王海婷 冯全管 李希庆 陈洪涛 王慧云

近年来，随着“三胎”政策全面开放，生育率逐渐上升，产后病的发生风险也逐渐增加。西医认为，产后多因感染、胃肠功能紊乱、胎膜残留、神经麻痹等因素而致病，而中医对于产后病有着独特的见解，中医认为，产后病的发病机制不外3条，①产时或产后失血过多，亡血伤津，阴不敛阳，虚阳外越，或血虚火动而致病；②瘀血阻滞，气机不畅，血脉不通，或气机逆乱，血不行经而致病；③外感淫邪或饮食不当而致病。总之，产后多元气大损，元气乃是人体生命之根本，气血生化之源，元气损伤后，阴血骤亏，百脉空虚，又易感外邪，多瘀血，故有“产后多虚多瘀”之说。治疗上现代医学也指出产褥期是产妇分娩后身体复原及新生儿健康发育的要切时期，一旦发病，将会影响产妇及新生儿的健康，但西药不良作用较大，可用的药物有限，故治疗上效果欠佳。中医学主张药物调理，给产妇适当服用补虚祛瘀之剂，以助元气恢复清除体内瘀滞，促进身体复旧[1]。

临床上生产的方式包括顺产、剖宫产以及产钳助产。近年来随着剖宫产技术的不断完善，越来越多的产妇在生产时选择剖宫产，但无论是哪种生产方式，产后护理不当，都会导致产后病的发生。宋氏妇科亦提出，在总结治疗产后病的病因病机中，“金刃所伤”一因不可忽视。故在治疗上，应以此为基础，根据临床症状来辨证论治。

冯师毕业于天津中医药大学，师从天津中医药大学第一附属医院主任医师，博士研究生导师杨文华教授，现任山西省中西医结合医院名中医工作室主治医师。从医20余载，博览群书，擅于总结前人经验，巧用于临床，积累了丰富的临床经验，对于妇科杂病、产后病、血液病有着独到的见解。现将冯师治疗产后病验案2例整理如下。

1 产后大便难

雒某，女，26岁。2021年8月4日初诊。主诉：剖宫产术后未大便3 d。患者8月1日因妊娠期高血压病行剖宫产术，手术过程顺利，术后抗炎、补液对症治疗，血压波动于112～135/65～90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，腹部伤口无红肿渗出。当前哺乳中，精神饮食好，偶感头晕、乏力，腹胀，双下肢略肿，恶露色淡量少，未大便，小便正常。舌淡胖，苔白，舌下脉络青紫，脉弦细涩。处方：黄芪30 g，当归10 g，生白术30 g，升麻3 g，北柴胡3 g，枳壳10 g，陈皮10 g，红参6 g，川芎6 g，川牛膝12 g，泽兰30 g，炒白芍10 g，大黄3 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大枣10 g。5剂，每日1剂，水煎服，200 ml，早晚分服。2剂后，自觉腹胀消失，大便软，双下肢不肿。继服3剂痊愈，无脱肛，后未再发。

按语：产后大便难是指产妇正常饮食后，大便数日不解，或大便干结疼痛者，又称产后便秘，属于新产三病之一。患者饮食如常，3 d未大便，伴有腹胀，故可诊断为产后大便难。《圣济总录》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。产后津液减耗，润养不足，糟粕奎滞，大便难或致不通，凡新产之人，喜病此者”。患者剖宫产，金刃伤及脉络，加之新产后，气血亏虚，瘀血阻滞，清气不升，浊气不降，气机逆乱，大肠传导失司，肠燥津枯，形成便秘。治疗以补益气血、活血化瘀、行气利水为主，拟用补中益气汤加减，此方应用大剂黄芪，配伍当归，取“当归补血汤”之义，有形之血不能速生，无行之气所当急固，黄芪补脾，李杲认为，脾为人体元气之本，气血生化之源，为有源头活水来，脾源健则气旺血生，阳生阴长，伍以当归，加强养血、活血之功；白术健脾益气，与黄芪和用，更助补益中气之效；《本草纲目》言：“升麻引阳明清气上升, 柴胡引少阳清气上行, 此乃禀赋虚弱, 元气虚馁, 及劳役饥饱, 生冷内伤, 脾胃引经最要药也”。阳升则万物生，清升则浊气降，配以枳壳、陈皮，理气消胀；党参换红参，更具大补元气、益气摄血之功，配以川芎，行血中之气，引药上行，以助消散瘀血，温运血行；《本草经疏》言：“牛膝，走而能补，性善下行”。川牛膝更擅引血下行，促排恶露。《本经逢原》曰：“泽兰，专治产后血败，流于腰股，拘挛疼痛，破宿血，消癥瘕，除水肿，身面四肢浮肿”。二药相配，走散瘀血，消退水肿；加入炒白芍可柔肝止痛，养血调经，缓解产后子宫收缩痛；佐以少量大黄，降湿浊，通腑气，排宿便；炙甘草健脾和中，配以炒白芍，双补气血，再加入生姜、大枣，调和诸药，温养全方，使全方补而不滞，通而不泻，养气和血，散收相合。

2 产后发热

刘某，女，27岁。2021年8月18日初诊。主诉：剖宫产后发热2 d。患者8月12日因血压升高入院，予静点缩宫素及宫颈置入水囊引产3 d，未临产，宫颈条件不成熟，水肿进行性加重，于8月16日行剖宫产术，术后予静点头孢曲松钠预防感染，术后第1天体温39 ℃，予口服对乙酰氨基酚、柴桂退热颗粒、物理降温等方法，体温仍不降。现术后第2天，体温39.5 ℃，恶寒发热，自汗，疲倦乏力，口微渴，血压116/73 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，乳汁量足，恶露色红量适中，无咳嗽、咽痛、流涕等不适，腹不胀，未大便，小便正常。舌红，苔黄腻，脉细滑数无力。处方：黄芪30 g，当归10 g，人参10 g，麦冬10 g，五味子10 g，炒枳壳10 g，陈皮10 g，生白术20 g，升麻6 g，柴胡6 g，炒白芍10 g，葛根10 g，炙甘草10 g，金银花30 g，连翘10 g，荆芥10 g，牡丹皮10 g，生姜10 g，大枣10 g。3剂，每日1剂，水煎服，200 ml，早晚分服。

2021年8月20日二诊：患者自诉恶寒发热减轻，偶感乏力，体温37.5 ℃，恶心，食欲欠佳，周身酸痛，微有汗出，腹软，已大便。舌红，苔薄黄，脉细滑涩。处方：黄芪30 g，当归10 g，人参6 g，麦冬10 g，五味子10 g，炒白芍15 g，甘草10 g，炙甘草10 g，金银花30 g，陈皮10 g，羌活3 g，独活3 g，防风6 g，姜半夏6 g，黄连3 g，紫苏叶6 g，鸡内金30 g，巴戟天15 g，牡蛎15 g，生姜10 g，大枣10 g。5剂，每日1剂，水煎服，200 ml，早晚分服。2剂后，体温正常，无恶寒发热，无恶心、汗出，继服3剂痊愈，后未再发。

按语：“产后发热”是指产褥期内，突然出现高热寒战或发热持续不断，并伴有其他症状者。患者现体温39.5 ℃，伴有恶寒发热，且周身酸痛，故可诊断为产后发热。该项疾病主要是因为妇女在生产时受到感染邪毒所致[2]，且相关报道显示，剖宫产术后发病率明显高于顺产术后[3]。产后气血大亏，营阴虚损，阴不敛阳，虚阳外越，复感外邪而致发热。冯师说治疗此病要勿拘于产后，勿忘于产后，补虚泻实乃是治疗此病的根本。拟用补中益气汤和生脉饮加减，补中益气汤被称为甘温除热代表方，《素问·调经论》曰：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中”。方中参、芪、术、草取其“四君子汤”之义，善于益气健脾，脾胃乃气机升降之枢纽，上行补肺，下降浊阴，加快代谢而泻热，配以当归、枳壳、陈皮，养血活血的同时理气消胀；柴胡、升麻，章次公先生言其“退热通便，稳当无比”，与葛根同用，加强退热生津之功，且消“柴胡劫肝阴，葛根耗胃汁”之弊端；人参、麦冬、五味子组成生脉饮，起益气复脉、敛阴止汗、生津止渴之效，伍炒白芍、炙甘草，敛阴复阳、柔肝止痛；方中选用历史悠久的配伍药对：金银花、连翘，使其清热解毒之功更佳。早在清代，温病大家吴鞠通就擅用金银花、连翘，在其著作《温病条辨》中用到两药的代表方剂便有银翘散等[4]；加入荆芥、牡丹皮疏风凉血，解表邪，清血分虚热，散产后之瘀血，生身体之新血；生姜、大枣调和诸药。纵观全方，使补益、祛邪、散瘀、理气合为一体。

二诊后，患者症状明显好转，体温略高于正常，伴恶心、周身酸痛。原方加减再合黄连苏叶汤。《温热经纬》言：“肺胃不和，最易致呕，盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃，必用川黄连以清湿热，苏叶以通肺胃”。加入黄连苏叶汤，清肺胃热，配以鸡内金、姜半夏，消食健胃止恶，增加食欲；《本草求真》曰：“羌之气清，行气而发散营卫之邪。独之气浊，行血而温养营卫之气。羌有发表之功(表之表)。独有助表之力(表之里)”。羌活上行，祛风寒止痹痛，独活下走，行气血导腰肢，一上一下，共奏祛风活络止痛之功，再伍防风，解表止痛，奏效甚可；巴戟天强筋健骨，生髓养血，补体之本，鼓邪外出；再入牡蛎敛阴止汗，使全方动静结合，达补虚泻实之意。

3 结语

中医学认为，妇人产后耗气损血，以致营卫不固，机体抗邪能力下降，加之恶露不尽，如果产后护理不当，最易感邪，且治疗非易。《产鉴》指出：“妇人非止临产需忧，产后倍宜将息，勿以产时无他疾，乃纵心态意，无所不犯，时犯微弱秋毫，感病重于山岳”。《产后众疾门》云：“产后以百日为准，凡百日内得病，皆从产后气血二亏，参求用药”。 明确指出了治疗产后病应从虚入手，慎用峻猛之药。大补气血，祛瘀生新，乃是治疗产后病之根本。在总体原则上，既不拘于产后邪盛不可独攻邪，恐伤其元气；亦不可尽攻其邪，方才用补[5]。攻补兼施，标本同治，寻病治因，正盛邪出，得以万全。

冯师紧跟时代脚步，依据前人经验，结合现代医学手术，指出“手术器械”可伤及腹部脉络，致瘀致虚，影响气血生化及运行，百病丛生。若病发不愈，迁延失治，将伴随终生，故治产后病，需得辨治详尽，因病遣方，用药平和，愈后乃善。观以上3方，百治百效。