马艺 文辉清 刘鸿亚 张志 彭邦剑 胡小军 宋晓薇

病人，男56岁。反复上腹疼痛十余年,每年发作2～3次,再发腹痛2个月并黄疸4天，于2019年7月28日入院。酗酒十年余,30年前吸毒1年后戒毒成功。2018年行内镜下逆行胰胆管造影+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，取石困难。消瘦、上腹部压痛明显，皮肤黄染明显。总胆红素165.8 μmmol/L，直接胆红素136.4 μmmol/L,间接胆红素29.4 μmmol/L,总胆汁酸205.4 μmol/L，空腹血糖12.61 mmol/L，糖化血红蛋白15.6%，血淀粉酶319 U/L，脂肪酶498 U/L。腹部B超检查：胰腺肿大并囊肿，胆总管稍增宽，壁增厚。CT及MRI检查诊断为胰腺多发囊肿、胰管多发结石，胰头至胰尾可见3个较大囊肿，直径3～5 cm，全胰管铸形结石，胆总管末段狭窄，中上段明显扩张，直径15 mm。见图1。

图1 术前CT检查(2019年7月28日)

手术方式：病人及家属不同意全胰腺切除，决定选择胰管切开取石和内引流手术。切除胆囊后，将胰管切开取石、胰管空肠吻合和胆肠吻合以及胰腺3个假性囊肿的内引流。纵向切开主胰管3.5 cm，取出多个白色质硬的珊瑚样结石，其中最大者约15 mm。其余结石在胰管内镶嵌，取石过程中出血明显，使用胆道镜也难看清楚结石，停止取石，行胰管空肠吻合。穿刺胰头部第一个囊肿后切开，用电子胆道镜探查囊肿腔内无结石、新生物，未见到囊肿与胰管相通。再穿刺第二个及第三个较大囊肿，结果类似，囊肿不与胰管相通，囊肿之间不相通。取囊壁组织送快速冰冻病理检查排除肿瘤。为了便于引流3个囊肿和胆总管，决定横断胃窦部，将十二指肠与胆总管吻合，就近位置选择第一个较大囊肿与十二指肠吻合术、第二个较大囊肿与胃窦吻合术，第三个囊肿与空肠吻合，最后做胃空肠Roux-Y吻合。术后12天恢复顺利出院。2019年8月26日因黑便、乏力再次住院，急诊胃镜见胃肠吻合口巨大溃疡，介入止血及输血、抑制胃酸治疗11天好转出院。2019年9月25日因食较多油腻食物等，出现腹胀、突发剧烈腹痛，诊断为急性弥漫性腹膜炎，再次住院，家属不同意手术，以穿刺置双管引流腹腔等治疗50天出院。2019年11月～2020年10月的1年期间，粘连性肠梗阻住院2次、消化道出血住院4次，每次住院10天左右，输血、抑制胃酸等治疗好转出院。最后加倍给予抑制胃酸剂量，加强管理。2021年1月9日随访，血糖稍高但仍可不用胰岛素，体重增加5 kg。2021年9月19日再次消化道出血1次，住院1周、输血1次好转出院。随访中血糖恢复正常，不再注射胰岛素，血压维持良好，腹痛消失。2019年12月4日CT复查，见图2。

图2 术后CT图(2019年12月4日)

讨论本例慢性胰腺炎呈现胰管广泛结石、胰腺多发囊肿、胆总管狭窄并黄疸、继发糖尿病，需要手术。术式有多种选择。全胰切除具有彻底性，但是胰腺周围炎性粘连广泛而严重，术中出血多，术后需要终身使用胰岛素。采用胰十二指肠切除+胰管切开取石术可以减轻术后糖尿病和消化不良，但是术后吻合口漏的危险性增加。Beger可以保留十二指肠胰头切除联合Roux-en-Y胰肠重建[1]，Frey手术只是局限性胰头切除、加胰管纵切空肠吻合术[2]。Beger手术后80%～85%病人可获得5年左右稳定的疼痛缓解疗效[3]，但新发糖尿病发病率为8%～21/%。也有学者报道保留十二指肠胰头勺式切除术治疗后取得理想效果[4]，但术后糖尿病未恢复率仍可达6/22。对于胰腺部分切除或者全切除的术式至今存在争议，多数学者认为此类手术宜小作、不宜大作，尽量少切正常胰腺组织。有学者认为，此类手术还是以控制症状、保留胰腺功能为主要原则[5]，尽量避免为追求取尽结石而切除胰腺组织。本例表现为发作性腹痛，没有顽固性腹痛，切除胰头不是必须。胆总管下段狭窄、梗阻性黄疸、胰腺多发囊肿、广泛胰管结石可以归结为胆胰管汇合区域的阻塞为主要根源。结合病人意愿和术中探查囊肿多发且与胰管不相通，采用了切除胆囊、切开胰管取石+胰管空肠吻合、胰腺囊肿空肠吻合、胰腺囊肿胃吻合、胃空肠改道，达到解除胰内高压、延缓胰分泌功能不足的目的。减少只选择一个囊肿进行内引流而短期内有效、时间长久后再梗阻的可能。

胃胰腺囊肿吻合是一种合理有效而又简单的内引流术式[6-8]，出血是本术式的严重并发症[9]，造成出血的原因可能为：(1)胃蠕动波与囊肿之间产生剪切力。(2)胃酸对吻合口的腐蚀作用。(3)吻合口过小，易产生对囊肿的“虹吸”作用，会形成静脉血管瘤并破裂出血，一般认为吻合口至少>4 cm，甚至5 cm。(4)手术的应激性刺激造成黏膜溃疡。病人由于食量大，胃蠕动性较强，夜里迷走神经兴奋，增加了胃酸分泌，加上病人停用抑酸药，使得病人深夜发病。此例病人术后也出现吻合口溃疡出血，药物治疗后缓解，但未做到彻底解除病因，这也是本例的不足之处。为了减少胆肠吻合后逆行感染和胆汁进入胰腺囊肿再发胰腺炎，本例增加了横断胃窦，但没有切除胃窦部，对术后消化道溃疡、出血有主要影响，值得重视与预防。

通过此例手术，我们体会到慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺结石、梗阻性黄疸的多个表现以及病人个体评定选择有针对性的个体化治疗，能有效减少并发症的发生，提高治疗效果。本例采取“胆胰胃肠四吻合”解决长期胰腺炎并发的胆总管狭窄及胰腺内、外分泌功能的淤堵问题。病人血糖从术前需要使用胰岛素控制到术后恢复正常，饮食不再受限制，无腹痛，未发生急性胰腺炎，随访近3年的效果表明此术式有可取之处。本例原则上应考虑行胰十二指肠切除+胰管切开取石术，但病人因经济及身体条件有限，本人不愿意承担过大风险，选择该手术方式为病人解决了主要问题，也是一种可以借鉴的处理方式。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。