项永晶 李珂熠 张雄峰 谢娟 余慧娟 黎利达 王叶 卢晶晶 黄海平 李正胜

(贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550002)

膜性肾病(MN)是由抗体介导的肾小球疾病[1]，临床上60%～80%的MN以肾病综合征(NS)为主要临床表现[2]。MN可分为特发性膜性肾病(IMN)和继发性膜性肾病(SMN)。IMN是一种多发的肾脏疾病，1/3可进展为终末期肾病(ESRD)，且蛋白尿与ESRD的进展速度密切相关[3-4]，最大限度的减少IMN患者的蛋白尿，是治疗IMN的关键，芪锦颗粒为本科室的经验方，临床观察芪锦颗粒治疗蛋白尿疗效显著，本研究探讨芪锦课题治疗IMN的作用机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为2017年6月至2020年6月就诊于贵州中医药大学第二附属医院肾内科符合诊断标准和纳入标准的IMN脾肾气虚型患者共66例，随机分为观察组和对照组各33例。其中观察组男17例，女16例，平均年龄(63.28±10.70)岁；对照组男18例，女15例，平均年龄(65.00±8.19)岁。西医诊断标准参照2016年第二版谌贻璞教授主编的《肾内科学》[5]。中医诊断标准参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》中的“原发性肾病综合征”脾肾气虚证：主症：面浮肢肿，夜尿多；次症：腰膝酸软，神倦乏力，纳少或脘胀，少气懒言，劳后或午后加重，大便稀或溏；舌象：舌淡胖嫩或边有齿痕，苔白腻或白滑；脉象：脉细。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 观察组：在西医治疗基础上服用芪锦颗粒，组方：黄芪30 g、地锦草30 g、熟地15 g、山萸肉30 g、党参15 g、白术15 g、茯苓10 g、泽泻10 g(所有药物均由广州一方制药有限公司提供)。每次100 mL开水，冲服，早中晚各1次，温服。对照组：西医基础治疗，如低盐低脂饮食；利尿消肿；噻嗪类利尿剂联合保钾利尿剂；控制血压：目标在130/80 mmHg以下，钙离子拮抗剂。两组疗程均为6个月。

1.3观察指标 观察血清Trx、Txnip在治疗前后各查1次；生化指标24 hUPr、Alb在治疗前，治疗第6周、12周、18周、24周各查1次；安全性指标：(1)一般项目：体温、脉搏、呼吸、血压；(2)全身反应，如胃肠道反应等(随时记录)；(3)血常规、尿常规、大便常规+潜血、电解质、肾功能、肝功能、肾功能、心电图、胸部X线片，治疗前、第12周、治疗后各查1次；疗效标准为参照2014年《中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识》[6]。

2 结 果

2.1治疗前后24 hUPr及Alb的比较 与治疗前比较，两组24 hUPr均较前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，两组24 h UPr无统计学差异(P>0.05)。与治疗前比较，两组Alb均增高(P<0.01)；组间比较，观察组Alb较治疗组明显增高(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组24 hUPr及Alb的比较

2.2血清TRX、Txnip的比较 与治疗前比较，两组血清TRX均增高(P<0.05)，两组血清Txnip均降低(P<0.05)；组间比较，两组血清TRX、Txnip比较没有显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前后TRX、Txnip的比较

2.3药物安全性 两组患者治疗过程中生命体征监测均无异常，治疗前后血常规、肝功能、尿常规、大便常规+OB检查，没有出现药物相关性不良反应，安全性较好。

3 讨 论

膜性肾病是成年肾病综合征的常见病因之一，是一种特异性自身免疫性疾病，以抗体介导的肾小球疾病，以蛋白尿、低蛋白血症为主要临床表现。目前认为，活性氧簇(ROS)是肾损伤的主要介质，其对肾小球及肾小管上皮的强氧化性细胞毒性，导致滤过膜电荷屏障的功能丧失。肾小球的损伤导致炎症的发展，炎性反应产生更多的ROS，形成一个损伤和炎症的恶性循环[7-9]。国内相关研究[10-11]报道了氧化应激是足细胞损伤的原因之一，证实了氧化应激参与了IMN的发病机制。TRX是内源性抗氧化物质具有促增殖、抗凋亡、调节转录因子活性的含有活性半胱氨酸残基的小分子蛋白质。国内研究发现，N-乙酰半胱氨酸在MN中的抗氧化性，从而减少蛋白尿。TRX和硫氧还蛋白还原酶(TrxR)是TRX系统中抗氧化的关键，其中TrxR分为Trx1和Trx2，TrxR活性影响TRX抗氧化活性[12]，线粒体作为氧化应激场所，且Trx2及TrxR2只在线粒体中发现[13]。当氧化应激反应发生，加速线粒体的融合与分裂，产生过多的ROS，加重氧化应激，形成恶性循环[14]。Txnip是内源性TRX抑制蛋白，通过抑制TRX上的半胱氨酸残基结合达到抑制其活性的作用，从而介导氧化应激反应。Txnip通过调控氧化应激反应参与肾脏纤维化,去除Txnip可以减少氧化应激。三分之一的IMN可以没有治疗的情况下自我缓解，另外三分之一表现出持续性蛋白尿，剩下的三分之一将进展为ESRD。

芪锦颗粒由经典名方“参芪地黄汤”和贵州苗药、仡佬族医药地锦草(斑鸠窝)化载而生，此方以黄芪、地锦草为君药，现药理研究[15-16]认为黄芪及有效成分保护肾脏方面具有多个靶点和机制，在阿霉素肾病方面主要降蛋白、利尿消肿，主要通过保护肾小球基底膜的屏障，从而改善肾小球的滤过功能。苗药地锦草具有清热利湿、活血止血的功效，现代药理研究[17]认为地锦草总黄酮具有抗氧自由基和羟自由基的氧化作用、免疫调节作用。

本研究结果显示，芪锦颗粒可降低IMN脾肾气虚型患者尿蛋白流失，通过上调血清TRX，下调血清Txnip，从而达到保护肾功能的作用，芪锦颗粒临床疗效确切，课题组成员将从多角度进一步探索其抗IMN的作用机制。