，其弊端日显，即辨证论治之“证”的同一性掩盖了其“病”的差异性，而态靶结合形成的“经纬之网”，使“病”更加精准化，使“证”更加立体化，进而使疾病恢复更加高效化。

2.2 动静相合，使诊疗愈加科学化

传统中医辨证论治重于疾病静态演变而忽略其动态发展，重于宏观之“体”(病)而忽略其微观之“象”(证)—实验室指标。而“态靶因果”理论认为，病为静态而证可常动，因此识病辨证应根据体象之变、明其病变之所、发病之因，确立其应变之法，以善病变之果，与传统辨证论治相比，态靶辨证可通过横向与纵向观察疾病发展的动态演变，使诊断更加科学性，使治疗更具靶向性。

3 结语

在以老年病、慢性病、代谢性疾病、心源性疾病、肺源性疾病、药源性疾病及突发性传染病等为疾病主流的今天，“态靶因果”理论的提出及临床实践，很好地契合了现代医学疾病的诊疗思路，既是对中医辨证论治的延续与创新，又体现了中医辨证论治体系下的多因素防治。“以态为经，以病为纬”的“网格式”疾病诊疗模式，是对中医辨证论治的升华，通过对疾病全方位的认识，实现中医辨证论治与调“态”、除“靶”、察“因”、善“果”的交相融合。