汤文通，洪盛威，孙广瀚，汪 悦

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是临床常见的自身免疫性疾病，多发于中老年人群，主要表现为慢性关节滑膜炎症，随着疾病进展，可发生骨侵蚀、关节破坏，并引发骨质疏松等，最终导致进行性、多变性关节功能障碍[1]。临床以手术、药物治疗为主，可一定程度控制疾病进展，改善关节功能，但病情易反复，治愈难度较大[2]。目前，尚无根治RA的方法，主要以药物缓解关节炎症状态和延缓病情进展，但部分患者对治疗药物的敏感性不高[3]。近年来，中西医结合治疗RA已成为趋势且取得了初步成效。青藤碱是中药青风藤中特有的生物碱成分，具有免疫抑制、抗炎等药理作用，现已用于RA治疗，但其治疗机制尚未完全揭示[4]。髓样分化因子88(MyD88)依赖性信号通路是参与机体固有免疫和炎症反应的一种重要信号通路，具有调控炎性因子生成和释放的作用，而炎症反应作为RA的重要病理改变，提示该信号通路可能参与RA的发生发展[5]。中医认为RA属于“尪痹”范畴，且临床常用的糖皮质激素有“壮火”之效，久用必导致患者火旺耗气伤阴，故大多患者常出现虚烦多梦、自汗盗汗、乏力气短、手足心热等气阴两虚证表现[6]。本研究观察青藤碱治疗气阴两虚型RA的临床效果，并对其作用机制以及与MyD88依赖性信号通路之间的关系进行探讨，以期为临床应用提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年4—12月南京中医药大学附属医院收治的88例气阴两虚型RA为研究对象。①纳入标准：均符合美国风湿病学会2009年修订的RA诊断标准[7]；均符合《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》中气阴两虚型RA的诊断标准[8]，主症为关节肿大、肌肉酸痛、气短乏力及口干眼涩；且具备良好理解能力。②排除标准：合并强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎及其他自身免疫性疾病；有消化道出血、消化性溃疡、大便隐血阳性病史；妊娠或哺乳期女性；严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍；有重度高血压、严重糖尿病、心脑血管疾病等合并症。根据治疗方法不同将患者分为观察组和对照组，每组44例。观察组男22例，女22例；年龄(50.62±4.37)岁；病程(6.04±0.55)年；体质量指数(23.52±2.25)kg/m2。对照组男18例，女26例；年龄(51.12±4.21)岁；病程(5.85±0.63)年；体质量指数(24.05±2.17)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2治疗方法 对照组给予雷公藤多苷片(贵州汉方药业有限公司，国药准字Z52020369)1～1.5 mg/(kg·d)餐后口服，3/d，同时给予甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)10 mg口服，每周1次。观察组在对照组基础上联合盐酸青藤碱肠溶片(烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37023717)20 mg口服，3/d。1个月为1个疗程，两组均治疗3个疗程。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1主要观察指标：比较两组治疗前及治疗3个月后欧洲抗风湿联盟干燥综合征患者报告指数(ESSPRI)评分、欧洲抗风湿病联盟干燥综合征疾病活动指数(ESSDAI)评分。治疗前及治疗3个月后于清晨采集患者空腹静脉血4 ml，静置1 h，离心取血清保存于-80 ℃冰箱待测，采用酶联免疫吸附试验检测IgG水平。

1.3.2疼痛及临床症状改善情况：比较两组疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[9]及临床症状改善情况，分别于治疗前及治疗1、2、3个月后采用VAS评分评价疼痛程度，VAS评分越高则疼痛程度越剧烈；分别于治疗前及治疗3个月后观察肿胀关节数、压痛关节数，以及压痛、肿胀等症状评分，其中压痛评分分为3分(剧痛)、2分(压痛)、1分(轻痛)、0分(无痛)，肿胀评分分为2分(重度)、1分(轻度)、0分(无肿胀)。

1.3.3炎性因子：治疗前及治疗3个月后于清晨采集患者空腹静脉血4 ml，静置1 h，离心取血清保存于-80 ℃冰箱待测。使用TECAN15018型酶联免疫光谱分析仪(Tecan Schneiz A)，采用酶联免疫吸附试验检测血清白细胞介素-17(IL-17)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平。

1.3.4MyD88依赖性信号通路相关蛋白mRNA表达：治疗前及治疗3个月后于清晨采集患者空腹静脉血4 ml，EDTA抗凝，以淋巴细胞分离液处理获取外周血单核细胞，用Trizol裂解液裂解细胞，转移至1.5 ml的EP管中，加入氯仿后震荡混匀，室温下静置3 min，4 ℃条件下12 000×g离心15 min，取出上清液，加入等体积的异丙醇溶液混匀后，4 ℃条件下12 000×g离心10 min，去除上清，加入70%乙醇1 ml，4 ℃条件下12 000×g离心10 min，吸取上清，加入50 μl无RNase水，保存于-70 ℃冰箱待测。取5 μl样品溶液于Buffer中，在260 nm和280 nm波长处测定吸光度值，计算RNA浓度。以5 μl样品溶液总RNA为模板，按TaqMan MicroRNA逆转录试剂盒(美国Thermo Fisher Scientific)说明书的要求将提取的总RNA逆转录为cDNA，使用SimpliAmp PCR仪(美国Thermo Fisher Scientific)进行扩增，以GAPDH为内参基因，检测MyD88、Toll样受体4(TLR4)、核因子-κB(NF-κB)mRNA相对表达量(2-ΔΔCt法)，其中ΔCt=Ct目标mRNA-CtGAPDH。MyD88引物序列上游：5'-GAGATCCGCGAGTTTGAGAC-3'，下游：5'-TYGTCTGTGGGACACTGCTC-3'；TLR4引物序列上游：5'-AGGATGATGCCAGGATGATGTC-3'，下游：5'-TCAGGTCCAGGTTCTTGGTTGAG-3'；NF-κB引物序列上游：5'-ACGATCTGTTTCCCCTCATC-3'，下游：5'-CTTCTCTCCCCAGGAATA-3'；GAPDH引物序列上游：5'-GGCACAGTCAAGGCTGAGAATG-3'，下游：5'-ATGGTGGTGAAGACGCCAGTA-3'；引物由南京金斯瑞科技有限公司合成。

1.3.5不良反应：观察并比较两组治疗过程中不良反应发生情况。

2 结果

2.1主要观察指标比较 治疗后，两组ESSPRI评分、ESSDAI评分、IgG水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 不同方法治疗气阴两虚型类风湿关节炎两组主要观察指标比较

2.2临床症状改善情况及VAS评分比较 治疗后，两组肿胀关节数、压痛关节数、压痛评分、肿胀评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。治疗1、2、3个月后，两组VAS评分较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 不同方法治疗气阴两虚型类风湿关节炎两组临床症状改善情况比较

表3 不同方法治疗气阴两虚型类风湿关节炎两组视觉模拟量表评分比较分)

2.3TLR4、MyD88、NF-κB mRNA表达水平比较 治疗后，两组TLR4、MyD88、NF-κB mRNA表达水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 不同方法治疗气阴两虚型类风湿关节炎两组TLR4、MyD88、NF-κB mRNA表达水平比较

2.4炎性因子水平比较 治疗后，两组血清IL-6、IL-17、TNF-α、CRP水平较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 不同方法治疗气阴两虚型类风湿关节炎两组炎性因子水平比较

2.5不良反应比较 观察组出现呼吸道感染、头痛、口腔溃疡各2例，红斑皮疹、恶心呕吐各1例；不良反应发生率为18.18%。对照组出现恶心呕吐2例，呼吸道感染、头痛、口腔溃疡各1例；不良反应发生率为11.36%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组发生的不良反应均症状较轻，停药后自行缓解，故未采取治疗措施。

3 讨论

RA作为一种临床常见的自身免疫性疾病，具有较高的致残、致畸率，主要临床症状包括关节压痛、肿胀，对患者的生活和工作造成严重影响。目前，RA主要应用糖皮质激素、免疫抑制剂及新型生物制剂治疗；上述药物虽有一定疗效，但不良反应也较明显，导致患者难以坚持长期用药[1]。中医辨证治疗RA已取得一定效果，特别是对于病程较长的气阴两虚型RA，中医药对改善气阴两虚症状疗效明显，同时对RA证候进行准确分型，待确定证素后进行针对性的合理用药，可达到较佳的疗效。临床药理研究证实，青藤碱具有改善机体炎症反应，降低炎性因子分泌和表达的作用，还具有一定的免疫抑制功效[10]。因此本研究应用青藤碱治疗气阴两虚型RA，并分析其起效机制。

本研究结果显示，治疗后，两组的主要观察指标、临床症状指标均明显改善，其中观察组改善情况明显优于对照组，表明青藤碱可显著改善气阴两虚型RA患者的临床症状，提高治疗效果。从中医角度分析，RA的病机在于湿、寒、热、风等邪气滞留肢体关节、筋脉、肌肉，引起经络痹阻，其中对于气阴两虚型RA的治疗在于养阴益气、通络止痛[11]。青藤碱是从青风藤中提取的活性成分，青风藤药性辛、苦、平，具有祛风湿、通经络的功效，对风湿痹痛、关节肿胀等具有良好的治疗作用，且青藤碱相关制剂已被用于RA的治疗[12]。另外，现代药理学认为，青藤碱具有抗炎、镇痛、免疫抑制等药理活性，如青藤碱可抑制RA患者滑膜成纤维细胞分泌炎性因子，进而抑制炎性因子对趋化因子的诱导，还能抑制细胞外信号调节蛋白激酶磷酸化，改善关节炎症，减轻炎症反应对关节组织的损伤并消除肿胀[13]。另外，青藤碱可抑制RA患者树突状细胞表达TLRs，进而阻断TLRs信号通路介导的树突状细胞成熟、分化及炎性因子分泌，通过间接抑制T淋巴细胞活化而减轻炎症反应[14]，从而发挥治疗作用。

MyD88依赖性信号通路与RA的发生、发展密切相关，该通路主要通过调控炎性因子的生成、释放而影响疾病进展。LIU等[15]研究发现，通过抑制MyD88依赖性信号通路的过度活化可有效促进抑炎因子的生成，抑制促炎因子的分泌，从而减轻RA患者的炎症反应。本研究结果显示，治疗后，两组MyD88依赖性信号通路相关蛋白mRNA表达均明显降低，且观察组低于对照组，表明青藤碱可有效抑制MyD88依赖性信号通路，从而减轻关节炎性损伤，改善RA引起的关节僵硬、肿胀、疼痛等临床症状，提高治疗效果。体外细胞实验证实，青藤碱可抑制RA成纤维样滑膜细胞内MyD88蛋白及基因的表达，从而延缓成纤维样滑膜细胞增生，防止软骨及软骨下骨破坏造成的关节畸形、强直，同时青藤碱还可抑制滑膜巨噬细胞样细胞合成TNF-α，从而阻断RA滑膜炎的发展[16-17]。钱鑫等[18]研究发现，青藤碱可以抑制RA患者体内炎症反应，改善炎性损伤和临床症状，同时抑制血清类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体的表达，从而发挥免疫抑制作用。结合本研究结果可进一步证实青藤碱通过改善机体炎症反应、调控免疫功能，从而缓解关节疼痛、僵直、肿胀及骨破坏，提高治疗效果。

综上所述，青藤碱治疗气阴两虚型RA的临床效果显著，可抑制MyD88依赖性信号通路，减轻炎症反应，从而改善关节疼痛、肿胀等临床症状，安全性良好。