钱蓓倩，张成强，王雪峰，陆澄秋

(复旦大学附属妇产科医院，上海 200011)

与单胎妊娠相比，双胎妊娠孕妇的并发症及围生儿病死率明显增加。尽管双胎新生儿的发病率主要是由低出生体重、早产及双胎特有的并发症，如双胎输血综合征引起的，但也可以部分归因于伴随双胞胎分娩的风险。有研究显示双胎计划阴道分娩组与剖宫产组的新生儿和产妇结局无差异[1-2]。而另一项以人群为基础的回顾性队列研究显示，对双胎采用择期剖宫产时，双胎中第二娩出者不良新生儿结局的风险降低[3]。但是，对择期剖宫产的这种保护性作用仍存在争议[4-5]。因此，本研究对双胎妊娠分娩方式及分娩顺序与新生儿窒息的关系进行研究，旨在为临床上有针对性地加强围产儿监护工作提供依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

收集2010年1月至2018年12月在复旦大学附属妇产科医院分娩的2 051对双胎新生儿的临床资料，排除资料不全者5对，排除双胎或双胎之一合并有严重畸形及染色体异常等疾病者11对，本次共纳入双胎新生儿临床资料4 070例、双胎产妇临床资料2 035例进行回顾性分析。

1.2研究方法

自制统一的调查表格，详细记录产妇、双胎新生儿的病历资料，包括产妇年龄、孕周、分娩史、分娩方式、受孕方式、绒毛膜性质、双胎合并症、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、子痫或子痫前期、孕期贫血、胎儿宫内窘迫、羊水情况、胎盘及脐带情况、出生体重、婴儿性别、新生儿窒息等，分析分娩方式与新生儿窒息的关系。定义第一娩出者为双胎之大，第二娩出者为双胎之小，分析分娩顺序与新生儿窒息的关系。

将产妇和双胎新生儿按分娩方式分为阴道分娩组(97例，194例)与剖宫产组(1 938例，3 876例)。

1.3诊断标准及评价指标

对产妇及新生儿有关诊断标准参照《实用新生儿学》[6]、《实用妇产科学》[7]；其中，胎盘异常包括球拍状胎盘、帆状胎盘及胎盘粘连，脐带异常包括脐带螺旋、脐带过短、脐带真结，双胎合并症包括双胎输血综合征、选择性宫内生长受限、双胎贫血-红细胞增多序列征。

新生儿窒息定义为生后1分钟或5分钟Apgar评分≤7分。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组产妇及双胎新生儿的一般情况

在2 035例产妇中，年龄为17～52岁，平均年龄(31.83±4.44)岁；剖宫产率为95.23%(1 938/2 035)，阴道分娩为4.77%(97/2 035)；分娩孕周为25～40周，平均分娩孕周(35.23±2.19)周；早产1 330例(65.36%)，其中超早产20例(0.98%)。新生儿出生体重为560～3 900g，平均出生体重(2 327.84±486.11)g；双胎之大出生体重为560～3 900g，平均出生体重(2 248.64±484.03)g，双胎之小出生体重为600～3 700g，平均出生体重(2 307.03±478.42)g。

阴道分娩组与剖宫产组产妇年龄及不良孕产史、妊娠方式、绒毛膜性质分布的差异均无统计学意义(P>0.05)；阴道分娩组新生儿胎龄和出生体重均显著低于剖宫产组，新生儿窒息发生率显著高于剖宫产组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。新生儿各胎龄阴道分娩率见图1。

2.2两组产妇妊娠合并症的情况

阴道分娩组产妇妊娠期高血压疾病、子痫或子痫前期发生率均显著低于剖宫产组，胎儿宫内窘迫、胎膜早破均显著高于剖宫产组，胎盘异常发生率低于剖宫产组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组产妇及双胎新生儿一般资料的比较Table 1 Basic characteristics of 2 035 pregnant women and 4 070 twin

表2 两组产妇妊娠合并症及脐带胎盘异常的比较[n(%)]Table 2 Comparison of complications of pregnancy and umbilical/placental abnormalities of the pregnant women between the two groups[n(%)]

图1 新生儿各胎龄的分娩方式情况Fig.1 Proportions of the two delivery modes by gestational age

2.3两组双胎新生儿的窒息情况

在4 070例双胎新生儿中，1分钟Apgar评分≤7分者为211例，窒息率占5.18%；其中，阴道分娩组窒息率为11.34%(22/194)，剖宫产组窒息率为4.88%(189/3 876)，两组窒息率比较差异有统计学意义(χ2=15.705，P<0.001)。双胎之大窒息率为5.01%(102/2 035)，双胎之小窒息率为5.36%(109/2 035)，两者窒息率比较差异无统计学意义(χ2=0.245，P=0.621)。阴道分娩组中双胎之小窒息率高于双胎之大，但差异无统计学意义(P>0.05)；剖宫产组中双胎之小窒息率高于双胎之大，但差异也无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 双胎之大与之小新生儿窒息率的比较[n(%)]Table 3 Comparison of incidence of neonatal asphyxia between the first twin neonates and the second twin neonates[n(%)]

2.4分娩方式对双胎新生儿窒息的多因素分析

在调整胎龄、出生体重及妊娠期合并症等混杂因素后，采用多因素Logistic回归分析结果显示，双胎新生儿经阴道分娩的窒息风险高于经剖宫产分娩(OR=1.734，95%CI：1.051～2.861，P=0.031)。

3讨论

3.1双胎分娩方式与新生儿窒息

本研究显示，在4 070例双胎新生儿中，窒息发生率占5.18%；其中，阴道分娩双胎新生儿窒息率为11.34%，显著高于剖宫产4.88%的窒息率。与国内报道[8]的双胎新生儿窒息率基本一致。本研究中无论是双胎之大还是双胎之小，阴道分娩的新生儿窒息率均显著高于剖宫产，这与之前有关研究[9-10]结果一致。

目前，在双胎妊娠分娩方式中，择期剖宫产的绝对指征很少，只有孕晚期的联体儿、单羊膜囊双胎、第一娩出非头位者为阴道分娩禁忌，本身存在单胎妊娠剖宫产指征时(如前置胎盘、胎盘早剥等)推荐择期剖宫产[11]。国外有研究指出，对于足月的双胎选择性剖宫产可降低其围产儿死亡风险[3]。但是目前大部分关于双胎分娩方案的随机对照试验显示，择期剖宫产未减少围产儿死亡率或严重新生儿疾病患病率，也没有增加或降低孕产妇的病死率或患病率。因此，目前并没有依据显示双胎是剖宫产的绝对指征。

3.2双胎分娩顺序与新生儿窒息

以往研究指出，阴道分娩的双胎之小脐血血气pH值低于剖宫产娩出者[12]；也有研究指出阴道分娩组第二娩出儿的窒息率明显高于剖宫产组[11]。Rossi系统评价里指出，双胎的第一娩出新生儿疾病患病率及死亡率均低于第二娩出者，第二娩出者由阴道分娩转剖宫产的新生儿不良结局较高[4]。本研究显示，无论是剖宫产还是阴道分娩，双胎之大与双胎之小窒息发生率差异均无统计学意义。双胎分娩顺序与新生儿窒息的关系可能需要考虑更多的因素，如产妇的妊娠并发症、新生儿的出生体重、胎位等。

3.3小结

本文存在一定的局限性。首先，由于脐血血气分析是近年来才被纳入到我院常规检查中，早期资料缺乏脐血血气分析结果，因此，窒息的诊断标准仍以Apgar评分为基准。以此为诊断标准可能存在一定的主观性，且由于早产儿的特殊性，Apgar评分不能准确地诊断窒息。其次，在分析分娩方式与窒息关系时，胎位没有纳入到相关影响因素中。胎位异常因素可能会被产科医生考虑到分娩方式的决策中。此外，在分析双胎分娩顺序与窒息关系时，新生儿出生体重、阴道分娩间隔时间等也可能影响分析结果。因此，在今后进一步的研究中，需考虑上述因素，进行全面深入的探讨。

总之，在决策双胎妊娠的分娩方式时，应根据孕妇的分娩史、并发症及合并症，以及双胎的胎位、胎儿估测体重及其具体情况等进行综合判断，同时还必须结合当地医疗水平(产科及儿科的救治能力)，制定个体化的分娩方案。对于计划阴道分娩的双胎儿，需充分做好新生儿复苏准备工作。