宁 敏，李卫红，顾凤群，覃 婷

(广西中医药大学，广西 南宁 530001)

卵巢功能储备减退(diminished ovarian reserve，DOR)指卵巢内存留的可募集卵泡数目减少和卵母细胞质量下降，导致生育能力降低或过早绝经[1]，以月经先期、经量少、不孕、月经后期、甚至闭经为临床表现。DOR是女性不孕症的主要原因，在不孕症的发病率高达10%[2]，而且随着社会的发展，婚龄的延后以及二孩政策的开放，其发病率呈逐年上升趋势。现代医学治疗DOR多采用性激素替代疗法或辅助生殖技术等改善症状和治疗不孕症，但长期使用激素有一定的风险。中医药治疗本病疗效显著，可改善月经周期、经量等，调节性激素水平，增加卵巢窦卵泡数，提高卵巢的储备功能和卵子的质量，提高妊娠率[3-4]。基于此，本研究应用数据挖掘技术对中医药治疗DOR的文献报道进行分析，挖掘中医药临床治疗DOR的用药规律及潜在的药物组合，以期发掘常用的药对和组方，为临床用药提供借鉴。

1 资料与方法

1.1检索策略 在中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang Data，WF)及维普资讯中文期刊服务平台(VIP)高级检索中输入检索词“卵巢储备功能减退”，或“卵巢储备功能低下”“卵巢储备功能下降”“卵巢储备功能降低”检索相关文献，时间从2010年1月—2020年5月。

1.2纳入标准 明确诊断为“卵巢储备功能减退”；有具体组成的口服中药汤剂复方；临床疗效确切；来自临床研究的文献；重复发表的论文仅保留最新发表的一篇。

1.3排除标准 综述类文献、动物实验研究类文献；以民族医药、针灸或西医等治疗为主；仅叙述方名，无具体药物组成或剂量的文献；中药干预以注射液、胶囊、片剂型为主的中药复方。

1.4资料整理与编码 根据纳入与排除标准筛选文献资料，对处方的中药名称、分类、性味归经等参照2015年版《中华人民共和国药典》[5]和2012年版《中药学》[6]进行规范，将方药信息以二分类变量的形式录入 Microsoft Excel 2019软件中，形成数据库，双人录入交叉核对数据以确保信息准确无误。数据库建立完成后，采用SPSS Statistics 25.0 读取，并另存为 SPSS 类型文件。

1.5数据分析 将文献中符合标准的方剂中所有中药录入 Excel 2019，双人录入交叉核对数据，以确保信息准确无误，建立中药复方治疗DOR数据库，并对全部纳入的中药进行药物分类、性味归经的频次分析，使用SPSS Clementine 12.0软件中的 Apriori模版对药物进行关联规则分析，采用SPSS Statistics 25.0进行统计学处理，采用主成分分析法进行因子分析，采用组间联接的方法进行系统聚类分析。

2 结 果

2.1用药情况 符合纳入标准和排除标准的文献共146篇，将文献中收集的212首方剂的中药进行整理，共有159味中药，累计频率为2 537次。

2.2药物频次分析 对文献所收集到的全部159种中药进行排列，在212首方剂中使用频次≥20次的中药有37味，累计出现2 025次。使用频数最高的前5味中药分别是熟地黄(164次，6.46%)、当归(157 次，6.19%)、菟丝子(149次，5.87%)、白芍(99次，3.90%)、山药(94次，3.71%)，均为补虚药。使用频次≥20次的单味中药见表1。

表1 212首治疗卵巢功能储备减退的方剂中使用频数≥20次的单味中药

2.3功效分类 将159味中药按功效进行分类和频数统计分析，有18种功效分类，药类使用频次≥30次的依次为补益药(1 493次，58.85%)、活血化瘀药(308次，12.14%)、清热药(167次，6.58 %)、收涩药(145次，5.72%)、理气药(130次，5.12%)、解表药(79次，3.11 %)、利水渗湿药(75次，2.96%)、安神药(31次，1.22 %)、祛风湿药(30次，1.18%)。见图1。

图1 159味治疗卵巢功能储备减退的中药功效频次

2.4药性与药味 对纳入研究的药物性味进行统计分析，同味中药的多个药性、药味分别统计。在159味中药里，药性累计出现2 739次，以温(1 136次，41.47%)、平(728次，26.58%)、寒(614次，22.42%)最为常见；药味累计出现4 546次，以甘(1 839次，40.45%)、辛(912次，20.06%)、苦(881次，19.38%)居多。见图2。

图2 159味治疗卵巢功能储备减退的中药药性与药味频次

2.5归经 对纳入研究且使用频次≥5次的药物归经进行统计分析，若同一中药具有不同归经，则分别统计在内。使用频次≥5次的75味中药，累计出现5 865次归经，肝经(1 806次，30.79%)、肾经(1 472次，25.10%)、脾经(940次，16.03%)、心经(626次，10.67%)、肺经(442次，7.54%)最为常见。见图3。

图3 159味治疗卵巢功能储备减退的中药中使用频次≥5次的药物归经频次分析

2.6药物关联规则分析 采用SPSS Clementine 12.0软件中的 Apriori模版对频次≥20次的药物进行关联规则分析，将最大前项数设置为5，前项支持度阈值设定为≥30%，置信度阈值设定为≥80%，得到2联规则10条、3联规则14条，见表2及表3。支持度较高的常用药对规则有当归-熟地黄、菟丝子-熟地黄、白芍-熟地黄，置信度较高的为山茱萸-熟地黄、山药-熟地黄等；提升度较高的山茱萸-熟地黄、枸杞子-菟丝子。3味中药药物组合关联规则支持度较高有菟丝子+熟地黄→当归、菟丝子+当归→熟地黄；置信度较高有山茱萸+菟丝子→熟地黄、山茱萸+当归→熟地黄；提升度较高有山茱萸+菟丝子→熟地黄、枸杞子+熟地黄→菟丝子。以上药组规则提升度均>1。置信度能反映出规则预测的准确程度，提升值越大规则的相关性越强，全部药物组合的提升度都大于 1，说明这些药物组合在统计学上均有意义。高频药物(使用频次≥20次)之间关联网络展示见图4。

图4 159味治疗卵巢功能储备减退中药中使用频次≥20次的药物之间的关联规则网络

表2 159味治疗卵巢功能储备减退中药中使用频次≥20次的药对之间的关联规则

表3 159味治疗卵巢功能储备减退中药中使用频次≥20次的3味中药药物组合之间的关联规则

2.7聚类分析 本研运用SPSS Statistics 25.0软件对频次≥20次的中药进行聚类分析，采用系统聚类法中的二分类变量资料的欧式算法，生成树状聚类图，见图5。结合中药主功效，经分析后认为将37味中药聚为8类比较合适。见表4。

表4 159味治疗卵巢功能储备减退的中药中使用频次≥20次的中药聚类分析树状图中药分类

图5 159味治疗卵巢功能储备减退的中药中使用频次≥20次的药物聚类分析树状图

2.8因子分析 采用主成分分析法，对频次≥20次的高频中药进行因子分析，抽取标准为特征值大于 1，采用最大方差法进行因子矩阵旋转，KMO系数为0.567；Bartett检验F为2 178.082，P<0.001，碎石图提示可提取出13个公因子，见图6及图7，累计方差贡献率64.471%，公因子分布情况见表5。

表5 159味治疗卵巢功能储备减退的中药中使用频次≥20次的药物因子分析

图6 159味治疗卵巢功能储备减退的中药中使用频次≥20次的药物因子分析碎石图

图7 159味治疗卵巢功能储备减退的中药中使用频次≥20次的药物之间因子分析成分

3 讨 论

DOR属于中医学“月经后期”“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴，其发病的主要病机为肾阴不足，精血亏虚[7]。《素问·上古天真论篇》云:“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾气的盛衰关系着月经的潮止及生殖功能的盛衰。随着年龄的增长，肾中精气逐渐充盛，天癸成熟，卵子在肾中阴精的滋养及肾阳的鼓动下生长、发育、成熟。女性若房劳多产、饮食不节、七情太过、先天肾气不足等可导致肾阴不足，精血亏虚，天癸早竭，出现DOR减退。《医学正传·妇人科》曾记载：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”肾阴亏虚，冲任虚衰，不能摄精成孕，而致不孕；精血不足，则月经量少、后期，甚至闭经；阴虚内热，热迫血行，则月经先期。同时，肾阴亏虚，不能充养脉道，血行迟缓，阴虚内热，热煎熬血液形成瘀血，瘀血阻于胞宫，也可发为本病[8]。

本研究用药频次分析显示，治疗DOR常用的药物为熟地黄、当归、菟丝子、白芍、山药、山茱萸、枸杞子、丹参、龟甲、党参等。药性以温、平、寒为主，药味以甘、辛、苦为主，药物功效以补虚药、活血化瘀药、清热药为主。以药测证，本病与虚、瘀、热有关，虚多见于肾虚和血虚，热多见于阴虚内热，佐证了肾阴亏虚、瘀血阻滞是本病的关键病机。故虚证以平药、甘味药补虚和中；瘀证以温药、辛味药物温经通脉、行气活血；热证以寒药、苦味药物清泄瘀热、凉血养阴。补虚药主要有熟地黄、当归、白芍等补血药，菟丝子、淫羊藿、杜仲等补阳药，枸杞子、龟甲、墨旱莲等补阴药，党参、山药、黄芪等补气药；活血化瘀药有丹参、川芎、益母草等；清热药主要有赤芍、牡丹皮、生地黄等。用药归经显示以肝、肾、脾经为主，说明治疗 DOR多从肝肾脾论治。《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”肾藏精，主生殖，为先天之本，内寓元阴元阳，为女性生殖功能提供物质基础。肾为天癸之源，冲任之本，肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。肝藏血，主疏泄，司血海。肾藏精，肝藏血，精血同源，同为月经提供物质基础。肝主疏泄，肾主闭藏，开合闭藏，胞宫藏泻有序，则经候如常[9]。脾主运化，为后天之本，气血生化之源，脾统血。脾气健运，化生气血，充养肾精，肾精充足，经血化生有源，血海按时满溢则经调。

基于关联规则的药组规律分析及网络展示可以看出，最为核心的药物是当归、熟地、菟丝子、白芍、山药、山茱萸、枸杞子、香附。以药测方，主方为归芍地黄丸。归芍地黄丸出自于明代秦景明《症因脉治》[10]，该方由六味地黄丸加当归、芍药变化而来，在补益肝肾的基础上增强了滋阴养血的作用，具有柔肝补肾、滋阴养血、清虚热之功效。国医大师夏桂成教授在治疗DOR不孕常在经后初期选用归芍地黄丸滋阴养血、补养肾阴(癸水)[11]，称其为“滋阴养血轻剂”。该药物组合是由归芍地黄丸去掉茯苓、丹皮、泽泻三味药，加菟丝子、枸杞、香附变化而来，药物组合中熟地黄补肾益髓填精，山茱萸滋补肝肾，且能固涩阴精；山药脾肾双补，既补肾固精，又可补脾健运，助后天精微生化之源，先后天并补；枸杞子滋补肝肾之阴；菟丝子补益肝肾，固精安胎，既可补肾阳，又能益阴精，不燥不滞，为平补肝肾脾三经之良药；五药并用以滋肾、肝、脾之阴。白芍养血柔肝，敛阴止痛；当归补血活血；香附善行血中之气，以疏肝气调经止痛，被李时珍誉为“气病之总司，女科之主帅”。全方补益肾、肝、脾之阴，是谓“三阴并补”，以滋肾阴为主；而无茯苓、丹皮、泽泻清泻之药，仅取其补肾滋阴之功，以奏滋补肝肾、益精养血之效。研究表明，补肾药可降低促卵泡素(FSH)水平、提高抗苗勒管激素(AMH)水平，增加窦卵泡数(AFC)，改善卵巢功能[12]；可提高大鼠雌二醇(E2)水平，降低FSH、黄体生成素(LH)水平，调控大鼠卵巢组织smad2/3/7表达，从而促进和维持卵泡的生长发育，改善卵巢功能[13]。以上分析得出DOR的病机为肾阴亏虚，当代医家多以归芍地黄丸为基础方治疗DOR。

基于聚类分析和因子分析，演化得出中医药治疗DOR的新处方，其紧扣肾阴亏虚的基本病机，纵观其中的核心组合在补肾养阴的基础上，分别结合养阴清热、活血化瘀、补肾助阳、健脾益气、补血养血、养肝疏肝等治则，体现了中医药治疗该病时结合月经先期、月经过少、月经后期、闭经、不孕症等不同病症施治，对临床有较强的指导意义。本研究中通过聚类分析得到8组新方，C1中的知母、黄柏为临床常用药对，常用于阴虚内热、阴虚血燥之证。知母滋肾阴而降虚火，泻火之中而长于清润；黄柏以清相火、退虚热为长，二者配伍可直接作用于下焦，滋肾阴而降虚火，肾阴充盛而虚火得制，虚火得降，被灼烧之阴血则得以恢复。生地凉血养血生津，《珍珠囊》述其“凉血，生血，补肾水真阴”；牡丹皮清热凉血、活血化瘀，可治血中伏火，亦可治血滞经闭。C1为养阴清热、凉血化瘀的方药，主要适用于DOR肾阴亏虚、阴虚内热所致的月经先期[14]。C2中的赤芍、鸡血藤均可养血活血调经，C4中的续断性温，温以助阳，可补益肝肾，调理冲任，固经安胎；益母草活血调经，善治血瘀阻滞所致之经行不畅，经闭；牛膝补肝肾、强筋骨、逐瘀通经，既能加强续断补肝益肾之效，又与益母草配伍增加活血通经之功；三者合用具有补益肝肾、活血调经之效。C2、C4常用于DOR肾虚血瘀所致月经过少、月经后期、闭经[15]。C3中黄精益肾养阴，补气健脾，《日华子本草》言其“补五劳七伤，助筋骨……益脾胃，润心肺”。何首乌补肝肾、益精血、强筋骨、乌须发，研究表明何首乌有抗衰老、增强免疫、神经调节等药理作用[16]。覆盆子益肾固精、养肝明目，肉苁蓉补肾助阳、峻补精血，常与鹿角霜、紫河车相配伍，治疗宫冷不孕；鹿角霜、紫河车为血肉有情之品，在补肾养阴的基础上温肾助阳，填精益髓。该组方以在温肾助阳的基础上，佐以补肾养阴之品，非峻补元阳，体现了张景岳“阴中求阳”的用药特点，即“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，主要用于治疗DOR肾阳亏虚型[17]。C5中党参、白术、黄芪均入脾经，具有益气健脾的功效，皆可治脾气虚弱之证；巴戟天补肾助阳，强筋固本；川芎活血行气止痛，《本经》述其可治“妇人血闭无子”，该组以健脾益气、补肾助阳为主，用于治疗DOR脾肾两虚证的不孕等[18]。C6中女贞子、墨旱莲为《扶寿精方》二至丸组成用药，为滋补肝肾之阴的经典方，动物实验证实二至丸可提高D-半乳糖所致衰老大鼠的过氧化物酶活性，提高磷酸甘油酸、羟基丙酮酸、甘油含量，调整衰老细胞的糖代谢，从而延缓机体衰老[19]。龟甲归心肝肾经，滋肾益阴而养血，与二至丸配伍加强补肾养阴之效。柴胡疏肝解郁，因肾阴亏虚，不能涵养肝木，易致肝气郁结，肝失疏泄，临床多见烦躁易怒等，故在补肾养阴的基础上加疏肝解郁之柴胡。杜仲补肝肾、强筋骨，卵巢中的卵泡为有形之物，靠有形之肾阴精血滋养的同时，也需要肾阳的温煦、鼓动，正所谓“阴得阳升而泉源不竭”；甘草补脾益气，调和诸药。该药组以补肾滋阴，佐以疏肝为主，适用于DOR 肾阴亏虚证的不孕等[20]。C7中茯苓利水健脾宁心，丹参活血祛瘀、调经止痛，香附疏肝解郁、调经止痛，淫羊藿可生精补髓、养血益阳、补肾助阳；枸杞子滋肾补阴、养血补精，全方补肾健脾、活血化瘀，主治DOR的肾虚血瘀证。C8同关联规则分析所得出方药相似，皆是以归芍地黄丸为主方，主治DOR肝肾亏虚、阴虚血少之证。因子分析与聚类分析是采用不相同的数据挖掘方法，但二者的结果有一定的相似性，相似的结果则同时具有降维及聚类的特性，更值得深究，二者所得药组中大体相同的药组有F1-C6、F3-C8、F5-C5、F7-C3。F12仅为单味药，无分析意义。F4为C2+C4的组合，牛膝、赤芍、益母草、鸡血藤均可活血化瘀调经，用于肾虚血瘀DOR的闭经、月经后期以活血化瘀催经；F6白芍、牡丹皮两味药药对以养阴清热为主，多用于DOR肾阴虚内热证；F8、F9、F11两味药药对皆具有补肝肾、温肾阳的作用，提示在治疗DOR时要注意补阳药物的使用。F10中的当归、川芎组成佛手散，具有养血活血之功效；F13中丹参、香附活血调经，续断温以助阳，滋补肝肾，功效与C4相似，用于DOR的肾虚血瘀证。

综上所述，DOR主要病机为肾阴亏虚，与肝脾密切相关，血瘀、血热为病理因素，治疗以滋阴补肾、益髓填精为主，辅以活血、疏肝、健脾、清热。同时通过关联规则、聚类分析及因子分析等数据挖掘方法得出治疗DOR的药物核心组合及新方，期望本研究结果可以为研究治疗 DOR 药物提供新思路，为临床用药提供参考和借鉴。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。