李耀平，邓 丰，邱国华

（高州市中医院医学影像科 广东 高州 525200）

脑出血是常见的神经内科疾病，此病发病率相对较高，发病后会对患者身体健康产生影响，且随着病情不断发展，容易出现脑水肿、脑疝等，加重对患者脑部其他组织产生的危害，增高患者致残率与病死率。脑出血主要指患者脑部血管受非创伤因素影响出现破裂，后血管内血液流入脑实质内聚集，导致患者出现脑部病变，属于常见的脑卒中之一。一般脑出血出现的原因同高血压、细小动脉硬化等有关，患者病发后临床表现为不同程度的意识障碍、呕吐、头痛、局灶性神经功能缺损、昏迷、昏睡。脑梗死主要指脑部血供出现障碍，导致部分脑组织无法得到充足的氧气供应，继而出现部分脑组织软化、坏死等，致使患者出现相应的脑功能缺损综合征，脑梗死也被称为缺血性脑卒中。患者脑梗死发病后，临床表现为典型的瘫、偏身感觉障碍等。脑梗死的主要病因为脑血栓，由于各种血流中出现的异常气体、液体、固体沿血液循环进入脑动脉，导致血流中断，继而出现相应供应区脑功能障碍。

脑梗死合并脑出血也被称为脑梗死后脑出血或者出血性脑梗死，患者发病后病情发展迅速，预后差[1]。脑梗死合并脑出血并不少见，此病发病率相对较高，当患者出现缺血的区域重新恢复血流灌注时，由于动脉闭塞，供血区域梗塞的基础上增加病灶内血液漏出，导致患者脑梗死后出现再出血的情况。脑梗死合并脑出血对患者生活产生影响，还容易导致患者出现其他严重并发症，且随着病情发展甚至可导致患者死亡，因此尽早进行科学诊断十分重要。近年来随着影像学诊断方式的不断发展，越来越多的影像学诊断手段逐渐应用于脑梗死合并脑出血诊断中，其中多层螺旋CT诊断、磁共振（MRI）诊断方式在临床上应用较为广泛，这两种方式可以获取患者病灶影像学信息，为医护人员鉴别患者病情提供技术支持。本次研究以疑似脑梗死合并脑出血患者90例为研究观察对象，意在分析此类患者采用多层螺旋CT联合MRI诊断的价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取高州市中医院于2019年10月—2020年12月收治的90例疑似脑梗死合并脑出血患者为研究观察对象，所有患者均采用多层螺旋CT、MRI检查。90例患者包括男63例，女27例，年龄59～78岁，平均年龄（66.32±3.28）岁。就诊患者症状分布：血压升高60例、恶心61例、头痛63例、反复呕吐52例、意识障碍21例、偏瘫36例。本次研究所有患者知情并签署同意书。

1.2 方法

多层螺旋CT：使用西门子64排128层optima对患者进行扫查，检查时患者取仰卧位，先行CT平扫，患者头部先进入，检查时参数设置为层厚2 mm，电压110 kV，扫描层数为8，螺距1 mm，间隔5 mm，扫描矩阵512×512。扫描中发现敏感区域，可以采用周静脉注入对比剂方式进行增强扫描。诊断标准：高密度影（脑出血）、低密度甚至等密度影（脑梗死）。

MRI检查：使用PHILIPS 1.5T扫描仪对患者进行检查，扫描序列TWI矢状位，T1WI、T2WI及T2-FLAlIR横轴面，弥散加权成像检查，扫描时参数设置为矩阵240×288，层间距6 mm，层厚5 mm，扫描视野240 cm×240 cm，扩散敏感系数b值为1000 s/mm2，单词激发方式。诊断标准：T1WI序列高信号（脑出血）、DWI高信号与ADC低信号与SWI高信号（脑梗死）。

1.3 观察指标

以临床观察和综合检查结果为金标准，观察多层螺旋CT、MRI检查联合诊断的灵敏度、特异度、准确度及诊断结果。灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%，诊断符合率=（真阳性+真阴性）例数/病例总数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行分析，正态分布计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多层螺旋CT、MRI检查诊断结果

金标准诊断90例疑似脑梗死合并脑出血患者结果为单纯脑出血患者18例（20.00%）；单纯脑梗死患者17 例（18.89%）；脑梗死合并脑出血患者55例（61.11%）。

MRI检查结果为单纯脑出血患者22例（24.44%）；单纯脑梗死患者21例（23.33%）；脑梗死合并脑出血患者47例（52.22%）。诊断中脑梗死合并脑出血47例患者分布情况，患者病灶直径为0.76～80.76 mm，平均直径（4.49±0.83）mm，病发位置集中在基底节（22例）、脑叶（11例）、小脑半球（14例）；脑出血部分主要分布在丘脑（22例）、小脑（21例）、脑干（4例）。

多层螺旋CT检查结果单纯脑出血患者20例（22.22%）；单纯脑梗死患者21例（23.33%）；脑梗死合并脑出血患者49例（54.44%）。诊断中脑梗死合并脑出血49例患者分布情况，患者病灶直径为0.79～80.96 mm，平均直径（4.58±0.64）mm，病发位置集中在基底节（23例）、脑叶（12例）、小脑半球（14例）；脑出血部分主要分布在丘脑（22例）、小脑（22例）、脑干（5例）。

2.2 多层螺旋CT、MRI诊断灵敏度、特异度、准确度比较

多层螺旋CT联合MRI检查的诊断灵敏度、准确度显著高于单一多层螺旋CT、MRI检查（P＜0.05）；诊断特异度与单一多层螺旋CT、MRI检查无显著差异（P＞0.05）；多层螺旋CT与MRI检查的诊断灵敏度、特异度、准确度无显著差异（P＞0.05），见表1、表2。

表1 不同方法诊断疑似脑梗死合并脑出血患者的检出情况 单位：例

表2 不同诊断方式的诊断效能比较[%（n/m）]

2.3 多层螺旋CT、MRI检查脑梗死合并脑出血影像学特征

多层螺旋CT脑梗死合并脑出血：可见患者脑部出现明显的梗塞区域，呈现扇形、椭圆形、楔形或不规则形的低密度梗塞区，在梗塞区域内可见形状不规则、密度不均匀的环状、斑片状、点状、团块状、条索状等高密度影像。患者出血量大则可以在低密度区内见明显的高密度血肿图形，部分患者存在占位效应。

MRI检查脑梗死合并脑出血：梗死区可见初学征象，长T1WI信号长T2WI信号，血肿信号出现在患者梗死区域周边或者中心，部分患者T1WI信号稍有升高，T2WI信号稍有下降。DWI检查呈高信号，出血区域与梗死区可明显区分，急性期T2WI加权像呈稍低信号，T1WI加权像呈稍高信号；慢性期T2WI加权像、T1WI加权像呈低信号；亚急性期T2WI加权像、T1WI加权像呈高信号。部分出现血肿的患者DWI表现，急性期及亚急性期血肿呈低信号，超急性期血肿呈高信号。

3 讨论

脑梗死合并脑出血是临床上常见脑血管疾病，此病致残率与病死率均比较高，因此及时发现并采取科学的治疗手段进行救治，对于确保患者生命安全具有积极意义。脑梗死合并脑出血的发病机制一般认为有以下几种：①大面积脑梗死团块效应，导致患者梗死附近脑组织出现广泛水肿，对周边血管形成压迫，使得血流出现瘀滞，待水肿消失后，小血管再灌注后，由于小血管在缺血时通透性增加，待血液再灌注时血液流出，引起脑出血。②闭塞血管再通、栓子迁移导致患者脑梗死后出现脑出血。脑梗死主要表现为脑部出现的栓子堵塞了正常血管，其远端血管缺血麻痹，当栓子崩解向远端移动后，原本闭塞的血管出现再通的情况，血液通过之前堵塞而缺血受损的血管部位时，出现出血的情况，此种原因引起的脑出血一般出血量相对较大，常见于血肿型。③侧支循环的建立。当脑梗死等疾病发病后，侧支循环建立时，新生的血管一般通透性较高、结构不完善，导致患者出现非血肿皮层渗血。常见的脑梗死合并脑出血出现的原因，主要有以上三个，另外研究者们还认为患者出现此病同患者患有高血糖、高血压、抗凝溶栓治疗等有关[2]。临床上脑梗死合并脑出血的病情轻重程度与患者脑梗死面积的大小直接相关，患者脑梗死面积大、神经障碍明显、有占位效应、病情严重出现梗死后脑出血的概率相对较高。除梗死面积等同患者脑梗死后脑出血有关外，梗死病灶的大小也同脑梗死后脑出血发生有很大的关系。

当前临床上在脑梗死合并脑出血诊断上，以影像学检测手段为主，多层螺旋CT、MRI等影像学技术在脑梗死合并脑出血诊断中应用价值高。CT检查的原理为，依据患者机体不同组织吸收X射线能力不足，继而获取相应组织的图像，检查病灶吸收X射线能力差则会显示低密度阴影，反之则会出现高密度阴影，因此可以准确鉴别病灶位置及发病情况[3]。多层螺旋CT在诊断中，可以从多个层面对患者脑部血管情况进行分析，减少检测中出现的误诊情况，检测操作简便，准确性高。CT检查脑梗死合并脑出血上，不同的脑梗死脑出血患者病型不同存在不同的影像学特征，研究观察患者主要CT表现为在梗塞区域内可见形状不规则、密度不均匀的环状、斑片状等高密度影像，低密度区内见明显的高密度血肿图形，部分患者存在占位效应，如此便于医护人员充分结合患者影像特征，根据患者梗死区域高密度影像特征，对患者脑梗死合并脑出血情况进一步辨别。例如，出血性脑梗死2型，患者影像表现为无占位效应，梗死区内有较大融合的斑片状影。尽管多层螺旋CT检查应用在脑梗死合并脑出血诊断上准确性较高，但此种方式在鉴别上依旧存在漏诊与误诊等情况，在急性期诊断上，CT检查容易出现漏诊的情况，降低脑梗死合并脑出血诊断准确性，为脑梗死合并脑出血患者后续综合治疗产生影响。MRI检查是一种分辨率相对较高的检查方式，此种方式可以对患者颅脑部位进行序列扫描，获取患者不同方位的图像与平面，后利用三维图像重建等技术，获取患者具体解剖结构影像学信息，一定程度上减少诊断出现的误诊情况[4]。MRI增强或弥散加权成像（DWI）在诊断继发性出血、血脑屏障破坏的预兆方面准确性较高，其可以预测脑梗死合并脑出血症状的发生，灵敏度与特异度均比较高，且在MRI检查上，脑梗死合并脑出血患者的影像征象较为明显，DWI检查呈高信号，急性期T2WI加权像呈稍低信号，T1WI加权像呈稍高信号；慢性期T2WI加权像、T1WI加权像呈低信号；亚急性期T2WI加权像、T1WI加权像呈高信号等，可以准确鉴别患者所处时期，为患者之后治疗提供支持。尽管CT、MRI等影像学检查方式，在脑梗死合并脑出血诊断中应用优势明显，但这两种方式在诊断中存在一定不足，导致诊断准确性还不够高，在脑梗死合并脑出血诊断中特异度也不够高。联合CT、MRI诊断可以充分利用两种方式的优势，劣势互补，进一步提升脑梗死合并脑出血诊断的准确性，提高诊断特异度、准确度等。研究以我院收治的疑似脑梗死合并脑出血患者90例为研究对象，多层螺旋CT、MRI联合检查的灵敏度、准确度明显高于单一方式检查，特异度上差异并不明显，联合检查结果理想。研究结果提示将螺旋CT、MRI检查联合应用于脑梗死合并脑出血诊断中，准确性高。有文献[5]观察多层螺旋CT联合MRI检查在脑梗死合并脑出血诊断中的应用，结果显示CT联合MRI的诊断灵敏度为94.12%、准确度91.57%、特异度80.00%，证明螺旋CT联合MRI检查在鉴别脑梗死合并脑出血中有积极意义，同本文两种方式联合诊断的灵敏度98.18%、准确度94.44%、特异度88.57%高度一致。

综上所述，在诊断脑梗死合并脑出血中，可以采用螺旋CT、MRI检查联合诊断，以有效避免误诊与漏诊，提高诊断准确率，值得广泛应用。