薛 松 吴国庆 范 伟 李清萍 罗学文 皮持衡

目前全世界有8.5亿人因各种原因患有肾脏疾病，据我国流行病学研究显示，我国成年人群中慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)的患病率为10.8%[1]。腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是治疗尿毒症的肾脏替代疗法之一，具有保护残余肾功能、合并心血管并发症少、花费较低等诸多优势。研究发现，国际上PD病例数全球年增长率约为8%，已超过血液透析的年增长率[2]，近年来我国采用PD治疗的尿毒症患者占比迅速增长，占总透析人群的15%～20%，然而PD时间≥5年的比例仅占26.2%[3]。

长期PD治疗可导致腹膜的形态学改变，包括间皮细胞的丢失、细胞外基质的积聚和纤维化的形成[4]，腹膜纤维化(Peritoneal fibrosis，PF)是导致腹膜功能衰竭的一个重要原因。对于如何抑制PD相关性腹膜纤维化的发生及发展，是目前临床上迫切需要解决的问题之一。研究发现[5]，长期腹膜透析患者腹透液中转化生长因子-β1(Transforming growth factor-β1，TGF-β1)的含量明显增高，并且TGF-β1可以刺激人腹膜间皮细胞大量产生细胞外基质，并通过其下游信号蛋白Smads的活化发挥作用，研究证实TGF-β1/Smads信号蛋白激活在高糖透析液及炎症所致纤维化过程中起了重要作用[6]。本研究旨在探讨腹膜化纤散对PD相关性腹膜纤维化进展的疗效并初步探讨其机制，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月—2020年12月在江西中医药大学附属医院肾病科门诊及就诊住院患者共计90例。采用SPSS软件产生90例受试者的随机安排，将患者分为对照组和研究组。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组腹膜透析患者基线资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①慢性肾脏病5期行CAPD治疗至少3个月者；②年龄18～70岁；③愿意接受本研究计划并签署知情同意书者。排除标准：①严重心肺功能不全者；②合并急性感染者，如：腹膜炎、皮下隧道炎、肺部感染等；③腹透充分性评估显示KT/V<1.7或联合血透治疗者；④合并严重外伤及手术患者；⑤合并多脏器功能衰竭者；⑥曾行血液透析或肾移植治疗后改行PD治疗者；⑦已知对该研究用方中某种药物组成成分过敏者。中止研究标准：①未按规定疗程及方案治疗者；②疗程中患者自行加减影响疗效的药物；③疗程中发生腹膜炎者；④治疗过程中因病情变化转为血透或肾移植者；⑤研究过程中病情恶化，出现严重的其他脏器并发症，或出现严重的药物不良反应和不良事件。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组①透析方案：使用低钙腹膜透析液(广州百特医疗用品有限公司，国药准字 H44025216)进行CAPD 治疗，每次2000 ml，每天4次，每次每袋透析液留腹4～6 h，第4次夜间留腹；②积极控制血压、纠正贫血(补充铁剂、叶酸及皮下注射促红素)。

1.3.2 治疗组在上述一般常规治疗方案基础上加用腹膜化纤散2.5 g口服3次/d。腹膜化纤散方剂组成如下：黄芪300 g，生大黄100 g，太子参300 g，三七100 g，丹参200 g，川芎100 g，淫羊藿300 g，六月雪200 g，白花蛇舌草200 g，陈皮100 g，法半夏100 g。由江西中医药大学附属医院中药房负责按上述比例配制组方，由制剂室负责打粉，由制剂室统一制成胶囊服用，每胶囊约含药粉0.5 g。

1.3.3 治疗时间2组均观察60 d。

1.4 观察指标

1.4.1 临床证候观察根据2002 年《中药新药临床研究指导原则》[7]提出的慢性肾衰竭辨证分型及计分标准。中医辨证为脾肾气(阳)虚、湿浊血瘀证。主症:①倦怠乏力；②气短懒言；③腰膝酸软；④面色晦暗；⑤恶心呕吐；⑥畏寒肢冷；⑦食少纳呆；⑧腰痛。次症:①腰部冷痛；②脘腹胀满；③大便不实；④夜尿清长；⑤肌肤甲错；⑥舌苔厚腻；⑦舌质紫暗或有瘀点瘀斑。按照中医症状分级量化及评分标准评分，上述症状若无则计0分，舌脉具体描述不计分，所有相加计入总分。上述中医辨证及证候评分需由2名主治级别或以上医师同时确认。

1.4.2 中医证候疗效判定标准临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少大于95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少大于70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少大于30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.4.3 腹膜功能检测参照《腹膜透析标准操作规程》[8]完善相关腹膜功能检测。腹膜平衡试验(Peritoneal Equilibration Test，PET)，所有患者行改良PET(Modified PET)检测方法。腹透净超滤量(nUF)=4 h腹透液的引流量(ml)-腹透液灌入量(ml)。腹透充分性评估，留取24 h尿液、24 h透析液测定透析液尿素、肌酐及尿液尿素、肌酐，并计算残肾GFR、尿素清除指数(KT/V)及总肌酐清除率(总Ccr)。用终点法测定腹透液尿素浓度(Durea)、血浆尿素浓度(Purea)、初始腹透液葡萄糖浓度(D0)、4h葡萄糖浓度(D4)，计算Durea/Pureah和D4/D0。

1.4.4 腹透液纤维化相关指标检测患者透析液中TGF-β1、Smad2、VEGF、α-SMA相关指标。①标本采集：抽取受检者夜间留腹腹透液10 ml，以1500 r/min离心5 min，取上清液1.5 ml保存于-20℃冰箱待测。②检测方法：采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA法)检测腹透液中TGF-β1、VEGF、α-SMA的含量，检测过程严格按照试剂盒说明书进行操作，ELISA试剂盒均购于武汉博士德生物工程有限公司。以上所有临床证候及观察指标均在入组当天检查，并于服药后第60天复查。

2 结果

2.1 中医证候评分2组治疗后中医证候积分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分比较 (例，

2.2 中医证候疗效治疗后，治疗组中医证候疗效总有效率为75.56%，对照组中医证候疗效总有效率为46.67%，经统计学分析，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明治疗组在改善腹膜透析患者中医证候疗效方面明显优于对照组。见表3。

表3 2组患者中医证候疗效比较 (例，%)

2.3 腹膜功能治疗后，治疗组患者超滤量明显高于对照组(P<0.01)，Durea/Purea 明显低于对照组(P<0.01)，D4/D0明显高于对照组(P<0.01)，差异均有统计学意义，说明治疗组患者腹膜功能改善明显。见表4。

表4 2组患者腹膜功能比较 (例，

2.4 腹膜透析充分性治疗后，治疗组患者残肾GFR高于对照组(P<0.01)，总Ccr明显高于对照组(P<0.01)，KT/V明显高于对照组(P<0.01)，说明治疗组患者腹膜透析充分性指标改善明显。见表5。

表5 2组患者腹膜功能比较 (例，

2.5 腹膜透析液中纤维化相关指标水平治疗前2组TGF-β1、Smad2、VEGF、α-SMA水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，治疗组TGF-β1、Smad2、VEGF、α-SMA水平与对照组相比均明显降低(P<0.01)，说明治疗组患者腹膜纤维化较对照组有明显改善。见表6。

表6 2组患者透析液中纤维化相关指标水平比较 (例，

3 讨论

PD是目前临床上终末期肾病(End-stage renal disease，ESRD)的重要治疗方法之一，且PD患者人数正呈逐渐上升趋势。然而PD治疗过程中，由于腹膜长期与含糖非生理性的腹膜透析液持续接触、以及腹膜炎的反复发生均可介导PF的发生，使患者出现腹膜超滤衰竭(Ultrafiltration failure，UFF)，严重影响PD治疗效果，是退出PD的主要原因之一，也是制约PD发展的主要障碍，目前尚无有效的解决办法[9]，给患者带来痛苦，并增加了我国的医疗负担。因此，找到一条可靠、有效的治疗方案或药物并应用于临床，使得我们能够更好地保护腹膜功能、延缓腹膜纤维化的进展成为当今医学界研究的热点之一。

研究发现，腹膜纤维化大鼠模型发现腹膜组织中TGF-β1/Smads表达的上调，表明TGF-β1/Smads是腹膜纤维化的关键因子[10]。TGF-β1是重要的介导细胞对组织损伤的强效致纤维化因子[11]。血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的过度激活可导致炎症细胞聚集及腹膜新血管生成等一系列促纤维化反应[12]。转分化的间皮细胞表达是进行性下降的，转分化而来的纤维样细胞高表达α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)，在一定的病理条件下，α-SMA可异化为肌成纤维细胞(MF)，MF具有比成纤维细胞更强大的增殖、分泌能力[13]，其分裂增生及分泌大量基质在腹膜纤维化过程中起重要作用，通过测定腹透液中的VEGF、α-SMA因子水平，能反映腹膜纤维化的程度[14]。

PD治疗通过腹膜透析液在腹腔内的不断交换而清除体内多余的水分和尿毒症毒素，但是患者本虚标实的基本病机并没有发生改变。肾为先天之本，脾为后天之本，生理状态下先后天相互滋养，相互促进，共同对气血化生起重要作用，气血不足，则正气亏虚，导致肾中精气耗伤，不能温煦、滋养机体。腹腔是PD治疗中透析液的存放场所，腹膜是PD治疗中溶质交换的重要媒介。《黄帝内经》指出“脾主大腹”，提示脾脏在腹腔组织功能中起着重要作用。在PD治疗过程中，患者腹腔每天都需要灌入大量的腹膜透析液，并且需要按照透析模式的要求长时间留腹，这样就人为地造成水湿困脾的病理局面。长此以往，水湿困脾则不能运化水谷致水液内停，饮食物得不到很好地吸收；另一方面，脾气亏虚则无以固摄，以致体内蛋白、氨基酸等精微物质大量流失。此外，脾主升清，脾为湿困导致升清降浊能力下降，体内尿毒症毒素清除能力下降，迁延日久，又致体内气血阴阳俱衰。这将导致PD患者透析效能减低、超滤减少，临床症状及营养状况改善不佳，最终出现UFF，导致患者退出PD。

在治疗腹膜纤维化方面中药有可能具有更多的潜在防治优势，近些年来，在防治纤维化及其相关疾病中多种中药已被应用，许多中药在抗纤维化治疗中从多层面、多环节、多部位发挥作用，显示出明显的多靶点效应，临床应用表现出良好的效果和作用[15，16]，但具体作用途径及机制尚不完全明确。通过既往的经验及研究我们创立了健脾益肾泄浊解毒祛瘀的治疗大法，在临床中运用腹膜化纤散来防治腹膜纤维化并取得了一定的疗效。方中以黄芪、淫羊藿为君药共奏益气温阳之功效；三七、丹参、太子参为臣药，助君药以益气活血通络之功；六月雪、白花蛇舌草、生大黄合用以清热燥湿解毒，陈皮、法半夏健脾燥湿化痰，川芎走而不守加强行气活血通络之功效共为佐药。

俞曼殊等[17]研究证实，黄芪能够对抗高糖腹膜透析液诱导的大鼠PF，并可作用于TGF-β1/Smads信号通路，抑制β-catenin活化，阻抑人腹膜间皮细胞EMT过程。盖李乐等[18]研究发现，淫羊藿总黄酮可降低自然衰老大鼠肾脏组织中TGF-β1、Smad3和α-SMA 的蛋白表达水平，并且可减少炎性细胞浸润、减轻氧化应激对肾脏造成的损伤，从而改善肾脏纤维化。高利超等[19]发现，三七皂苷R1可通过抑制TGF-β1/Smad3信号通路来调节糖尿病肾病大鼠肾脏纤维化和炎症细胞因子表达水平，从而起到对DN大鼠的肾脏保护作用。许小琪等[20]研究发现，丹参酮ⅡA能够在体外发挥抑制成纤维细胞的过度增殖和转分化的作用，可抑制TGF-β1/Smad信号通路，并减少VEGF的分泌起到抗纤维化的作用。张小鹿等[21]学者研究发现，川芎嗪具有拮抗含糖乳酸盐透析液刺激人间皮细胞水通道蛋白高表达的作用，起到保护腹膜细胞组织结构，改善PD超滤功能的作用。值得一提的是，近年来由于大黄素具有抗纤维化作用被广泛认识，大黄素在PD相关性腹膜纤维化的治疗中也取得了一定的效果，多项研究证实大黄素有助于降低TGF-β1、α-SMA、E-cadherin相关纤维化指标，有助于延缓腹膜纤维化[22，23]。

本研究结果显示，对于维持性腹膜透析患者，通过加用腹膜化纤散治疗可有效改善辨证为脾肾气(阳)虚、湿浊血瘀证PD患者临床证候(P<0.05)。可显著改善PD患者腹膜超滤量，通过对比治疗前后2组腹膜功能Durea/Pureah、D4/D0相关指标，提示对PD患者腹膜功能有明显改善作用(P<0.01)。治疗后，治疗组患者残肾GFR、总Ccr、KT/V明显高于对照组(P<0.01)，提示治疗组患者腹膜透析充分性指标改善明显。其中治疗组TGF-β1、Smad2、VEGF、α-SMA水平与对照组相比均明显降低(P<0.01)，提示治疗组患者腹膜纤维化较对照组有明显改善。

综上所述，中药腹膜化纤散可显著下调PD患者腹膜透析液中VEGF、α-SMA纤维化因子的表达，进而保护腹膜细胞组织结构，改善腹膜超滤功能，延缓高糖腹膜透析液诱导的腹膜纤维化，可能是通过抑制TGF-β1/Smad信号通路的表达水平有关。由于本研究条件有限，所纳入样本量小，观察时间较短，其具体作用机制还有待进一步深入研究。