叶爱玲，杨 蕾，邓敏儿，杨春彩

目前在世界范围内，糖尿病患病率、发病率急剧上升，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一组由多病因引起胰岛素分泌和(或)利用缺陷为特征的慢性代谢性疾病，表现为血糖增高，以及脂肪、蛋白质代谢紊乱，出现心脏、血管、肾、眼等多器官损害[1-2]。胰岛素抵抗者为2型糖尿病，与生活方式息息相关，其患病年龄趋向年轻化[3]。目前，糖尿病还没有彻底治愈的方法，有效控制血糖是控制病人病情的关键。据国外研究报道，糖尿病病人要延缓慢性并发症的发生与发展，要进行有效的血糖控制[4]。但糖尿病病人血糖良好的控制并非单纯药物可以解决，还需要其在回归社会的治疗中拥有良好的自我管理行为，包括自我管理知识、态度、行为等，因此提高糖尿病病人的自我管理能力是提高疗效的关键步骤[5]。当前慢性病病人自我管理工作已得到国家卫生行政部门的高度重视，对慢性病病人要提高其健康水平，必须首先提高病人的自我管理能力，这一措施胜过其他措施。有研究表明，社区糖尿病病人自我管理项目能改变社区糖尿病病人生活行为方式,提高自我管理意识和管理效能,在控制血糖方面起到一定效果[3]。对房山区糖尿病病人进行调查发现，其自我管理水平较低,今后需加强对农村居民的宣传教育,提高其糖尿病自我管理水平[6]。据调查，糖尿病病人的自我管理能力现状欠理想,医护人员应根据病人的需要实施针对性干预措施,加强自我管理的健康教育,提高病人自我管理能力，预防和延缓并发症[7]。而临床实践证明，糖尿病病人自我管理水平高者其血糖控制较好[8]。国外调查发现，糖尿病病人足部护理能力差和足部护理知识欠缺，需要加强健康教育，提高自我管理能力[9]。本研究对东莞市2型糖尿病病人进行调查，分析自我管理与血糖控制现状，探讨自我管理与血糖控制的相关性，以期为病人提供个体化、有针对性的干预措施，为提高病人自我管理水平提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样的方法，选取2019年1月—2019年6月在东莞市多家综合性医院及社区卫生服务中心就诊的2型糖尿病病人354例为研究对象。纳入标准：①符合美国糖尿病学会2019年ADA糖尿病医学诊疗标准[10]；②年龄18周岁以上；③糖尿病病史≥3个月并接受正规治疗的病人；④病人愿意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①意识不清或不合作者；②语言表达不清者；③妊娠期者；④糖尿病急性并发症者如酮症酸中毒等；⑤合并恶性肿瘤者；⑥合并心、脑、肾等严重并发症者。本研究经过医院伦理委员会的批准，获得许可。

1.2 调查方法

1.2.1 基本资料调查问卷 研究者自行设计调查问卷，内容包括病人年龄、性别、病程、文化程度、医疗费用支付方式、家庭人均年收入、有无配偶、住院史、是否接受过糖尿病的相关教育等一般资料；糖化血红蛋白等临床资料。

1.2.2 糖尿病自我管理KAB评价简化量表 采用中国疾病预防控制中心(CDC)研制的糖尿病病人自我管理知识、态度、行为(knowledge，attitude，and behavior，KAB)简化量表[11]，该量表包含有42个条目，3个分量表(知识分量表、态度分量表、行为分量表)，6个方面(如糖尿病病人饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖和血压监测、足部护理和低血糖预防等)，总分及各分量表得分为其量表所有条目得分之和，通过转换使各量表得分0～100分。知识分量表的条目采用3级应答选项(“是”“否”“不清楚”或“正确”“不正确”“不清楚”)，“是”或“正确”赋值1分，其他赋值为0分；态度分量表条目的备选答案采用Likert 5级等距双向语义量词(“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”)，依次赋值为0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分；行为分量表中的11个条目备选答案采用Likert 5级等距双向语义量词(“总是”“经常”“有时”“很少”“从不”)，依次赋值为1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分，行为分量表中的4个条目采用3级应答选项(“是”“否”“不清楚”)，“是”赋值为1，其他赋值为0。问卷全部由研究者采用统一的指导语面对病人讲解问卷填写方法和各项填写要求，在病人理解后逐一填写，年龄大、视力不佳、文化程度低的病人由研究者讲解之后问答式填写。共发放问卷354份，有效回收354份，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 2型糖尿病病人的基本资料 2型糖尿病病人年龄(64.09±8.04)岁，其余基本资料见表1。

表1 2型糖尿病病人的基本资料(n=354)

2.2 糖尿病病人的自我管理与血糖控制现状 糖尿病病人的自我管理知识分量表、行为分量表得分及总分较低。见表2。糖化血红蛋白<7%的病人为87例，血糖控制达标率为24.58%。

表2 糖尿病病人的自我管理行为各分量表及总量表得分情况 单位：分

2.3 糖尿病病人的自我管理现状与血糖控制的相关性 以病人的糖化血红蛋白为因变量，自我管理行为为自变量，进行相关分析，结果示：糖尿病病人自我管理行为及各分量表得分与糖化血红蛋白呈负相关，即病人的自我管理行为分值越高，其糖化血红蛋白含量越低。见表3。

表3 糖尿病病人的自我管理行为及各分量表得分与糖化血红蛋白含量的相关性

2.4 影响糖尿病病人自我管理行为的多因素分析 以病人的自我管理行为为因变量，年龄、文化程度、家庭年收入、病程、受教育情况等为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示病人的年龄越大，自我管理行为越差；其文化程度越高、家庭收入越高、接受健康教育情况越好，自我管理行为越好，但从这次的分析结果看，病人的病程对自我管理行为没有影响。见表4。

表4 糖尿病病人影响因素与自我管理行为的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 糖尿病病人的血糖控制现状及自我管理能力 自我管理是指病人按医嘱正确服药,坚持饮食治疗和运动治疗,自我监测血糖,定期复查的能力[12]。糖尿病病人通过有效的自我管理,从而控制血糖、血脂在正常范围，稳定血压，预防并发症，改善病人预后，提高生活质量。本研究发现，糖尿病病人的自我管理知识分量表、行为分量表得分及总分较低，而且只有15.25%的病人系统详细接受过医院举行的糖尿病相关教育，绝大多数病人没有系统接受过教育甚至完全没有接受过。说明东莞地区的糖尿病病人对糖尿病的关注度普遍偏低，糖尿病的相关知识掌握情况呈中下水平，很多病人仍然停留在被动治疗，而不是进行主动的自我管理，与其他研究结果类似[5,13-14]。国内外研究发现[12,15-16]，健康教育是加强糖尿病病人自我管理能力最有效的方法，提供糖尿病管理各方面相关知识和技能的教育，应用不同的策略和技术以支持病人的自我管理。

目前，糖化血红蛋白被认为是诊断糖尿病的一个金标准，能够正确反映出2～3个月前的血糖控制水平。本研究显示，糖化血红蛋白<7%的病人只有87例，占24.58%，血糖控制达标率低。这表明东莞地区的糖尿病病人的血糖控制不容乐观，这与国内其他调查结果相似[13-14]。因此，要重点关注东莞地区的糖尿病病人，对其开展有效的健康教育，提高自我管理能力，控制血糖在正常范围，预防并发症，控制并发症的进展，改善其预后。

3.2 糖尿病病人的自我管理与血糖控制的相关性 本研究中发现，糖尿病病人自我管理行为及各分量表得分与糖化血红蛋白含量呈负相关，即病人的自我管理行为分值越高，其糖化血红蛋白值越低。可以看出，东莞地区的糖尿病病人其知识主动获取率较低，形成良好的自我管理行为较差，导致最终血糖控制不理想。而态度分量表得分虽然处在中上水平，认为病人只是表面上知道很多自我管理措施是很重要的，但其实没有真正的形成信念、态度和动力，从而没有达到行为的改变。要使病人从接受转化到改变行为是一个非常复杂的过程：病人主动获取知识和信息，形成自己的信念，产生行动的动机，然后再进行行动。所以，这需要糖尿病教育工作者在促成病人行为改变的过程中进行系统化的健康教育，让病人相信并形成强烈的信念及尝试改变的欲望过程中需不断地与病人进行沟通，实施多种形式的、个体化的干预方案，保证行为的有效确立。印度一糖尿病健康教育项目效果显著，糖尿病病人通过观看生活方式健康教育视频，使其糖化血红蛋白显著降低，有效控制了病人的血糖水平[17]。有学者对房山区糖尿病病人进行调查发现[6]，由于病人没有获得糖尿病相关知识的健康教育，不知道血糖监测的重要性，不重视足部护理，甚至不清楚如何进行自我管理，因此其自我管理水平较低。开展多样化的健康教育能有效提高糖尿病病人的自我管理水平。因此，今后需要加强糖尿病病人健康教育的开展，提高自我管理水平，有效控制血糖，减少并发症的发生，改善病人的预后。

3.3 糖尿病病人的影响因素与自我管理行为的相关性 慢性病病人自我管理作为新型的疾病管理模式，近年来在各地逐步推广，而糖尿病的终身性决定了病人自我管理在糖尿病的综合治疗中占重要地位[18]。本研究中发现，病人的年龄越大，自我管理行为越差；其文化程度越高、家庭收入越高、接受健康教育情况越好，自我管理行为越好。因此，对于年老的、文化程度低的糖尿病病人，其接受各种咨询的渠道较少，再加上长期各种固有的思维，会遏制病人接受各种知识，尝试改变的信念没有形成，最终导致行为没有确立，这部分病人需要我们从其同伴、家庭入手，全面加强健康教育，改变病人的观念，从而达到行为的改变。有研究对糖尿病病人进行自我管理培训，有效提高其自我管理效能，控制了病情的进展[19]。虽然，多种提高自我管理的方法已经在临床中应用，但是要根据病人的具体情况，开展适合的健康教育，提高自我管理水平，控制糖尿病病情进展，改善其生活质量[20]。对于年龄大的病人不仅要反复进行健康教育，而且要鼓励家属参与健康教育，获取糖尿病管理知识，参与病人的管理中。对于文化程度不高的病人，要采用通俗易懂的方法开展健康教育，同时实施同伴教育，提高健康教育效果。在专科护理及糖尿病常规护理基础上实施军事化“吃动平衡”自我管理,能有效调控病人血糖[21]。对家庭收入不高的病人，告知病人积极进行糖尿病管理，通过“吃动平衡”，有效控制血糖，可以减少并发症，减轻家庭负担。

综上所述，良好的血糖控制可以减少和延缓糖尿病的慢性并发症的发生与发展。但糖尿病病人血糖良好的控制并非单纯药物可以解决，还需要其在回归社会的治疗中拥有良好的自我管理行为，包括自我管理知识、态度、行为等。病人有效的自我管理能力可以增强病人对临床治疗的依从性，改善糖尿病控制现状，延缓或阻止糖尿病并发症的发生发展。本次调查发现，东莞地区糖尿病病人自我管理能力较差，血糖控制达标率低，今后要大力开展糖尿病健康教育，提高病人自我管理能力，有效控制血糖，预防和减少并发症的发生，改善病人预后。