孙菀妮 柳越冬

痔疮是肛肠科领域中的多发疾病，占据肛肠疾病患者的比例约为80.6%[1]，是最常见的肛肠疾病。其中混合痔是最严重的类型之一。痔静脉丛发生曲张，导致原来分隔的内痔和外痔连在一起[2]。主要症状表现为痔核外露、肛门异物感、便血等，给患者带来极大痛苦。一般保守治疗无效时，为避免病情发展，临床对于Ⅲ、Ⅳ度中重度混合痔采取手术根治，最常用的为混合痔外剥内扎术式[3，4]，分别处理内外痔，将外痔切除内痔结扎，可最大程度上保持肛门的完整，保护患者的齿状线区和肛垫[5]，临床上该手术已较为成熟，但术后恢复问题仍困扰着临床工作者，肛门手术的创面直接与污染物接触，且肛门、直肠周围分布着丰富的淋巴结、神经、血管，术后恢复阶段出现一系列并发症，如水肿、出血等[6,7]，导致伤口感染，恢复速度慢，并且给患者造成身心压力。因此如何快速有效地解决术后不良症状，从而缩短创面愈合时间，减轻患者痛苦，成为影响混合痔外剥内扎术后恢复的关键因素。

1 煨脓生肌理论与中医混合痔术后创面治疗

1.1 中医对混合痔术后创面治疗的理解痔病手术可归为中医学“金创”“金刃所伤”范畴，病者受到外伤的影响，气血运行受阻，金刃所加，必有气血损耗，创面缺乏气血的营养，愈合困难。《薛氏医案》：“臀，膀胱经部分也……其道远，其位僻”。膀胱经具有气血充足的特点，但肛门部位气血难以到达，导致恢复速度缓慢。《医宗金鉴》谓：“伤损之证，血虚作痛”。脉络受损引发津液运行不畅，水湿停滞，瘀不得除，湿、热、虚、瘀相互搏结，相兼为病。可见，中医认为痔病术后创面难以愈合的病因病机多为湿热蕴结、气滞血瘀和气血亏虚。因此对于痔病术后创面治疗多采取“清热利湿、祛瘀消瘢、养血生肌”以及“消托补”的内外治则。

1.2 中医煨脓生肌理论明代《外科启玄》提出煨脓生肌概念，用于指导外伤恢复：“大凡疮毒已平……若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵挡”。在换药时保护创面，在创面愈合后期阶段，通过外敷中药膏剂或散剂于创面之上，防止创面受损，并且施以药膏，促进伤口的药物吸收，排脓生肌，缩短伤口的愈合时间。中医的脓为皮肉之间热胜肉腐的产物，其形成和气血有关。《外科全生集》中提到“毒之所化必由脓，脓之来，必由气血”。脓是观察创面生长好坏的一个重要参照物，脓液的有无提示着正气是否托毒外出，不仅如此，脓液的色泽、稠稀、气味等也都提示着全身的机能与创面局部的愈合状态。煨脓是谓关键所在，创面脓液若质地浓稠，渗出量大，代表愈合情况良好，若创面脓少质稀，则久溃难敛[8，9]。腐脓既是机体的病理代谢产物，同时脓液与药物的交互融合又为创面修复提供一个相对密闭的津液环境。脓液中含有的蛋白质、氨基酸以及细胞生长因子也可为肉芽的生长提供营养支持[10]。煨脓生肌是指伤口愈合要在一个湿润的环境中进行，这与西医湿性愈合理念有一定的共通之处。

1.3 煨脓生肌理论在混合痔术后创面治疗的应用清代徐灵胎《医学源流论·围药论》提到“外科之法，最重外治”。中医外科治疗疾病的传统方法之一，即为外治法，对于体表显现的伤病直接给药治疗，在疾病早期就阻断外邪。煨脓生肌法作为中医外科发展保留至今的特色疗法，在临床中疗效突出。其对于混合痔术后创面愈合亦有显著成效，在临床中应用广泛，基于煨脓生肌理念的创面治疗外用中药繁多，主要剂型包括膏剂、散剂等。

1.3.1 中药膏剂中药膏剂的来源历史悠久，制作方法主要将中药和油类熬制成膏，可用于涂抹患处，药效快，通过膏药的渗透，在短时间内发挥效果，并且可以持续吸收药物，膏剂在中国古代已被广泛使用。膏剂具有柔软、湿润的特性，覆盖皮肤黏膜液化而形成了一层保护膜，使创面保持一定的温度和湿度，随着血液的不断局部循环，药物分子进入皮肤，代谢产生“脓”。因此中药膏“煨”出的脓，并非真正意义上的脓液。古籍描述为色黄明净，无臭秽气味。此类产物能够促进毒素的排出，还具有协助杀菌的效果，保持创面的湿润，使得肉芽组织得以正常恢复[11]，具有一定抗感染功效。在低氧的环境中，成纤维细胞更容易生长，刺激生长因子释放，加速血管和组织的恢复，有利于伤口的愈合。膏剂润滑避免了药物与创面粘连，缓解疼痛，为创面提供一个良性的愈合屏障[12]。

刘学夫等[13]提出一效膏用于肛肠病术后患者符合煨脓生肌理论，患者术后恢复效果良好。秦鹤等[14]以湿热下注型混合痔患者作为试验对象，观察一效膏外敷的功效，与此同时设置了一组对照组，使用马应龙麝香痔疮膏。对比发现，使用一效膏的研究组患者创口恢复时间更短，并且患者疼痛感明显减轻，证实一效膏用于混合痔术后创面治疗临床疗效显著。冯国绸等[15]研究指出三黄痔疮膏在混合痔患者术后恢复中疗效良好，其试验以接受混合痔外剥内扎术的患者为对象，其中术后治疗组患者换药选择三黄痔疮膏(黄连、黄柏、生大黄、紫草、白芷、当归、地榆、白及、五倍子、冰片组成)，对照组患者的换药选择凡士林纱条。对比得出：对照组痊愈率53%，治疗组痊愈率75%,三黄痔疮膏组治疗效果更佳(P<0.05)。栗时详[16]分析美宝湿润烧伤膏(黄芩、地龙、黄连、罂粟壳、黄柏等)在混合痔患者伤口的恢复效果，试验设置2组，研究组外敷美宝湿润烧伤膏，对照组为常规凡士林油纱换药，记录不同组患者的恢复情况以及疼痛感。试验结果得出研究组患者疼痛感明显降低，相比另一组恢复时间也更短，差异具有统计学意义(P<0.05)。因此美宝湿润烧伤膏外敷能够帮助混合痔术后疮面的恢复,缓解患者的疼痛感，缩短住院时间。

1.3.2 中药散剂散剂是中国古代常用的一种剂型，《伤寒杂病论》中有所记载，散剂适用于多种病证，同时使用方法多样，既可内服又可外用，通过古代医家的大量实践已形成成熟的体系[17]。中药散剂在中医外科治疗中以外用居多，将中药粉碎、混匀制成粉状并覆盖于创面。散剂虽也具有较好的保护创面，促进愈合的作用，但由于粉状固定性较差，易于撒落，一定程度上影响了药效的充分发挥，随着中药剂型的完善进步，散剂未来将会更好地作用于混合痔术后创面愈合，缓解术后并发症。

吴艳彦[18]将生肌散(煅龙骨20 g，儿茶、黄柏、赤石脂各10 g，血竭、乳香、没药各9 g，冰片3 g)均匀撒在纱条上覆盖创面用于混合痔术后换药，并以凡士林纱条作对照，对比两者的不同。试验发现，混合痔术后使用生肌散能够促进创面的恢复，患者疼痛感明显降低，创面水肿也得到好转。查德华等[19]采用白竭散(白及、龙血竭)外敷观察对混合痔术后创面愈合的促愈作用。对照组采用常规的换药，观察组在此基础上增加白竭散外敷。对比发现，采用白竭散的一组恢复时间更短，相比于对照组恢复情况更佳(P<0.05)。结果反映白竭散有助于混合痔术后恢复，有良好的创面修复作用。焦浩等[20]开展冰硝散(芒硝50 g，冰片10 g)外敷的对照试验研究，选取80例混合痔术后患者为研究对象，对比水肿情况。采取随机的原则将总样本分为对照组和研究组。其中对照组治疗方案为地奥司明片，研究组治疗方案为地奥司明片加冰硝散外敷。对比发现，研究组患者肛缘水肿明显好转，并且和对照组相比评分更低(P<0.05)，采用地奥司明片加冰硝散治疗有助于并发症的减轻，术后疼痛、便血等情况明显好转，较对照组患者治疗有效率更高(P<0.05)。实验证明冰硝散外敷有助于混合痔术后的恢复。

2 湿性愈合理论与西医混合痔术后创面治疗

2.1 西医对混合痔术后创面治疗的理解现代医学认为创面的修复是一个复杂的动态化过程，由于多种细胞及生长因子不断相互作用发生的组织再生。因此将混合痔术后的创面愈合过程主要分为3个阶段即炎症反应阶段，细胞繁殖阶段和瘢痕形成阶段。在炎症反应期，血管开始收缩，局部纤维和蛋白凝聚，创面得以止血，又称为凝血阶段。炎症反应期受到生长因子的影响[21]，一方面生长因子在调节过程中蛋白水解酶开始工作，清除坏死的组织，另一方面新的生长因子被激活，刺激创面炎症反应，此阶段和组织恢复有关。创面组织开启修复进程后，称为细胞繁殖分化期。新鲜的肉芽组织不断生长逐渐形成瘢痕也就是瘢痕形成阶段，在这一过程中创面逐渐修复。随着多种细胞成分(主要是巨噬细胞)、生长因子及神经、免疫系统相互调节，瘢痕组织的胶原溶解、更新，最后完成瘢痕消除[21,22]。在现代医学中创面修复治疗主要通过对炎症和细胞进行调控，发挥细胞的修复功能，从而加速伤口恢复[23]。

2.2 西医湿性愈合理论湿性愈合理论是目前西医创面治疗的基本理念。19世纪60年代，Odland提出了伤口的水泡完整有助于创面愈合的观点。英国动物学家Winter博士通过实验验证：湿性环境更有助于伤口的恢复，恢复速度比干性环境要快1倍，他将其总结为伤口湿性愈合理论，这也是现代湿性愈合理念发展的根基。在湿性环境下，酶和酶活化因子的作用体现，伤口的坏死组织被溶解，避免了细菌大量滋生，形成具有抵抗细菌作用的屏障，保护机体。渗液创造的湿润环境能够使细胞长久生存，刺激生长因子，加速细胞的再生。伤口在一个相对密闭的环境中，湿度和温度都较为适宜，密闭环境还可以隔绝氧气，使得创面处于低氧张力下，帮助创口的肉芽组织生长，加速伤口恢复。密闭环境还能够使pH值处于微酸状态，细菌生长被阻碍，局部的微生物难以生存，增强机体免疫。伤口的渗出液为毛细血管提供养料，通过免疫细胞和生成因子对细胞进行刺激，加速组织的生长，成纤维细胞和内皮细胞不断成熟，最后形成瘢痕，完成伤口愈合阶段。

2.3 湿性愈合理论在混合痔术后换药中的应用近年来随着医学材料学不断进步，不同种类的新型敷料应际而生，正是基于湿性愈合的现代创面治疗理论，给伤口创造一个仿效创面水泡生理愈合的湿润低氧条件，以利于坏死组织溶解，伤口的再上皮化增强，恢复时间缩短。湿性敷料为生物活性敷料，和以往的纱布敷料不同，其可以帮助伤口的保湿和修复。湿性敷料能够让生长因子蛋白或多肽的更容易释放，从而调控伤口的恢复，在生长因子的刺激下，肉芽组织不断再生。湿性敷料还具有减轻伤口疼痛的优点，不与伤口粘连，保护神经末梢不受损害，伤口的出血明显减少，可以避免肉芽组织和皮肤的反复损伤，保持新生组织的完整性。

湿性愈合敷料的种类多样，不同的敷料基质发挥的作用也存在差异,可以根据伤口不同阶段的需求选择适宜敷料。当前主要应用的湿性愈合敷料包括藻酸盐敷料、水凝胶敷料、银离子敷料、各类复合敷料等。杜燕红[24]通过比较藻酸盐敷料与红油膏纱条用于混合痔术后换药，探究两者的疗效。研究结果发现，藻盐酸敷料在缓解术后疼痛方面效果显著，红油膏纱条能够缩短创面愈合时间，缓解肉芽水肿。高翔等[25]等将银离子藻盐酸抗菌辅料用于混合痔术后换药，通过观察比较对照组的创面愈合率以及创面渗出液巨噬细胞的比率，发现银离子藻盐酸抗菌辅料可有效促进创面愈合。银离子藻盐酸抗菌辅料在与血液或渗液结合后，可转化为凝胶状物质，不仅可以吸收渗液同时还有很好的抑菌作用，非常适用于混合痔术后特殊部位的换药。陈超云[26]采用万花油加藻酸钙敷料联合用于混合痔术后换药，对照组应用传统换药方式凡士林纱条保护创面并引流，2组愈合率均为100%，但研究组患者的创面愈合速度更短，与对照组之间差异明显。越来越多的研究旨在寻找中西医相结合的外科换药方式，为临床术后换药带来了新思考。

3 讨论

煨脓生肌与湿性愈合理论作为中医与西医的创面治疗理念，虽是2种独立存在的基本理论，但在促进创面愈合的结果上是疗效一致的。总的来说，2种存在一个共同点，即伤口恢复需要一个湿润封闭环境。湿润环境下伤口的渗出液可以为创面修复提供营养，并且其内含有大量的免疫细胞和生成因子，刺激创面的修复。中医中煨脓生肌的“脓”也指的是渗出液等组织，既有坏死组织的细胞溶解物，还有血浆外渗物，包括成纤维细胞、中性粒细胞、单核巨噬细胞等。有关中医的煨脓生肌中“脓”和湿性愈合分泌物之间的差异有待进一步研究，在现代的医学治疗中，湿润愈合理论侧重于愈合环境，调动机体的再生能力，而把创面修复看做一个相对被动化的过程。煨脓生肌理论强调中药的动态作用，如提脓祛腐、敛创生肌等，侧重于创面愈合的主动性。中医的疾病治疗是整体论证，局部的损伤恢复还受到其他因素的影响，如脏腑、津液等，可以以此为出发点，整体治疗疾病，帮助创面的恢复，调控气血，疏通经络。

混合痔手术本身就是一种创伤性治疗，且肛门位置特殊，术后多伴随疼痛、感染、水肿等一系列并发症，延缓创面的愈合，因此术后换药就显得尤为关键，直接影响着创面的恢复。大量研究显示，近年来中医药外用在混合痔术后换药中发挥显著疗效，促创面愈合时间快，新型湿润敷料在缓解术后创面疼痛的疗效最明显，能够为创面提供保护屏障，起到良好的抑菌作用。在未来研究中如何将中药与新型敷料加以联合应用，发挥各自的优势，运用中药滋润创面、清热利湿、消肿生肌、止痛止血等作用，联合运用新型湿润敷料，达到药物与伤口完全贴合，缓解疼痛，促进内在循环加速创面愈合。运用中西医结合的思路治疗混合痔术后创面修复，对中药剂型加以改善在中医药治疗混合痔术后创面修复有着广阔的临床应用前景。