邓 巍，曹明为，唐 蔚，赖芳芳

儿童卵黄囊瘤是罕见儿科肿瘤[1-3]，普通儿科医师对该病认知不足。另外，儿童卵黄囊瘤发病部位多样，因而临床表现多样，容易误诊和漏诊，最终可能延误治疗，部分确诊后治疗信心不足甚至放弃治疗，严重影响患儿预后。本研究随机取得山东、湖北、安徽等17个省份，2017—2019年首次就诊的卵黄囊瘤病例，均经影像学、血清学和活组织病理检查证实诊断，回顾性分析其首发症状、就诊情况、误诊情况等资料，总结该病临床特点，分析误诊原因，以提高普通儿科医生对该病的认识，减少误诊，让患儿得到及时治疗，改善预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 于2020年9月2日—12月2日，以儿童卵黄囊瘤病友QQ群中患儿为调查对象，使用问卷星(https://www.wjx.cn)进行问卷调查。①纳入标准：均确诊为卵黄囊瘤；能配合完成问卷填写；均自愿参与本研究。②排除标准：诊断不明确；问卷填写不完整、答题时间<60 s者；前后逻辑不通或有明显规律性作答者。共收到问卷46份，其中因填写错误，经沟通后重新填写1份，最终有效问卷45份，问卷有效率为97.83%。

1.2研究方法 问卷内容包括性别、年龄、首发症状、症状出现至就诊时间、未立即就诊原因、首诊医院级别、首次诊断是否正确、首次确诊时原发部位、肿块大小、甲胎蛋白水平、确诊依据、是否转移、临床分期、病理类型、初次治疗医院、治疗方式等23道问题。“首次诊断是否正确”有5个答题选项：①诊断正确；②错误，误诊疾病；③医生认为没问题；④不清楚，建议继续观察；⑤不清楚，建议上级医院就诊。选择②、③、④选项者判断为误诊，选择①和⑤选项者判断为未误诊。

2 结果

2.1首诊误诊情况 本组首诊未误诊29例(64.44%)，其中18例诊断正确，11例建议上级医院就诊。首诊误诊16例(35.56%)，包括11例误诊为其他疾病，4例医生认为没有问题，1例医生建议继续观察；误诊疾病包括便秘3例，急性肾衰竭2例，畸胎瘤2例，积食、腹股沟疝、肾积水、肠道菌群失调各1例。16例首诊误诊患儿中男5例，女11例；年龄：1～6个月者2例，6个月～1岁者1例，1～2岁者9例，2～3岁者2例，>3岁者2例；误诊医院级别：县市级14例，省级2例；首次就诊距离确诊时间：<2周5例，2～4周3例，1～3个月6例，>3个月2例；首发临床表现：排便困难7例(43.75%)，睾丸或骶尾部肿块3例(18.75%)，下肢水肿2例(12.50%)，腹部疼痛2例(12.50%)，小便出血、臀纹不对称及首发临床表现不详各1例(6.25%)；原发部位：骶尾部9例(56.25%)，睾丸4例(25.00%)，子宫、腹膜后、胸部纵隔各1例(6.25%)；肿块最大直径3～14 cm；甲胎蛋白：1001～10 000 ng/ml者4例，10 001～100 000 ng/ml者7例，>100 000 ng/ml者5例；临床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例，Ⅳ期6例，临床分期不详2例；病理类型：卵黄囊瘤12例，混合性3例，病理类型不详1例。

2.2发现症状至就诊时间 本组45例中，27例(60.00%)在发现异常症状后2周内就诊，8例(17.78%)在发现异常症状2周～1个月就诊，7例(15.56%)在发现异常症状1～3个月就诊，3例(6.67%)在发现异常症状3个月以后就诊。共有18例(40.00%)未在发现异常症状2周内就诊，原因包括家属认为是暂时现象10例(55.56%)，家属认为是正常现象5例(27.78%)，疫情限制3例(16.67%)。

2.3首诊误诊相关因素分析 在纳入研究的45例中，首诊选择省级医院就诊15例，其中2例误诊，误诊率为13.33%；县市级医院就诊29例，乡镇级医院就诊1例，非省级医院就诊的病例中14例误诊，误诊率达到46.67%；非省级医院误诊率高于省级医院，比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中，男性患儿20例，误诊5例，误诊率25.00%；女性患儿25例，误诊11例，误诊率44.00%；女性患儿误诊率高于男性，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。卵黄囊瘤原发部位在骶尾部16例，误诊9例，误诊率56.25%；原发部位非骶尾部29例，误诊7例，误诊率24.14%；卵黄囊瘤原发部位在骶尾部误诊率高于原发部位非骶尾部，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。无肿块卵黄囊瘤25例，误诊11例，误诊率44.00%；有肿块卵黄囊瘤20例，误诊5例，误诊率25.00%；无肿块卵黄囊瘤误诊率高于有肿块卵黄囊瘤，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。在明确临床分期的32例中，Ⅰ～Ⅱ期14例，误诊5例，误诊率35.71%，Ⅲ～Ⅳ期18例，误诊9例，误诊率50.00%，Ⅲ～Ⅳ期误诊率高于Ⅰ～Ⅱ期，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4确诊方法 在纳入研究的45例中，根据CT/MRI影像学检查联合甲胎蛋白增高确诊16例(35.56%)，根据手术切除肿块病理检查确诊15例(33.33%)，根据肿块穿刺病理检查确诊11例(24.44%)，根据彩色超声发现肿块联合甲胎蛋白增高确诊3例(6.67%)。

3 讨论

1959年，丹麦病理学家TEILUM第一次描述了卵黄囊瘤的组织学及形态特征，明确指出卵黄囊瘤属于生殖细胞肿瘤，病理形态和发病部位具有多样性[4]。由于卵黄囊瘤基本组织学特点与胚胎发育中卵黄囊的分化相似，所以其是来源于生殖细胞的具有胚外卵黄囊分化特点的肿瘤。生殖细胞肿瘤组织发生模型将复杂生殖细胞肿瘤的组织类型总结如下：原始生殖细胞未分化时可发生生殖细胞瘤，生殖细胞未分化可发生胚胎癌，胚胎分化可形成畸胎瘤，胚外组织分化可发生绒毛膜癌、卵黄囊瘤。卵黄囊瘤是儿童恶性生殖细胞肿瘤最常见的组织学类型。

由于卵黄囊瘤较为罕见，普通儿科医师对之认识不足。加上儿童卵黄囊瘤的原发部位不一、临床表现多样，且不具有特异性，故首诊极易误诊。本研究45例中误诊16例，误诊率35.56%。进一步分析误诊相关因素，发现非省级医院误诊率明显高于省级医院，提示基层儿科医师对儿童卵黄囊瘤的认识需要加强，诊断水平需要提高。

本研究显示，卵黄囊瘤原发部位在骶尾部误诊率显著高于原发部位非骶尾部。原因在于骶尾部卵黄囊瘤位置隐匿，盆腔空间相对较大，常表现为巨大肿块的压迫症状，如排便困难、疼痛不适[5]。因此，特别提示对于因排便困难、疼痛不适、不明原因哭闹就诊的婴幼儿，应将卵黄囊瘤纳入鉴别诊断。骶尾部卵黄囊瘤多发生于女性，因此尤其对于女性婴幼儿的排便困难、疼痛不适症状应高度警惕骶尾部卵黄囊瘤，不可轻易误判为功能性便秘。

本研究中所有患儿确诊时甲胎蛋白增高，且均>100 ng/ml，提示甲胎蛋白是诊断卵黄囊瘤敏感的血清学指标。甲胎蛋白是一种癌胚蛋白，目前已作为卵黄囊瘤的血清标志物应用于临床，对该病的诊断、鉴别诊断、疗效观察、复发或转移监测具有重要临床意义[6-8]。另外还需要注意，2岁以下的婴幼儿血清甲胎蛋白可生理性升高，需要结合此年龄段的正常值来判断。因此，对于怀疑卵黄囊瘤患儿，及时进行影像学检查(彩色超声或者CT)、血清甲胎蛋白检测可以帮助了解有无肿块及肿块性质，有利于早期诊断。

卵黄囊瘤为恶性肿瘤，生长迅速，易转移至肺、肝、骨骼等器官组织[9-12]。其预后与临床分期密切相关[13-16]。本研究结果显示，首诊误诊的16例中，8例首次就诊距离确诊时间>1个月，其中2例>3个月。让可疑病例在首诊时及时明确诊断对于早期治疗，提高卵黄囊瘤患儿的治愈率意义重大。

本研究通过在病友QQ群中发放调查问卷的形式进行的回顾性分析。在回收问卷中，9例答题手机IP地址与籍贯不符合，经了解，均因家属带患儿异地就医，在异地办理手机号所致。为了避免过多使用专业术语，问卷在描述医院级别方面使用了更方便患儿家属理解的“省级医院”“县市级医院”“乡镇级医院”，在是否转移、临床分期、病理分型、诊断方式上都设置了“不清楚”选项。从结果上看，45例中26例经病理检查确诊，19例经影像学联合血清甲胎蛋白确诊，目标人群明确合理。回收问卷答题完整、切题，显示患儿家属对卵黄囊瘤的疾病特征和常用术语十分熟悉，提供的资料较为可靠。基于病友QQ群的回顾性调查研究是一个新的尝试，由于参与问卷调查的是近期处于治疗阶段，且使用社交媒体活跃的患儿家属，故临床资料来源在专业性、时效性上存在一定局限。但这种方式可以在短期内获得较多数量的罕见病例临床资料，对于某些领域的研究具有积极尝试意义。