韩 华，李建玲，杨丹丹

新乡市中心医院(新乡医学院第四临床学院)超声科 河南新乡 453000

胚胎停育是导致妊娠早期胎儿发育异常和不良妊娠结局的重要原因，发病率为0.8%～5.5%， 30%～60%患者最终不能确定具体的发病原因，给临床治疗带来严重挑战[1-2]。超声检查是早期诊断胚胎停育的主要方法，经腹或阴道超声检测孕囊形态和子宫动脉血流可判断胎儿的发育情况。子宫动脉血流异常可导致流产或胚胎停育[3]。血清人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)β亚基(β-HCG)的动态变化对早期诊断妊娠和评估胎儿发育具有较好的价值，针对先兆流产或疑似胚胎停育的孕妇早期进行β-HCG治疗可改善胎儿发育和不良妊娠结局[4]。此外，近期研究[5]指出，多数胚胎停育的孕妇表现出内分泌紊乱，以性激素和甲状腺激素异常多见。卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)和黄体酮(progesterone，P)是维持胚胎发育和胎儿成熟的主要激素，任一激素水平的变化都有可能增加胚胎停育的风险[6]。下丘脑-垂体-性腺轴和甲状腺轴之间存在密切联系，多种原发甲状腺疾病也可导致性激素分泌异常，进而影响胚胎的正常发育[7]。基于此，本研究主要探讨胚胎停育孕妇妊娠早期子宫动脉、甲状腺上动脉的血流参数和血清激素水平的变化，为胚胎停育的早期诊断提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2019年5月至2021年5月新乡市中心医院收治的经腹部超声诊断为胚胎停育孕妇80例作为观察组，另选择80例正常妊娠孕妇为对照组。纳入标准：①年龄20～40岁。②孕周小于12周，单活胎。③胚胎停育诊断参照美国超声放射医生协会的推荐标准。④临床资料完整，患者签署知情同意书。排除标准：①有剖宫产史，卵巢肿瘤、子宫肌瘤、腹部或盆腔手术史。②应用辅助生殖技术。

1.2 甲状腺上动脉和子宫动脉血流参数的测定血流参数包括平均血流速度(mean blood flow velocity，Vm)、峰值与最小血流速度比值(ratio of peak to minimum blood flow velocity，S/D)、搏动指数(pulsation index，PI)和阻力指数(resistance index，RI)。采用美国GE彩色超声诊断仪及配套软件，腹部探头频率3.0～6.0 MHz，高频线阵探头7～12 MHz。先行甲状腺检查，取仰卧位，充分暴露颈前部，检测甲状腺大小、内部回声和血流，在脉冲多普勒血流频谱上测量甲状腺上动脉舒张期最小速度、收缩期最大速度，计算Vm、S/D、PI和RI。然后行经腹部超声，检测子宫动脉舒张期最小速度、收缩期最大速度，计算Vm、S/D、PI和RI；并做纵、横、斜多切面扫查，观察子宫内有无孕囊、孕囊内有无胚芽及心管搏动。

1.3 母体血清激素的测定母体血清激素检测指标包括β-HCG，性激素六项[FSH、LH、E2、P、泌乳素(prolactin，PRL)和睾酮(testosterone，T)]，游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)，游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)和促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)。采用化学发光法检测血清β-HCG和性激素六项，仪器及试剂为德国Siemens公司IMMU-LITE 1000全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂；放射免疫法检测甲状腺激素，试剂购自美国Sigma公司，严格按照说明书步骤操作。

1.4 临床治疗及观察观察组孕妇肌内注射P 40 mg/次，1次/d；β-HCG 3 000 U/次，隔日1次，连续应用至孕12周。观察组最终确诊胚胎停育35例、成功妊娠45例，比较胚胎停育与成功妊娠孕妇治疗前和治疗8周后甲状腺上动脉、子宫动脉的血流参数以及血清激素水平的变化。

1.5 统计学处理采用SPSS 20.0进行统计学处理。对照组和观察组各指标的比较采用两独立样本t检验或χ2检验；观察组内胚胎停育与成功妊娠孕妇治疗前后各指标的比较采用重复测量数据的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组一般资料比较见表1。2组孕妇的一般资料具有可比性。

表1 2组一般资料的比较

2.2 2组治疗前血流参数的比较见表2。观察组甲状腺上动脉和子宫动脉Vm、S/D、PI和RI均小于对照组。

表2 2组治疗前血流参数的比较

2.3 2组治疗前血清激素水平的比较见表3。观察组血清β-HCG、FSH、LH、E2、P、FT3和FT4水平均低于对照组。

表3 2组治疗前血清激素水平的比较

2.4 观察组胚胎停育与成功妊娠孕妇治疗前后血流参数的比较见表4、5。成功妊娠孕妇治疗后甲状腺上动脉和子宫动脉Vm、S/D、PI和RI比治疗前增加，且高于胚胎停育孕妇。

表4 胚胎停育与成功妊娠孕妇治疗前后甲状腺上动脉血流参数的比较

2.5 观察组胚胎停育与成功妊娠孕妇治疗前后血清激素水平的比较见表6。成功妊娠孕妇治疗后血清β-HCG、FSH、LH、E2、P、FT3、FT4、PRL、TSH、T水平比治疗前增加，且高于胚胎停育孕妇。

表5 胚胎停育与成功妊娠孕妇治疗前后子宫动脉血流参数的比较

表6 胚胎停育与成功妊娠孕妇治疗前后血清激素水平的比较

3 讨论

超声检查是临床早期确诊胚胎发育、筛查胚胎和胎儿发育异常、监测妊娠后期产程的主要手段，具有无创、安全、无辐射、操作简便、重复性和准确性好的优点[8]。受精卵早期需要正确、稳定着床于子宫内膜，进而分裂形成原始胚胎，胚胎的正常发育离不开胎盘的正常血液供应，胎盘血流主要来源于子宫动脉，因此，任何影响子宫动脉血流的因素均可导致胚胎发育异常[9]。超声检查是准确反映不同阶段妊娠孕妇子宫和胎盘血流的主要方法。

Vm、S/D、PI和RI是定量评估动脉血流水平的敏感指标，反映了单位时间内组织血液的灌注速度和灌注量[3]。灌注不足导致组织相对缺血缺氧，影响细胞分裂、增殖、分化以及各项功能。体表超声检查甲状腺组织形态和血流灌注应用较多，技术成熟，敏感性和特异性较高。已经证实，妊娠后甲状腺功能紊乱尤其以低下较常见；而甲状腺功能紊乱也会降低妊娠成功率[10]。甲状腺血流供应障碍与甲状腺功能紊乱密切相关。本研究发现，观察组甲状腺上动脉和子宫动脉Vm、S/D、PI和RI均小于对照组。研究[11]发现，甲状腺上动脉收缩期峰值速度和TSH受体抗体水平呈正相关。但是甲状腺上动脉血流灌注情况与妊娠相关疾病尤其是胚胎停育之间的内在关系还有待深入探讨。

本研究发现，观察组血清β-HCG、FSH、LH、E2、P、FT3、FT4水平低于对照组。除了β-HCG，妊娠早期孕妇胎盘可脉冲式产生大量FSH、LH、E2和P，对维持胚胎正常发育具有重要意义[12]。胚胎停育孕妇胎盘分泌性激素的功能下降甚至缺失，从而出现性激素水平降低[13]。研究[14]表明，在孕4～6+6与孕9～11+6周单独血清孕酮和E2水平以及两者联合均可用于预测妊娠结局(正常或者胚胎停育)。FT3和FT4水平降低可能是性腺轴功能亢进，间接导致甲状腺轴功能下降；也可能是甲状腺相对血供不足，或循环中存在甲状腺相关抗体，导致甲状腺激素分泌和释放功能下降[7]。研究[15]指出，甲状腺功能紊乱与妊娠相关疾病有关。本研究观察组胚胎停育孕妇接受治疗后，成功妊娠孕妇上述指标比治疗前增加，而胚胎仍停育孕妇治疗前后无明显变化。提示上述指标水平下降可能是导致胚胎停育的重要因素，干预升高上述指标后可改善妊娠结局。

综上所述，胚胎停育孕妇妊娠早期子宫动脉和甲状腺上动脉的血流参数和多项血清激素水平明显低于正常孕妇，提高P和β-HCG水平，有可能改善妊娠结局。本研究的意义在于提出联合子宫动脉和甲状腺上动脉的血流参数以及母体血清多项激素对早期评估胚胎停育的风险具有一定的指导意义。研究不足在于纳入样本量较少，超声检查虽然方便、准确性好，但是对操作者的经验依赖度较高；此外，未能深入探讨甲状腺上动脉与子宫动脉血流参数之间的关系，及对胚胎停育发生的具体影响机制；以及如何利用上述指标建立简单、准确的评价体系，以便于临床实际工作的推广使用。