尚培中 赵臣 蒋童新 宋创业

病人，男，57岁。因发现左侧腹股沟可复性肿物3个月余入院。体格检查：发育正常，营养良好。腹部平坦，未见胃型、肠型及蠕动波，全腹无压痛及叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。立位查体：左侧腹股沟区可见一约2 cm×3 cm×3 cm大小肿物，平卧位该肿物可还纳消失，指诊外环口无扩大，指压内环口站立肿物仍可出现，指压直疝三角区则肿物不能出现，且有咳嗽冲击感。超声检查：左侧腹股沟区可见一中强回声，约2.5 cm×3 cm大小，改变腹压可增大或缩小，且可见还纳，CDFI未见明显血流信号，考虑左侧腹股沟疝；另见前列腺增大伴不均质改变。血常规、凝血指标、肝肾功能均未见明显异常。胸部平片、心电图检查无明显异常。2020年11月20日在全麻下行3孔法腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)。腹腔镜探查所见：左侧斜疝区、直疝区及股疝区均未发现疝囊，而在左侧脐内侧襞外侧面可见一2.7 cm×3.0 cm的疝囊颈，经此向深部探查可见明显囊腔(图1)。结合病人症状体征及超声所见，术中诊断：左侧脐内侧襞腹外疝。经疝囊颈牵拉翻转疝囊体(底)壁未果，遂决定按初拟计划施行TAPP。在相当于内环口上方弧形切开腹膜，延伸切开脐内侧襞疝囊颈部，显露疝环口区域疝囊被盖，可见块状脂肪与疝囊密切粘连，由于难以翻转，遂将二者一并切除，越过脐内侧襞内侧面附着处向膀胱后间隙进一步分离，以保证疝补片能完全修补疝囊对应的腹壁薄弱区。应用10 cm×15 cm轻量聚丙稀平片，修剪后植入创面，覆盖肌耻骨孔区域，喷洒康派特医用胶固定后缝合关闭腹膜。将切除的脂肪组织送病理检查，报告与临床诊断一致。术后病人次日下床活动，恢复顺利，原腹股沟肿物消失，1周后复查超声未见异常。现已随访3个月，无复发。

A：腹腔镜探查脐内侧襞外侧面可见疝囊;B：经疝囊颈难以牵出疝囊体及疝囊底

讨论脐内侧襞是脐动脉在出生后闭锁形成的遗迹，附着于下腹壁，由2层壁腹膜覆盖形成皱襞，它与脐外侧襞二者形成的腹股沟内侧陷窝是直疝的好发部位。由于脐内侧襞具有一定的活动度及伸展性，在此处形成腹外疝者鲜见报道。临床常见的腹外疝主要有斜疝、直疝和股疝，这些腹外疝的发生部位均在脐内侧襞外侧面。在解剖形态上，2条脐内侧襞内侧面与脐正中襞形成膀胱上窝，此区域罕有腹外疝报道。本例发现的疝囊颈亦然位于脐内侧襞外侧面，我们认为，脐内侧襞疝可能是一种特殊的腹股沟疝。杨嘉新等[1]报道的1例脐内侧襞裂孔疝，系由阑尾切除时粗暴牵拉导致脐内侧襞与前腹壁之间形成裂孔，术后形成的腹内疝，与本例报道的原发性脐内侧襞腹外疝明显不同。本例临床症状及体征酷似直疝，但术中所见疝囊位置却有别于后者，本病是属直疝的一种特殊类型，或是应定义为一种新的腹外疝。

近年来，人们加深了对腹股沟脂肪疝的认识，发现其不仅可单独发病，更多病人则在腹股沟疝基础上并发脂肪疝[2]。本例术中发现疝囊被盖有大量脂肪组织，推测亦同时合并有脂肪疝。临床上，许多病人被覆脐动脉索的壁层腹膜之间含有一定量的脂肪结缔组织，从而为脐内侧襞腹外疝合并脂肪疝的形成提供了先决条件。由于目前尚无关于脐内侧襞腹外疝的诊治标准，而TAPP已被公认为治疗腹股沟疝的标准术式[3]。本例采用TAPP治疗，术后证实效果良好。随着腹腔镜手术的开展，脐内侧襞不仅被视为重要的解剖学标志，而且也被用作自体修补或填充材料[4-6]。研究脐内侧襞解剖生理及病理形态变化，有助于加深对下腹部腹膜皱襞外科学的认识。