汪 晖，王 颖，刘 于，尹世玉，乐 霄，柯 键，王冰花，江雅倩

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030

老年人、慢性病病人及存在残疾的病人等有明显康复需求，出院后仍然需要接受持续的医疗、护理和康复服务[1]。出院计划又称出院准备服务，是由医护人员与病人及其照护者共同参与的集中性、协调性、整合性照护过程，其以病人为中心，以病人需求为导向，强调从入院时即对病人进行风险筛查和需求评估，根据病人病情变化多次评估和调整计划内容，并帮助有继续康复护理需求的出院病人衔接不同服务，达到连续性医疗服务的目的[2-4]。国外出院计划发展较早且趋于成熟，美国、英国等国家均已形成了出院计划服务相关文件，明确了出院计划涉及的评估、核查、转介、随访等环节的关键任务[5]，并发展了相关实践工具[6-9]，促进了出院计划的有效落实。我国对出院计划相关服务模式的研究起步较晚，目前已有关于专科疾病的出院计划研究，如慢性阻塞性肺疾病[10]、冠心病[11]、脑卒中[12]等，初步验证了出院计划在我国延续护理领域的有效性，但我国出院计划实践尚未建立统一的服务流程，缺乏统一、科学、可行的实践工具。为了促进出院计划的顺利实施，本研究拟以出院计划关键任务为统领，通过循证研究结合德尔菲法遴选出院计划核心实践指标并制订相关表单，以期为我国出院计划服务实践提供实用、可推广的工具，保障出院计划服务实行的规范性和科学性。

1 研究方法

1.1 文献分析法 因出院计划涉及的实践指标常包含于出院计划相关实践工具或工具包中，因此本研究以“discharge planning”“patient discharge”“tool”“toolkit”为检索词检索英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical NICE,Excellence）、美 国 国 立 指 南 库（National Guideline Clearing House,NGC）、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）卫生保健数据库、美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare Medicaid Services,CMS）、爱尔兰国家医疗服务中心（Health Service Executive，HSE）等指南网和政府网站；以“出院计划”“出院准备服务”为中文检索词检索医脉通。以“patient discharge”“discharge,patient”“discharge planning”“planning,discharge”“tool”“toolkit”为检索词检 索Web of Science 核 心 合 集、PubMed、CINAHL 等英文数据库；以“出院计划”“出院准备服务”“工具”“工具包”为检索词检索中国知网、万方数据库、台湾学术文献数据库等中文数据库。最后由3 名项目组成员对检出文献进行分析，以整合和收集出院计划实践指标。1.2 专题小组讨论法 选取临床经验丰富的护士长和专科护士与项目组成员组成专题小组，讨论制订专家咨询问卷和咨询方案，分析专家咨询结果，确定指标的增减与修改，讨论形成出院计划相关实践表单。

1.3 专家咨询法

1.3.1 编制专家咨询问卷 采用德尔菲专家咨询法对实践指标的重要性进行评价，以明确核心指标体系。依据文献分析提取的实践指标，通过专题小组讨论拟定专家咨询问卷，由3 部分组成。①致专家信：简要介绍出院计划核心实践指标体系构建的背景、方法、内容和意义，并解释填表方法。②专家咨询表：包括需求评估、出院核查、转介和随访四大类指标。其中，需求评估涉及指标的重要性评价、指标下选项的合适性评价及选项赋分建议；出院核查及随访仅对指标的重要性进行评价；转介为整表咨询以便更好地呈现转介内容及形式。各类指标的重要程度均采用1～10 分进行评分，“很不重要”计1 分，“很重要”计10 分。确定需求评估部分的指标后，进一步对指标下选项的合适性进行咨询。③专家一般情况调查表：包括专家年龄、最高学历、技术职称、从事本专业工作年限、从事管理工作年限、研究方向以及专家对咨询问卷内容熟悉程度和判断依据自我评价。

1.3.2 专家遴选标准 ①从事临床护理、护理管理、护理科研、护理教育等研究或实践工作；②具有副高级及以上职称；③对本研究感兴趣，能配合坚持完成本研究各轮咨询。最终选定来自我国东部、西部和中部的16 名专家。

1.3.3 实施专家咨询 本项目的护理管理者通过电子邮件的形式与专家取得联系并进行咨询。专家对指标的重要性进行评分，若专家有修改意见可在修改栏内注明。每轮咨询结束后，专题小组结合专家意见和小组讨论结果对指标进行修改，生成下一轮咨询问卷。1.3.4 指标筛选方法 应用界值法对指标进行删除和修订，根据专家咨询结果分别计算各指标重要性均分、变异系数和满分率，并计算界值。其中，指标重要性均分/满分率界值=均数-标准差，变异系数界值=均数+标准差。指标重要性均分和满分率得分高于界值为高优指标，变异系数得分低于界值为低优指标[13]。将3 项均不符合界值标准的指标予以删除，将有1 项或2 项不符合界值标准的指标结合专家意见及小组讨论结果予以修改或删除。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 和Excel 2016 对结果进行统计分析，采用频数（百分比）对专家一般情况进行描述。专家积极性采用专家咨询问卷回收率表示；专家权威系数采用学术水平权、熟悉程度权、判断依据权的均数表示；各指标与原定研究内容的吻合程度采用内容效度指数（item-level content validity index，I-CVI）表示，I-CVI=评分为8～10 分的专家人数÷咨询专家总人数。

2 结果

2.1 咨询专家的一般情况、积极性和权威性 16 名专家中，硕士及以上学历者10 名，正高级职称者13 名，专家的主要研究或实践领域为护理管理和临床护理，详见表1。本研究共进行3 轮专家咨询，每轮问卷回收率和各问题应答率均为100%。共33 人次对指标重要性及指标下选项的合适性提出建设性意见，认为专家对本研究较积极，对出院计划核心实践指标体系的构建给予了充分关注。16 名专家的权威系数为0.85～1.00，平均权威系数为0.95，权威程度高。

表1 咨询专家的一般情况（n=16）

2.2 3 轮专家咨询结果

2.2.1 第1 轮专家咨询结果 ①需求评估部分：指标中，新增指标“经济情况”，同时将“功能状态”改为“活动能力”；将“出院后去向”改为“转介接收医疗机构”；将“出院时存在的健康护理问题”改为“回家后护理问题”；将“心理问题”改为“对出院后的担忧”；将“危险因素”改为“影响连续护理需求的危险因素”。指标下选项中，“经济情况”指标下设“生活困难”“医疗费用负担困难”“长期照护费用负担困难”3 个选项；“转介接收医疗机构”指标下选项重新设置为“二级及以上医院”和“一级医院”“其他（基层医疗卫生机构、疗养院等）”；“对出院后的担忧”指标中新增“担心回家后照护不周全”选项；“回家后护理问题”指标下选项重新设置为“管道的更换及护理（鼻胃管、尿管等）”“经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）/输液港的维护”“皮肤损伤的护理（手术伤口、压力性损伤、造口等）”“气管切开护理”“家庭小治疗（如家庭氧疗、膀胱冲洗、皮下注射、口服药等）”“中、重度疼痛的护理”。②出院核查部分：删除“病人食欲改善”“衣物”和“贵重物品”3 个指标。③转介部分：“下一步护理计划”改为“下一步护理计划与措施”，“当前主要护理问题”改为“当前存在的主要护理问题”，并将以上2 条合并形成表格。④随访部分：删除“有无其他医疗相关咨询问题”指标；新增“并发症预防情况”指标。

2.2.2 第2 轮专家咨询结果 ①需求评估部分：指标无增加和删减。②出院核查部分：删除“病人睡眠改善”“影像学检查结果指标”。③转介部分：将指标“照护者联系方式”改为“照护者与病人关系/联系方式”；删除“药物管理表”中的“主要副作用”。④随访部分：删除“是否需要院外照护资源推荐”指标。

2.2.3 第3 轮专家咨询结果 结合前2 轮专家对出院计划核心实践指标各选项的赋分建议，讨论形成第3轮专家咨询问卷，请专家对已定指标下选项的合适性进行评价。采用专家建议赋分的众数作为需求评估指标选项的最终赋值结果。最终结合专家建议将“PICC/输液港的护理”“气管切开护理”2 个选项赋分调整为3 分。

3 出院计划核心实践指标体系及相关表单

3.1 出院计划的需求评估指标和《出院计划综合需求评估表》 2 轮专家咨询结束后形成9 项需求评估指标，各指标重要性均分为8.75～9.88分，变异系数为0.035～0.173，满分率为81.25%～100.00%，I-CVI 为0.813～1.000，详见表2。专题小组通过3次讨论，并结合临床实践经验最终形成《出院计划综合需求评估表》（见表3）。护理人员需在病人入院48 h 内利用《出院计划综合需求评估表》对病人进行第1 次评估，若住院期间病人状态或病情发生变化（如手术、病情恶化、发生严重并发症或好转出院时）则需再次评估。项目1、项目4、项目5、项目7、项目8 为单选；项目2 和项目6 为多选；“转介接收医疗机构”为单选；“回家后护理问题”为多选。评估表总分越高，说明病人出院计划服务需求越高。

表2 出院计划的需求评估指标

表3 出院计划综合需求评估表

3.2 出院计划的出院核查指标和《出院核查单》 2 轮专家咨询结束后形成12 项出院核查指标，各指标重要性均分为9.06～9.94 分，变异系数为0.025～0.160，满分率为87.50%～100.00%，I-CVI为0.875～1.000，详见表4。专题小组基于指标通过讨论形成《出院核查单》（见表5），以排除病人潜在出院障碍，促进病人及时、安全出院。护理人员需在病人出院前24 h 内利用《出院核查单》对病人进行核查，以“是”“否”“不涉及”作答。

表4 出院计划的出院核查指标

表5 出院核查单

3.3 出院计划的转介指标与病人转介单 2 轮专家咨询结束后有11 名（68.75%）专家认为出院计划核心实践指标体系中转介部分“指标较全面且重要，设计合理”，最终保留8 项转介指标，形成《病人转介单》（见表6），以勾选或填写形式呈现。护理人员需在病人出院前24 h 完善《病人转介单》信息，病人、转出医疗机构、接收医疗机构（若有）各执1 份，以便于病人医疗相关信息的准确传递。

表6 病人转介单

3.4 出院计划的随访指标与《随访单》 2 轮专家咨询结束后形成12 项随访指标，各指标重要性均分为8.88～9.88 分，变 异 系 数 为0.035～0.142，满 分 率 为81.25%～100.00%，I-CVI 为0.813～1.000，详见表7。专题小组基于指标通过讨论形成《随访单》（见表8），以勾选形式填写。

表7 出院计划的随访指标

表8 随访单

4 讨论

4.1 科学合理的指标提取和筛选方法是有效构建出院计划核心实践指标体系集的基础 本研究在指标提取阶段系统检索了政府网站、指南网及中英文数据库中的出院计划相关文献，通过阅读、筛选文献，并采用标准化的表格提取文献信息，确保了指标提取的完整性和全面性。同时，在指标筛选阶段，本研究运用德尔菲法遴选核心指标，专家积极性和权威程度均较高；3轮专家咨询结束后，所有指标I-CVI 均＞0.8，变异系数均＜0.25，说明专家意见集中程度和协调程度较好[14]，确保了结论的准确性、科学性和有效性。

4.2 出院计划核心实践指标体系及相应表单的构建是出院计划顺利落实的推动力

4.2.1 综合评估住院病人需求及等级是提升出院计划实施效率的有效举措 评估是对病人资料的系统收集、分析和解释，是出院计划的基础，是制订和实施出院计划的必要先导[15]。多项研究表明，系统的、标准化的出院计划需求评估可以显著降低病人再入院率和急诊访问次数[16-18]。美国医疗保险和医疗补助服务中心政府文件指出，如果医院无法对所有住院病人实施出院计划，那么必须对住院病人进行需求评估，以确定那些未接受出院计划服务就可能产生不良后果的高需求病人[19]。只有对病人进行全面、综合的需求评估，了解病人需求、能力以及正式和非正式的支持，才能使服务更具针对性，发挥最大效力。本研究最终明确的9 项需求评估指标涵盖了生理、心理和社会3 个层面，各指标I-CVI 均＞0.80，形成的《出院计划综合需求评估表》可以帮助识别出院计划高需求病人，对有的放矢地实施出院计划，保障医疗资源合理利用，提高服务效率和服务质量具有重要实践意义。

4.2.2 出院核查是确保病人安全出院的最后一道防线 出院信息不完善或病人/家庭环境准备不充分等均可以造成病人出院延迟[20]。出院前24 h 被认为是促进病人及时、安全出院的关键时期，此时期病人所有出院准备工作都应基本完成，其重点是对所有住院期间的关键问题和出院准备工作进行核查，以明确病人身体、心理、知识、照护者以及家庭环境是否做好出院准备。本研究形成的《出院核查单》包括病人身体、知识、药物、医疗辅具、出院信息、交通准备以及院外服务是否可及等指标，可以帮助临床护士审查出院计划的完整性，守好病人安全出院的最后一道防线。

4.2.3 结构化的转介单是实现医疗护理信息准确传递的适用媒介 已有研究表明，约一半（49%）的出院病人因不完善的出院小结导致其在后续护理中至少经历过1 次不良事件，高质量的出院沟通对于减少出院相关的不良事件至关重要[21]。共享准确且及时的护理和治疗记录是保障良好沟通的重要方面，然而目前各级医院信息化发展不平衡，各医疗机构间尚未建设完成统一的软件管理模块和信息化互通平台[22]，因此无法实现医疗信息共享。在信息化管理机制滞后、缺乏有效转诊管理信息平台的现实条件下，标准化的记录表单成为当前资源中可以较好实现病人医疗信息准确传递的媒介。已有研究结果提示，使用结构化的转介单，并以标准化表格的形式呈现病人信息，如相关医院负责人联系方式、诊断、出院说明、随访、治疗建议和后续计划、用药协调等，可以帮助改善与转介机构或门诊医生的沟通，提高病人满意度，并减少病人非计划再入院的发生[23]。本研究形成的《病人转介单》可以作为信息化共享平台成立前的过渡工具，也可以为日后信息化平台中转介模块里指标的确立奠定一定基础。

4.2.4 院外随访是检验出院计划质量和保障护理服务延续性的重要途径 院外随访是目前各大医院提供延续护理服务的主要形式，最常见为电话随访。随访既可以帮助护士了解病人住院期间的护理服务体验，也可以为病人提供即刻的信息咨询和健康宣教。作为出院计划中的关键内容之一，院外随访是追踪评价病人院后照护和自我护理有效性，以及帮助病人处理不良事件的重要途径。其成功实施不仅有利于降低病人再入院率、改善生活质量，还能提高病人健康管理能力，有利于病人及家属科学应对居家康复中的问题，减少医疗资源浪费[24]。本研究形成的《随访单》涵盖病人身心状况、药物使用情况、并发症预防情况、医疗资源使用情况以及尚待解决的问题等指标，可以帮助医院护士对病人进行系统、全面、有规划的追踪和评估，通过评估结果给予及时的干预反馈，同时也可以从结果侧面反映已提供的服务是否为病人带来了益处。

5 小结

由于出院计划涉及内容较多，出院计划各环节的障碍均可削弱其效力和效果[25]。研究表明，出院计划实践工具可帮助医疗保健提供者或病人/家庭进行决策和沟通，保障以病人为中心的延续护理质量，是推动出院计划顺利且有效实施的强有力手段[26-27]。本研究在综合国内外出院计划相关研究成果的基础上，对出院计划实践工具进行系统检索、分析，提取各环节（需求评估、出院核查、转介和随访）的实践指标，通过专家咨询进一步确定核心实践指标，并形成相应表单，可为各级医疗机构提供实用的实践工具。但本研究尚存在以下不足：一是采用德尔菲法进行专家咨询，专家人数有限可能导致结果代表性不充分；二是需求评估指标下选项的合适性评价赋分采用专家赋值法，具有一定主观性，因此，还需在将来的应用和实践中不断修改和完善。