赵 敏， 罗和生

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)起源于消化道管壁的平滑肌层，以向腔内生长为主，临床发病率为8/100万，70～79岁人群发病率最高，直径<1 cm的微GIST 20%～30%发生于老年人，此外，GIST在胃和小肠的发病率最高，分别为50%～60%和30%～35%，结直肠和食道的发生率分别为5%和<1%[1-3]。GIST具有潜在恶变倾向和复发转移的特点，10%～30%为恶性肿瘤，其5年生存率约为79%，高龄、黑种人、男性、危险度分级高是其生存率低的独立危险因素[3-4]。患者的临床表现与肿瘤部位、肿瘤大小及生长方向有关，由于其位于黏膜下且不具有侵袭性，因此大部分患者到晚期时才会出现相应的症状，通常表现为腹痛、腹胀等，位于胃食管交界处的患者可出现进食哽咽感，向黏膜下生长的患者可发生溃疡，表现为消化道出血、贫血等[5]。近年来，分子靶向治疗已经彻底改变了GIST的晚期治疗，并且促进了GIST的治疗进展，但手术治疗仍是治疗GIST的首选方法。除了传统的外科开腹手术，腹腔镜和消化内镜下治疗GIST的微创疗法也逐渐得到广泛应用。本文对GIST治疗进展的国内外指南及专家共识作一概述，以期为临床治疗GIST提供参考。

1 疑似GIST的初步评估

2020年美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南建议具有肉瘤诊疗经验的多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team，MDT)，包括病理科、肿瘤科、胃肠外科、消化内科、放射科等，对所有影像学检查、普通内镜、超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)下考虑为GIST的患者进行术前评估，根据肿瘤是否可切除及是否已发生转移来决定直接手术切除还是先行辅助化疗。对于手术切除风险较小的肿瘤，可直接手术切除，然后根据病理结果决定后续是否需行靶向药物治疗；对于手术切除风险较高者，根据基因检测结果选择最佳的靶向药物行术前辅助化疗，待评估手术可行时再行手术治疗，而无法行术前化疗或化疗效果欠佳的患者，可直接手术切除肿瘤；对于无法手术切除或已发生转移的GIST行EUS引导下穿刺活检术活检后根据基因检测结果开始靶向药物治疗[6]。

2 小GIST(直径≤2 cm)的治疗

对于直径≤2 cm的GIST，选择保守治疗还是手术切除仍然是国内外争议的热点话题。2017年《中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识》及2020年NCCN指南均建议对EUS下表现出高危险度特征的小GIST行手术切除，如边缘不规整、囊性病变、发生溃疡、钙化以及回声表现为异质性等，否则，可间隔6～12个月行EUS随访，随访过程中若发现病灶有进展应立即行手术或靶向药物治疗[6-7]。欧洲和日本的专家则建议对所有组织学确认为GIST的肿瘤均予以切除[8-9]。……