李小川 黄春明 罗绍坚 范武 董智晖 蓝根 卢明南 林强祯 陆军海 韦健 黎欲强 黄冀

颈椎前路椎间盘切除减压、植骨融合内固定术(ACDF)与颈椎前路椎体次全切减压、植骨融合内固定术(ACCF)为治疗颈椎病的常用术式[1]。近年来，颈前路融合与非融合术式(hybrid surgery，HS)治疗多节段颈椎病受到关注[2-4]。相对于长节段融合所带来颈椎活动度丢失与多节段人工椎间盘远期疗效不确切等因素[5]，HS术式理论上在获得等效减压的同时，又保留了一定程度活动度[6]。已有报道表明，HS术式可在多节段颈椎病的前路手术中显示优势。临床上，常有颈椎病的退变责任节段不连续现象，既跳跃节段颈椎病,其特点为2个非连续节段发生程度不一致的退变现象，而2个退变节段之间可见1个或多个正常椎间盘。我们对6例跳跃责任节段颈椎病病人，采用退变重的主要责任节段融合与退变轻的次要责任节段非融合的杂交手术进行治疗，疗效满意。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年1月～2018年12月间收治的跳跃责任节段颈椎病病人6例。纳入标准：(1)45～70岁的脊髓型和(或)神经根型颈椎病，经正规保守治疗6周无效，或症状短期内进行性加重；(2)颈椎2个非连续节段发生退变，中间可见1个或多个正常椎间盘；(3)磁共振检查显示颈椎间盘退变、膨出、突出或脱出，以软性压迫为主，脊髓腹侧受压；(4)椎体后缘无巨大骨赘，或骨赘轻微；(5)无明显的椎间隙狭窄，节段后凸畸形，先天性椎管狭窄等；(6)术后随访时间不少于18个月。排除标准：合并严重的内科疾病；先天性颈椎管狭窄，或以后方压迫为主，颈椎黄韧带增生、骨化等；炎症、感染、结核、肿瘤，严重的骨质疏松等疾病。男性5例，女性1例，平均年龄(56.83±7.08) 岁。责任节段数2节5例，3节1例。本研究获得医院伦理委员会批准，且所有病人均知情同意并签署知情同意书。见表1。

表1 病人的一般资料

二、方法

1.节段选择：对于人工锥间盘置换(CARD)节段，尽量选择椎间隙无狭窄、活动度较好、以软性压迫为主的退变轻的次要责任节段，而ACDF则尽量选择椎间隙狭窄，后纵韧带骨化，活动不稳的退变重的主要责任节段。若经过严格评估退变程度相同，则尽可能选择生理活动度较大的节段行CARD手术，顺序为C5～C6>C4～C5>C6～C7>C3～C4。

2.手术方法：全身麻醉，仰卧位，透视定位责任节段。作胸锁乳突肌斜行切口，自内脏鞘和血管鞘间隙进入椎前，暴露椎体、椎间盘，X线透视再次确认病变节段。优先处理退变较重节段，切开纤维环后去除髓核组织、撑开椎间隙、刮除上下软骨板终板，咬除后纵韧带，暴露脊髓并植入假体。需行椎体次全切的椎体，去除椎体中央大部分骨质和椎体后缘骨质，切除后纵韧带，将适宜大小钛笼(自体松质骨填入)植入椎间隙并固定。后处理病变较轻节段的非融合手术：切除椎间盘与上下软骨终板后，植入人工椎间盘。经X线确认后止血、冲洗留置引流，逐层关闭手术野。术后24～48小时拔除引流管，佩戴颈围6周。典型病例见图1。

A～D：术前颈椎正、侧、过伸、过屈位X线片示颈椎退变，曲度变直，项韧带钙化；E～H：术前颈椎MRI和CT重建示C3/4、C5/6椎间盘突出、颈髓高信号；I～L：术后19个月颈椎正、侧、过伸、过屈位X线片示颈椎曲度有所改善，C5/6融合节段无异常活动，C3/4非融合节段活动度保留。M～P:术后2周颈椎MRI和CT重建示C3/4、C5/6椎间盘压迫大部分解除，相应椎管容积增大，颈髓高信号降低

3.观察指标：记录术前和术后末次随访时颈部、双上肢疼痛视觉模拟(visual analogscale,VAS)评分，颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)评分，日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association,JOA)评分。测量术前、术后末次随访时使用cobb法测量椎整体活动度(range of motion，ROM)、颈椎整体曲度cobb角以及颈椎非融合节段活动度；记录并发症和末次随访时Odom分级标准评价疗效，优：临床症状消失，日常活动正常且对颈椎无影响；良：临床症状明显改善，日常活动基本正常；可：临床症状有所好转，但运动能力受限明显；差：临床症状不变或加重。术后临床疗效的优良率为优及良的病人百分率总和[7]。

三、统计学方法

采用SPSS20.0软件分析数据，术前及术后评分资料对比，采用Willcoxon检验，P<0.05为差异有统计学意义。所有数据的测量均重复3次，取平均值。

结果

1.HS手术并发症：本组6例病人手术过程均顺利，未出现危及生命的并发症与颈椎非计划再手术。术后早期未出现切口血肿、感染、脑脊液漏情况。1例病人术后声音嘶哑，给予雾化、营养神经等对症处理，3天后症状好转。所有病人术后第3天X线检查证实内固定位置良好，未见假体或螺钉松动现象。1例病人末次随访时钛笼假体轻度下沉。所有病人均未发现内置物松动、融合节段假关节形成、非融合节段融合现象。

2.HS手术临床随访：与术前比较，本组末次随访时颈部VAS评分、双上肢VAS评分、颈椎NDI评分均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。颈椎JOA评分相较术前明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。末次随访时Odom临床满意度分级：优2例，良3例，一般1例，差0例，优良率达83.3%。

表2 病人术前及术后VAS、JOA、NDI评分比较

3.HS手术的影像学随访结果：本组病人术后C2～C7颈椎生理曲度较术前得到改善，差异有统计学意义(P<0.05)，术后C2～C7颈椎活动度和颈椎非融合节段活动度和术前相比无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 病人术前及术后颈椎活动度和颈椎曲度比较(度)

讨论

ACDF是公认的治疗颈椎病的“金标准”[8]。然而，超过90%的ACDF病人存在颈椎活动度下降与邻近节段退变现象而引发关注[9]。近年来，颈椎人工椎间盘置换(CARD)通过应用人工椎间盘代替病变椎间盘，获得了良好的临床疗效。短期随访表明其能保留运动节段活动度、减少邻近节段退变发生等，但CARD是否适宜多个节段颈椎病目前尚无定论[10]。由于多节段颈椎病病人的各个节段退变的程度与类型不尽相同，所需的手术策略不同，因而针对不同退变节段颈椎病的一期融合与非融合的杂交手术由此而生。

HS术式是指ACDF联合 CADR一期手术治疗2个及以上节段颈椎病[11]。理论上，该术式即可避免融合术后颈椎活动度下降、相邻节段退变的发生，又能弥补CADR 使用范围窄的不足，是二者的互相补充。目前，生物力学研究已经证明，HS可维持手术节段的整体活动度，生物力学性能要优于多节段融合[12-13]。同时，国内外有多篇文献报告了HS术式的经验，不仅临床疗效良好，融合节段均获得骨性融合，非融合节段也获得一定程度的运动功能保留[14]。这与本研究中6例病人末次随访时C2～C7颈椎整体活动度以及颈椎非融合节段活动度与术前无统计学差异一致，提示运动节段活动度获得了较好保留。

HS术式临床应用时间短，缺乏长期随访结果，自临床应用HS术式治疗多节段颈椎病以来一直存在着争议。其一，现有的研究普遍存在着样本量少、随访时间短的缺点。其二，考虑到人体结构和功能的复杂性，以及生物力学研究的局限性，仅通过生物力学研究结果来评估HS术式欠妥当。其三，目前的假体设计的前提是相邻节段为正常椎间盘，而多节段颈椎病病人椎间盘大多已经存在或多或少的退变，因此当把这些假体应用于HS术式时，可能并不十分适合[15]。此外，HS术后融合邻近节段即人工椎间盘假体所在节段的应力增加，导致术后 CADR 节段异位骨化、再次翻修，甚至假体移位等情况发生[16]。

CADR主要适用于以椎间盘突出和髓核脱出等软性压迫的脊髓型或神经根型颈椎病。多数学者认为，如果有两个或者两个以上节段病变，只要其中一个椎间隙退变较轻，符合单节段ACDR 的适应证，就可以实施HS术式[17]。然而，现有HS报道的病例均为颈椎连续节段病变。孙宇等[15]认为，在融合节段的相邻节段进行非融合手术会使假体的旋转轴、运动幅度与生理状态下椎间盘的旋转轴、运动幅度将会有很大差别。本研究对6例病人平均随访27个月，通过跳跃责任节段这一特定类型颈椎病病人，采用重要责任节段融合与次要责任节段非融合的杂交手术技术进行治疗取得较好临床疗效。在一定程度上证明HS术式能够更好地重建病人颈椎曲度，保持手术节段与颈椎整体的ROM，减少邻近节段的活动代偿。同时，无非计划再手术和严重并发症发生，提示该术式并发症可控。

本组6例病人颈部VAS、双上肢VAS、颈椎NDI评分在末次随访时较术前均显著下降，而颈椎JOA评分明显上升，提示HS可以获得较好的临床疗效。此外，在末次随访时所有病人融合节段动力位片无失稳征象，表明融合节段植骨均获得骨性融合。值得一提的是，除了所有病人术后颈椎生理曲度较术前得到改善外，C2～C7颈椎活动度以及非融合节段颈椎活动度均获得保留，表明HS在恢复颈椎曲度和保留运动节段功能方面具有优势。这一结论和Ding等[18]报道的HS治疗连续性多节段颈椎C2～C7颈椎活动度减小的结论相反。这可能正是由于双方的病例对象分别为跳跃和连续责任节段不同引起。因此，我们认为HS对跳跃责任节段颈椎病更具适应性、精准性。

HS术式对非融合节段的选择至关重要，通常要求椎间盘及小关节退变较轻，并以软性突出为主。非融合节段只用于1节，不宜过多，并且融合节段最好只选择1个节段ACDF。这是由于长节段融合联合 CADR 术后需要较长时间制动颈椎，不能及早恢复颈椎活动，有可能干扰 CADR 效果。此外，术前前屈后伸动力位片上该节段的活动度大于7度。

虽然HS术式与传统手术操作大致相同，但仍需注意。由于手术涉及多个节段，通常采用右侧沿胸锁乳突肌内缘做斜行切口或横切口。术中充分减压是临床疗效好坏的关键，常规切除后纵韧带彻底减压，并反复探查，尤其是减压量要能与术前影像学检查一致，防止遗漏的椎间盘髓核组织脱入后纵韧带下方或椎管内。此外，由于CADR对椎间盘、小关节的要求较高，若术中探查发现其退变较重，则需考虑更换为融合手术。最后，若术中终板处理不当，导致椎体下终板损伤或者位置不佳，不适合做人工椎间盘植入时，也应及时选择融合手术。

HS治疗跳跃责任节段颈椎病可取得较为满意的早期疗效。该术式安全可靠，并发症少，能在彻底减压、稳定重建的基础上，有效恢复颈椎的生理前屈度，保留颈椎整体和非融合节段的活动度，一定程度上弥补了多节段融合手术的不足，为脊柱外科医生提供了更多、更好的选择。