张 岚，朱建锋，陈 朴，郭 玮，王蓓丽

复旦大学附属中山医院检验科,上海 200032

高嗜酸性粒细胞综合征(HES)是一组以外周血嗜酸性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，持续6个月以上，并存在组织器官损伤为特征的临床综合征。HES可分为继发性(反应性)、原发性(克隆性)和特发性，其中克隆性HES较罕见，而反应性HES多见[1]。反应性HES的病因主要包括寄生虫感染、药物、过敏、自身免疫性疾病及肿瘤等。克隆性HES中的嗜酸性粒细胞起源于血液肿瘤克隆[2]。特发性HES则病因不明，查不到上述原发或继发病因[3]。它们之间的临床和实验室特征相互重叠，需要检查的指标多且杂，所以鉴别诊断非常具有挑战性[4]。据美国国立癌症研究所数据库统计，HES发病率在0.036/10万～6.300/10万，病死率约9.3%[5]。由于发病率较低，导致总结其临床表现、实验室特征、治疗和预后等信息非常困难。因此，本研究回顾性分析了2017—2020年于本院就诊的63例HES患者，比较各亚型HES的临床表现及实验室特征，尤其是嗜酸性粒细胞形态学方面的差异，希望借此寻找一些指标可以协助临床医生更加快速、便捷地鉴别诊断各亚型HES。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017—2020年于本院就诊的63例HES患者为研究对象，其中男50例、女13例，中位年龄49岁。63例HES患者中包括反应性HES患者54例，其中男42例、女12例，中位年龄50岁；特发性HES患者9例，其中男8例、女1例，中位年龄47岁；无克隆性HES患者。HES的诊断标准：外周血2次检查(间隔时间>1个月)嗜酸性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，同时伴有组织器官损伤[6]。特发性HES的诊断标准，在HES诊断标准基础上排除以下情况:(1)反应性嗜酸性粒细胞增多症；(2)淋巴细胞变异型嗜酸性粒细胞增多症(产生细胞因子，免疫表型异常的T细胞亚群)；(3)慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特指型(CEL，NOS)；(4)可确诊的髓系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多；(5)伴有PDGFRA、PDGFRB、FGFR1基因重排或基因PCM1-JAK2嗜酸性粒细胞增多相关的骨髓增殖性肿瘤或急性髓细胞性白血病或急性淋巴细胞白血病。组织器官损伤评估包括临床表现、组织活检证实嗜酸性粒细胞浸润，支气管灌洗液、内镜、电子计算机断层扫描或磁共振成像和心电图检查等证实存在组织器官损伤[7]。

1.2方法

1.2.1临床特征和实验室各项指标检查 初诊患者进行基线资料评估，包括完整的病史和体格检查。实验室检查包括：(1)血清细胞因子、免疫球蛋白(Ig)E定量等；(2)血细胞计数及白细胞分类；(3)骨髓细胞学检查、骨髓病理活检和TCR基因重排。其他检查还包括心电图和心脏超声、胸片、腹部超声等检查，有必要的患者需进行淋巴结、皮肤或肠镜活检。

1.2.2外周血及骨髓细胞形态学检查 上述患者的骨髓及外周血涂片均由本科室经验丰富的形态学专家(至少2位)复看。骨髓涂片评估包括增生程度，粒、红细胞比值，原始细胞比例，嗜酸性粒细胞比例及形态学观察等。外周血涂片评估包括幼稚细胞存在、嗜酸性粒细胞比例及形态学观察等。外周血涂片分类计数200个有核细胞，骨髓涂片分类计数500个有核细胞，分别计算嗜酸性粒细胞百分比；2种涂片各计数200个嗜酸性粒细胞，将中、晚幼嗜酸性粒细胞划入幼稚阶段，观察并计算幼稚嗜酸性粒细胞及形态异常嗜酸性粒细胞的百分比。形态异常包括胞质颗粒稀疏、胞质嗜碱性颗粒、胞质空泡、胞体肿大、核分叶过多。形态异常判断标准为异常细胞占比至少大于该类细胞的20%。颗粒稀疏判断标准为嗜酸颗粒覆盖面积减少20%以上。

1.2.3骨髓纤维化程度 评估经特殊染色的骨髓活检标本。骨髓纤维化将MF-2级及以上判定为阳性结果。

1.2.4细胞遗传学、荧光原位杂交和分子检测 骨髓细胞经24 h培养后，收集细胞常规制片，G显带，根据细胞遗传学国际命名体制判定核型异常。PDGFRA、PDGFRB、FGFRl和CBFB基因重排检测采用荧光原位杂交法；JAK2V617F、JAK2 Exon12、MPL W515L/K基因突变检测采用PCR扩增及Sanger测序法；CALR(Exon9) 基因突变检测采用实时荧光定量PCR法；BCR-ABL融合基因检测采用实时荧光定量PCR法。

2 结 果

2.1基因核型结果分析 所有患者的染色体核型结果正常；PDGFRA、PDGFRB、FGFRl和CBFB基因重排结果为阴性；BCR-ABL融合基因、JAK2V617F、JAK2 Exon12、MPL W515L/K和CALR(Exon9)基因突变结果均为阴性。

2.2病因分析 54例反应性HES的病因主要包括肿瘤(嗜酸性粒细胞为非克隆性)13例，血管炎11例，感染性疾病6例，呼吸道疾病3例，药物原因3例，过敏性疾病2例，皮肤病2例，风湿性疾病2例，胃肠道疾病1例，其他11例。继发肿瘤包括非霍奇金淋巴瘤7例，霍奇金淋巴瘤3例，组织肉瘤1例，朗格罕细胞组织细胞增生症1例，多发性骨髓瘤1例。感染性疾病包括2例肺炎支原体感染和4例寄生虫感染。呼吸道疾病包括间质性肺疾病、支气管炎和慢性阻塞性肺疾病各1例。

2.3临床症状分析 反应性HES的临床表现以皮疹皮炎最多见(21例)，其次为全身症状(19例)、肝脾淋巴结肿大(7例)及神经系统症状(7例)。特发性HES同样以皮疹皮炎(5例)最多见，其次为上呼吸道症状(4例)。

2.4HES患者的一般资料分析 反应性HES患者和特发性HES患者的年龄、性别分布差异无统计学意义(P>0.05)。1例反应性HES患者因感染心内膜炎住院1个月后死亡；1例特发性HES患者在治疗过程中疾病恶化，生存时间5个月，其余患者均在治疗后好转；两组患者的脾肿大及骨髓纤维化发生率较接近(P>0.05)；特发性HES患者的初诊外周血嗜酸性粒细胞比例比反应性HES患者高，差异有统计学意义(P<0.05)。33%的特发性HES患者外周血可出现幼稚阶段嗜酸性粒细胞，而反应性HES患者不可见(P<0.05)。见表1。

2.5HES患者外周血及骨髓涂片嗜酸性粒细胞的形态学分析 63例HES患者中外周血涂片中嗜酸性粒细胞形态异常占31.7%(20/63)，其中以核分叶过多最为常见(20.6%)，其次为胞质颗粒稀疏(9.5%)及空泡(7.9%)，嗜碱性颗粒少见(3.2%)。骨髓涂片中嗜酸性粒细胞形态异常占58.7%(37/63)，其中以胞质嗜碱性颗粒最为常见(44.4%)，其次为核分叶过多(15.9%)、胞质颗粒稀疏(7.9%)及空泡(7.9%)，胞体增大少见(1.6%)。特发性HES较反应性HES更易出现骨髓嗜酸性粒细胞异常形态，其中胞质颗粒稀疏、核分叶过多及胞质嗜碱性颗粒这3种异常特征，在特发性HES中发生率更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1、表2。

表2 HES患者外周血及骨髓涂片嗜酸性粒细胞的形态学分析[ n(%)]

3 讨 论

HES是一组罕见的异质性较大的疾病。嗜酸性粒细胞来源于多能干祖细胞，在IL-3、IL-5和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子作用下促进其增殖分化，通过释放生物学活性物质引起脏器损伤[8]。本研究综合比较了反应性和特发性HES的临床特征，发现它们之间相互交叉，导致两组疾病较难鉴别。OGBOGU等[9]进行了一项包含88例HES患者的多中心研究，发现HES最常累及器官是皮肤，其次为肺和胃肠道，累及心脏的患者病死率最高，与本研究结果较一致。本研究发现反应性HES主要病因是肿瘤、血管炎、感染性疾病及药物等，但由于病例数限制，无法针对病因再具体细分进行总结归纳。

嗜酸性粒细胞形态异常包括胞质颗粒稀疏、嗜碱性颗粒、空泡、胞体肿大及核分叶过多[10]。骨髓涂片中出现的形态学改变以嗜碱性颗粒最常见，正常情况下只会在早期嗜酸性粒细胞胞质中出现。本研究发现近50%的HES患者在中晚幼阶段、甚至成熟阶段的胞质中见到较粗大的嗜碱性颗粒。其次常见的形态异常是核分叶过多现象，细胞核主要分为三叶或四叶，甚至更多。有研究表明嗜酸性粒细胞分叶程度与过敏性皮炎的严重程度呈正相关[11]。本研究发现特发性HES患者的嗜酸性粒细胞形态学改变较反应性HES患者更常见，尤其是骨髓涂片中特发性HES胞质颗粒稀疏、嗜碱性颗粒及核分叶过多的发生率明显高于反应性HES(P<0.05)。既往关于特发性HES和反应性HES患者的临床和实验室特征的研究报道较少，多数为针对CEL,NOS与特发性HES间的比较。张悦等[12]收集13例CEL,NOS和7例特发性HES患者，发现CEL,NOS患者的骨髓嗜酸性粒细胞形态异常主要表现为胞质颗粒减少(发生率近100%)，常伴不同程度的胞质嗜碱性颗粒及空泡，而特发性HES患者主要表现为胞质嗜碱性颗粒增多。曾有学者认为嗜酸性粒细胞形态异常在HES各亚型中均可出现，在鉴别诊断方面并无很大帮助[13]。但有研究证实骨髓涂片形态异常在提示克隆性证据时存在一定价值，骨髓涂片形态异常不单单只表现为嗜酸性粒细胞异常，还包括造血组织增生程度，巨核细胞数量、形态和分布，粒细胞发育异常，红细胞发育异常及纤维化等，建议将骨髓形态异常和其他类型的髓系增殖性肿瘤一起纳入CEL,NOS的诊断标准中[14]。

CEL,NOS与特发性HES在生物学上是同一性质的疾病，两者差异在于前者必须要有原始细胞增加(外周血原始细胞≥2%或骨髓原始细胞在5%～19%)或克隆性细胞遗传学或分子基因异常。MORSIA等[15]总结过去11年内诊断的17例CEL,NOS，分析发现只有2例患者外周血原始细胞≥2%或骨髓原始细胞≥5%，其余15例出现染色体核型异常，包括+8、复杂核型、13q-、20q-等。由于寻找克隆性证据十分不易，所以将CEL,NOS从特发性HES中鉴别出来非常困难。以前克隆性证据通常使用染色体核型分析或MPN中已知基因突变如JAK2、MPL、CALR 或KIT来证实。但研究发现上述基因突变在嗜酸性粒细胞疾病中很少见[15]。如今随着二代测序技术的普及，发现在特发性HES中最常见的基因突变涉及DNA甲基化(如AXSL1、TET2、EZH2和DNMT3A等)和染色质修饰。25%～30%的特发性HES中存在髓系肿瘤相关的体细胞突变，这些突变提示一部分特发性HES可能来源于克隆性造血系统肿瘤。WANG等[16]的研究显示伴有基因突变的特发性HES的总体生存率比基因突变阴性的特发性HES低，与CEL,NOS相近。但这些基因突变也在老年人群中被报道，所以二代测序的结果解读目前还需谨慎[17]。本研究由于涉及时间跨度较长，二代测序技术近几年才逐渐在临床普及，部分早期患者没有进行此项检查，所以未将对二代测序结果的分析纳入本研究。

综上所述，实际工作中HES各亚型的临床特征相互重叠，但本研究的结果提示可从骨髓嗜酸性粒细胞异常形态学特征着手进行初步鉴别，以便指导下一步是否需要进行染色体核型分析。PCR、荧光原位杂交及二代测序等检查可证明是否存在克隆性嗜酸性粒细胞，能为临床提供一些潜在的实验室筛查鉴别指标，有助于早诊段、早治疗，降低由于嗜酸性粒细胞持续增殖引起的脏器损伤发生率。