刘琴，彭楠茵，张雅楠，金超，龚山，宁亮，肖轶，余国龙

（中南大学湘雅医院 心内科，湖南 长沙410008）

临床上心血管疾病合并心理障碍非常常见。常见的类型有焦虑、抑郁和躯体化症状。有研究称，患有心理障碍的患者中99.1%是以躯体不适为主诉到综合性医院就诊[1]。有近期研究也显示，综合医院内科门诊就诊的心理障碍患者中69%以躯体化症状为主要临床表现[2]。目前综合医院非精神心理专科医生对心理障碍诊治重要性的认识不足，且识别和处理能力有限[2]，导致患者常年受躯体化症状困扰，反复就医，大量消耗医疗资源、损害家庭和社会功能，加剧医患矛盾[3-4]。本研究团队先前研究表明，综合医院心内科门诊患者中焦虑抑郁症状发生率为42.5%[5]，且焦虑/抑郁患者躯体化症状患者检出率为93.1%[6]。因此，加强对就诊心内科患者伴随的焦虑、抑郁和躯体化症状诊断和治疗非常重要。目前，国内对综合医院心血管疾病患者躯体化症状临床治疗研究甚少，本研究采用艾司西酞普兰、舍曲林分别对心内科门诊焦虑/抑郁并躯体化症状患者进行治疗对比观察，以评价其临床疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2019年4月中南大学湘雅医院心内科门诊中100 例心理障碍并躯体化症状患者。患者均以反复胸闷、胸痛、气促或心悸等心血管病症状为主诉求诊。患者中男性42例，女性58 例；年龄22～70 岁，平均（52.4±11.2）岁；平均病程（10.21±4.15）个月。经临床问诊、体格检查，结合冠状动脉造影、冠状动脉CT 血管成像、心电图、动态心电图、心脏超声等辅助检查，确诊心血管疾病患者59 例。其中，高血压病30 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）不稳定性心绞痛12 例、冠心病稳定性心绞痛6 例、频发室性早博、频发房性早博、短阵房性心动过速等心律失常11 例；其他躯体疾病23 例，其中慢性胃炎11 例，脑多发腔隙性梗塞8 例，颈椎病等其他疾病4 例；无躯体疾病18 例。根据不同治疗方法将患者分为艾司西酞普兰组和舍曲林组，每组50 例。纳入标准：①健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）评分≥5 分[2]，且其躯体症状不能用现患有的躯体疾病解释，符合2016年的综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识推荐诊断标准[7]。②广泛性焦虑量表（GAD-7）、患者健康问卷抑郁症状群量表（PHQ-9）评分中，至少有1 个量表评分≥5 分[8-9]。③病程时间> 6 个月，年龄18～70 岁。④小学以上文化程度。⑤获得患者知情同意。排除标准：①严重高血压、急性心肌梗死、NYHA 3 级以上的心力衰竭、室速和心房颤动等严重心律失常。②妊娠、肝或肾功能不全、呼吸衰竭、糖尿病、严重脑器质性疾病、痴呆和认知功能损害障碍等躯体疾病。③交流困难、语言不通。④存在分裂性精神病症状、有自杀倾向和自杀行为的严重抑郁。⑤躯体症状后曾经或正在服用相关药物（如抗焦虑抑郁药物、镇静催眠类药物、止痛药物等）。本研究获得中南大学湘雅医院委员会批准（No：201803691），患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 给药方式 艾司西酞普兰组初始给予草酸艾司西酞普兰（四川科伦医药公司）10 mg/d，1 次/d，早餐后口服，如2 周后躯体症状仍无明显缓解，加至20 mg/d，1 次/d，治疗8 周。舍曲林组初始给予舍曲林（美国辉瑞医药公司）50 mg/d，1 次/d，如2 周躯体症状仍无明显缓解，加至100 mg/d，1 次/d，治疗8 周。患者中如伴有严重睡眠障碍，则间断加以佑左匹克隆（天津天士力医药公司）3 mg/d，1 次/d，睡前服用，病情好转即自行停用。

1.2.2 随访与疗效评定 治疗期间患者每2 周门诊或电话随访。治疗前2 周内，艾司西酞普兰组和舍曲林组分别有4 例和3 例因可能出现药物副反应退出试验。在治疗前及治疗第4 周、第8 周采用PHQ-15、PHQ-9、GAD-7 评定临床症状及变化，治疗第8 周采用临床疗效总评量表（CGI-GI）[10]、副反应量表（TESS）[10]进行临床疗效和副反应评定，治疗前、治疗后第8 周常规检测心电图、血常规、肝功能、肾功能。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 （n=50）

2.2 两组患者不同时间点PHQ-15评分比较

两组患者治疗前、治疗后第4 周、治疗后第8周PHQ-15 评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点的PHQ-15 评分有差异（F=242.604，P=0.000），治疗后第4 周、治疗后第8 周PHQ-15 评分均较治疗前降低（P<0.05）；②两组患者PHQ-15 评分无差异（F=1.207，P=0.279）；③两组患者PHQ-15 评分的变化趋势无差异（F=2.400，P=0.104）。见表2。

表2 两组患者不同时间点PHQ-15评分比较 （±s）

表2 两组患者不同时间点PHQ-15评分比较 （±s）

组别艾司西酞普兰组舍曲林组n 46 47治疗前12.43±2.52 11.95±2.88治疗后4周7.89±2.01 8.78±1.89治疗后8周4.43±1.10 5.55±1.56

2.3 两组患者不同时间点PHQ-9评分比较

两组患者治疗前、治疗后第4周、治疗后第8周PHQ-9 评分的比较，经重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点的PHQ-9 评分有差异（F=136.784，P=0.000），治疗后第4 周、治疗后第8周PHQ-9 评分均较治疗前降低（P<0.05）；②两组患者PHQ-9 评分无差异（F=2.016，P=0.163）；③两组患者PHQ-9 评分的变化趋势有差异（F=4.013，P=0.034）。见表3。

表3 两组患者不同时间点PHQ-9评分比较 （±s）

表3 两组患者不同时间点PHQ-9评分比较 （±s）

?组别艾司西酞普兰组舍曲林组n 46 47治疗前10.02±2.25 10.22±2.31治疗4周后7.22±1.74 7.83±1.83治疗8周后4.14±1.12 5.54±1.39

2.4 两组患者不同时间点GAD-7评分比较

两组患者治疗前、治疗后第4周、治疗后第8周GAD-7 评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点的GAD-7 评分有差异（F=198.537，P=0.000），治疗后第4 周、治疗后第8周GAD-7 评分均较治疗前降低（P<0.05）；②两组患者GAD-7 评分有差异（F=6.606，P=0.014）；③两组患者GAD-7 评分的变化趋势有差异（F=9.774，P=0.001）。见表4。

表4 两组患者不同时间点GAD-7评分比较 （±s）

表4 两组患者不同时间点GAD-7评分比较 （±s）

组别艾司西酞普兰组舍曲林组n 46 47治疗前10.19±2.41 9.88±2.27治疗4周后6.56±1.52 8.99±2.38治疗8周后3.67±1.12 5.47±1.28

2.5 两组患者治疗后第8 周的CGI-GI、TESS 各指标比较

艾司西酞普兰组与舍曲林组治疗后第8 周的CGI-GI 分别是（2.14±0.28）分和（2.99±0.31）分，经t检验，差异有统计学意义（t=2.010，P=0.024），艾司西酞普兰组较舍曲林组低。

两组患者副作用均以嗜睡、疲劳，恶心、纳差和阳萎最常见。两组患者治疗后第8 周的TESS各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者中均有因副反应而退出，且发生在治疗前2 周内。艾司西酞普兰组退出试验患者4 例，2 例恶心、纳差伴腹胀，2 例嗜睡、疲倦；舍曲林组则有3 例退出，2 例嗜睡、疲倦，1 例恶心、腹胀腹泻/稀便。两组间因副反应的退出试验率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗前、治疗后第8 周的心电图、血常规、肝功能、肾功能均在正常范围。见表5。

表5 两组患者TESS各指标、退出试验率比较[n=50，例（%）]

3 讨论

对心血管病患者存在焦虑/抑郁并躯体化症状选择药物治疗，应进行抗抑郁焦虑药物治疗风险效益评估[10]，内容包括：心血管疾病性质、抗抑郁焦虑药物潜在性心血管副作用及抗抑郁焦虑药物与心血管病药物的相互作用等。多项研究证实选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物是治疗高血压、冠心病、心律失常等心血管病患者并焦虑/抑郁并躯体化症状安全、有效的药物[11-13]。近期，世界生物精神病学会联合会[14]和中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组[7]均推荐SSRIs 类药物治疗，如：舍曲林、艾司西酞普兰，为一线治疗综合医院患者焦虑/抑郁并躯体化症状药物。因此，本研究选择SSRIs 类药物舍曲林、艾司西酞普兰治疗心血管病患者存在焦虑/抑郁并躯体化症状。

本文结果表明，艾司西酞普兰组、舍曲林组患者治疗前、治疗后第4 周、治疗后第8 周PHQ-15 评分、GAD-7、PHQ-9 评分变化有差异，两组患者治疗后第4 周、治疗后第8 周PHQ-15 评分、GAD-7 评分和PHQ-9 评分均较治疗前降低，说明两药物对患者焦虑、抑郁及躯体化症状均有疗效。两组患者GAD-7 评分比较有差异，结果提示舍曲林抗焦虑作用没有艾司西酞普兰显著。本研究结果证实SSRIs类药物舍曲林、艾司西酞普兰治疗心内科门诊焦虑/抑郁患者并躯体化症状均有显著疗效及良好的安全性，但与舍曲林比较，艾司西酞普兰的疗效优于舍曲林。

SSRIs 类药物主要通过抑制中枢神经突触前膜对5-羟色胺（5-HT）再摄取，增加突触部位有效5-HT 浓度，增强效能，从而改善心血管病患者焦虑/抑郁并躯体化症状。SSRIs 类药物西酞普兰是由50%S 抗抑郁活性有效成分S 构型和无效成分50%R构型组成，而艾司西酞普兰则是单纯由西酞普兰S构型有效成分。有研究显示，S-西酞普兰与5-HT转运体的异构位点相结合，结合力高于同属于SSRIs 类药物西酞普兰、舍曲林、氟西汀和帕罗西汀等，显著增加突触间歇5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺浓度，从而更有效、更高速地发挥抗抑郁和焦虑效应，缓解躯体化症状[15]。KENNEDY 等[16]经Meta分析比较艾司西酞普兰与其他SSRI 类抗抑郁药物（氟西汀、帕罗西丁、舍曲林）以及文拉法辛缓释剂在治疗抑郁中的疗效，其研究共纳入10 项试验2 678 例患者，其中艾司西酞普兰组1 345 例、传统SSRIs 组1 102 例，文拉法辛缓释剂组240 例，结果显示：艾司西酞普兰整体疗效优于舍曲林，疗效优势比1.07（95% CI：0.42，1.73），反应优势比1.29（95%CI：1.07，1.56），抑制抑郁症复发优势比1.21（95% CI：1.0l，1.46），且不良反应率与舍曲林相当。

本文结果表明，两组患者安全性相同。两药物主要副作用主要集中于消化道反应如恶心、腹胀、神经系统反应如嗜睡、疲劳和男性性功能减退，其药物副作用主要发生在治疗前2 周，多数患者均可耐受，且继续治疗后逐步缓解。且两药物在治疗期间对心电图、血常规、肝功能、肾功能均无影响。

综合上述，艾司西酞普兰与舍曲林治疗心内科门诊焦虑/抑郁患者并躯体化症状均疗效值得肯定，安全性高，且依从性好、服药方便，但与舍曲林比较，艾司西酞普兰疗效更加显著，且安全性相同，值得临床推广。