王岚 马玉良 王伟民 朱天刚 靳文英 赵红 曹成富 张前 王静

对于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，及早行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）开通心外膜大血管，恢复罪犯血管血流是当前指南推荐的首要治疗原则。PCI可使95%的STEMI患者罪犯血管恢复心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级，但仍有一半患者冠状动脉远端微循环灌注无法恢复［1-2］，导致冠状动脉微循环障碍（coronary microvascular dysf unction，CMD），进而导致心力衰竭甚至死亡等预后不良事件［3］。因此，及早识别STEMI后冠状动脉微循环状态有重要意义，STEMI后CMD应引起重视并深入研究。心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）具备无创、便捷等优势。本文旨在应用MCE评估STEMI患者PCI后CMD的检出情况及其对心功能的影响。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

连续入选2016年6月至2021年5月北京大学人民医院心内监护室因STEMI入院行PCI，并于住院期间完成MCE的住院患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）已签署MCE知情同意书；（3）MCE前已完成STEMI的PCI。排除标准：（1）未行PCI者；（2）对MCE对比剂过敏或过敏体质，或拒绝签署知情同意书者。根据MCE结果分为CMD组及微循环功能正常组。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 心肌梗死定义 STEMI、陈旧性心肌梗死诊断标准参照2018年世界心脏联盟、美国心脏病学会、美国心脏协会和欧洲心脏病学会工作组心肌梗死通用定义第4版［4］。

1. 2. 2 CMD定义 根据美国超声协会推荐的左心室17节段划分心肌［5］，运用半定量法计算灌注缺损节段及积分：声学对比剂4 s内恢复充盈为1分，4 s～10 s为2分，大于10 s为3分。各节段加权得出心肌灌注评分， 1分者为冠状动脉微循环灌注正常，＞1分者为CMD。

1. 2. 3 MCE 采用GE VividE95超声诊断仪，探头M5Sc，探头发射频率2.5～3.5 MHz。患者取左侧卧位，连接心电监护电极以确定心动周期时相。图像清晰稳定后保存3个连续心动周期动态图像，采用EchoPAC PC versions BT 201软件分析。所有参数测量均根据欧美国际指南标准进行［5］，常规二维超声图像测量各腔室内径、Simpson双平面法测量左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。分别分析心尖左心室长轴、心尖四腔及心尖两腔切面，选取3个点（二尖瓣前瓣、后瓣及心尖点），软件自动勾画心内膜区域，手动微调，得到左心室各节段运功应变-时间曲线、峰值应变，生成17节段牛眼图及左心室整体长轴应变（global longitudinal strain，GLS）。MCE采用六氟化硫微泡（意大利Bracco公司），用5 ml生理盐水制成悬浊液，经外周静脉以1 ml/min的速度缓慢匀速推注2～5 ml对比剂（具体用量依左心室心腔和心肌显影情况而定），每次注射对比剂后随即尾注5 ml生理盐水。左心室心腔造影模式下观察心腔充盈及室壁运动情况，MCE模式下观察心肌灌注情况，在持续输注对比剂同时，闪烁“Flash”高机械指数爆破微泡，观察心肌微泡的再灌注，采集“Flash”之前至少一个心动周期和“Flash”之后连续15个心动周期图像，人工分析心肌灌注。同理运用半定量法计算各节段室壁运动及积分：正常为1分，运动减弱为2分，运动消失为3分，矛盾运动为4分，室壁瘤为5分，各节段加权得出室壁运动评分指数（wall motion score index，WMSI）。操作者单盲。造影结束后保持静脉通道30 min，观察患者有无不良反应。

1. 3 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料正态分布用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布用中位数（四分位数间距）［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。应用协方差分析校正罪犯血管对LVEF、GLS及WMSI的影响，应用Logistic回归校正罪犯血管对室壁瘤及节段性室壁运动异常（regional wall motion abnormality，RWMA）的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者一般临床资料比较（表1）

表1 两组患者一般临床资料比较

共入选已行PCI的STEMI患者109例，于住院期间行MCE。MCE证实有CMD者72例（CMD组），发生率为66.1%；微循环功能正常组37例。

CM D组患者峰值C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）水平和峰值脑钠肽（brian natriuretic peptide，BNP）水平高于微循环功能正常组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。其余资料（包括性别、年龄、身体质量指数、吸烟、合并疾病及其他实验室检查）两组患者比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2. 2 两组患者STEMI及PCI相关资料比较（表2）

表2 两组患者STEMI 及PCI 相关资料比较

109例STEMI患者中87例（79.8%）为Killip心功能分级Ⅰ级。有28例（25.7%）患者接受了溶栓治疗，球囊扩张距离起病的中位时间为5.3（3.0，18.9）h。两组患者Killip心功能分级、溶栓率及PCI球囊扩张距离起病时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。109例患者中有64例（58.7%）患者罪犯血管为左前降支，其中CMD组罪犯血管为左前降支者占68.1%，与微循环功能正常组比较，差异有统计学意义（P=0.008）。两组患者肌钙蛋白I峰值、术前罪犯血管TIMI血流分级＜Ⅲ级及术中慢血流/无复流的比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。而CMD组心电图ST段抬高的持续时间更长（ST段恢复＞50%距离起病或PCI时间均显著长于微循环功能正常组），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2. 3 两组患者MCE相关指标比较（表3）

表3 两组患者MCE 相关指标比较

两组患者左心室舒张末期内径均在正常范围；平均LVEF在50%以上，但CMD组低于微循环功能正常组（P=0.002）；GLS均有所下降，但微循环功能正常组GLS降低更为显著（P=0.006）。另外，CMD组患者RWMA发生率比微循环功能正常组更高（P=0.004），且WMSI比微循环功能正常组更差（P＜0.001），室壁瘤发生率更高（P=0.004），差异均有统计学意义；两组患者左心室血栓形成的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

因两组患者罪犯血管分布不同（P=0.008），进一步校正罪犯血管对于患者MCE参数的影响，结果发现，校正罪犯血管的影响后，两组患者LVEF（分组因素F=6.321，P=0.013）、WMSI（分组因素F=10.600，P=0.002）、RWMA比例（OR=4.684，P=0.037）依然差异有统计学意义。

3 讨论

随着人们对STEMI的重视及急诊PCI的发展，STEMI患者的死亡率已大大降低，但仍有部分患者即使成功及时地开通罪犯血管，依然产生心室重构、心力衰竭甚至死亡等不良预后，其中CMD作为可能的原因之一，近年来愈发引起人们重视［6］。本研究入选了109例已对罪犯血管行PCI的STEMI患者，成功血运重建中位时间为距离起病5.3 h，以MCE方式评估STEMI患者PCI术后冠状动脉微循环状态，结果发现，即使及早地对STEMI患者行血管再通治疗，仍有66.1%的患者出现了CMD。既往研究报道，急性心肌梗死成功PCI后CMD的发生率为60%～89%［6-7］。

本研究109例STEMI患者中有20例（18.3%）发生术中慢血流/无复流，但术后MCE检出的CMD发生率要远高于此。成功开通梗死相关血管，但心肌灌注并未相应恢复，即为“无复流现象”［8］，其机制可能与缺血再灌注损伤及远端循环微血栓栓塞有关［9］，该现象的发生体现了冠状动脉微循环灌注不佳。PCI术中开通罪犯血管后TIMI血流分级未恢复至Ⅲ级是冠状动脉造影下从心外膜大血管血流的角度诊断无复流，并间接评估微循环灌注的方式。文献报道术中无复流发生率为5%～50%［9-10］。本文的无复流发生率为18.3%，但随后MCE检出的CMD却高达66.1%。提示术中心外膜大血管血流恢复情况并不完全等同于冠状动脉微循环灌注正常，仍需对患者的微循环状态进行随访跟进。而MCE作为无创的评估冠状动脉微循环状态的方式，可以床旁便捷操作，及早地识别已发生CMD的STEMI患者。

STEMI后CMD可能导致再住院、心力衰竭、死亡等不良预后［2，11］。研究显示，CMD是左心室重构的独立预测因子［12］，且CMD与STEMI直接PCI术后1年内主要不良心血管事件相关［3］，故STEMI后的CMD亟待重视并深入研究。本研究对入选的STEMI患者在住院期间行MCE发现，合并CMD的患者BNP水平、LVEF、GLS均较正常组更差，同时与正常组相比，CMD组患者心肌运动更差（WMSI更高，合并RWMA的比例更高），且室壁瘤形成的比例更高。因左心室结构和功能受左前降支病变影响更大，且本研究两组患者罪犯血管分布不同（P=0.008），进一步校正罪犯血管对于患者MCE参数的影响，结果发现，校正罪犯血管的影响后，两组患者LVEF、WMSI、RWMA比例依然具有统计学差异。提示STEMI后CMD在心肌梗死急性期便会对心功能产生不利影响，更易导致左心室重构，且CMD的这种不利影响是独立于左前降支病变而存在的。因此需及早识别该类患者，加强管理及随访。另外，STEMI后CMD的程度与急性期心功能不全的严重程度是否相关，这种相关性是否后续会随之改善，尚需继续研究。

STEMI后发生CMD的危险因素目前是研究热点。既往研究提示，年龄、球囊扩张距离起病时间、Killip心功能分级、入院时的活化凝血时间、中性粒细胞/淋巴细胞比值及血糖水平可能是STEMI后发生CMD的独立预测因子［13］。本研究两组患者罪犯血管分布不同，且CMD组患者CRP水平更高。炎性反应参与了STEMI后的CMD［15］，炎症细胞聚集可能参与冠状动脉微循环阻塞［2］；与冠状动脉微循环正常的STEMI患者相比，CMD患者CRP更高［14］，而白细胞计数/中性粒细胞比值是STEMI患者CMD的独立影响因素［13］。炎症反应状态与STEMI后CMD的关系可能为改善STEMI患者预后提供新的治疗思路。STEMI患者球囊扩张距起病时间亦可能影响后续CMD的发生［13］。但本研究中两组患者成功血运重建时间并未见统计学差异，该结果尚需进一步分析。有文献显示，延迟血运重建（距离起病＞4 h）是CMD的影响因素［11］，本研究中两组患者血运重建成功中位时间分别为5.0 h及5.5 h，虽均在12 h内完成，但仍超过文献报道的4 h。因此CMD确实与血管开通时间无关，抑或一定时间内越早PCI越好，超过一定时间内对心肌灌注无影响，尚需进一步细化研究探讨。目前及早血运重建，拯救存活心肌仍为STEMI患者的首要治疗原则。

综上，STEMI患者即使成功PCI，仍有66.1%的患者发生CMD。伴有CMD的患者往往伴随更强烈的炎性反应（CRP较高），心电图ST段抬高持续时间较长，且更易出现左心功能不全（BNP水平更高，LVEF更低）、室壁运动更差（WMSI更高、RWMA比例更高）。因此需重视STEMI后冠状动脉微循环状态的检测和CMD的早期识别，对该类患者进行更加精细的管理和长期随访。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突