何桥 张小舟 游洪波 赵振睿 汪锴 卿海辉 宋其合

社会老龄化以及环境和饮食的改变，与髋关节有关的疾病发病率逐渐增高。这类疾病除了导致髋关节僵硬、强直外，还伴有明显关节疼痛，严重影响下肢的功能活动，全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗此类疾病的有效手段［1］。但是THA 创伤较大，且病人术后常出现严重疼痛，是威胁病人健康、阻碍病人早期功能锻炼，延长病人康复时间的主要因素。近年来髋关节周围注射鸡尾酒式镇痛混合剂逐渐成为THA 术后的重要镇痛措施［2］。目前鸡尾酒配方药物多为酰胺类局麻药联合糖皮质激素类药物［3］。随着罗哌卡因的广泛应用，大量研究指出，罗哌卡因单纯应用的镇痛持续时间有限，故有学者提出硫酸镁联合罗哌卡因的思路，借助硫酸镁与罗哌卡因的协同作用，延长罗哌卡因的外周神经阻滞持续时间［4-5］。本研究通过髋关节周围注射硫酸镁联合罗哌卡因的鸡尾酒式镇痛混合剂，评价其在THA术后早期的镇痛效果。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①股骨头坏死3、4期的病人，股骨头塌陷变形，破坏髋臼；②退行性关节炎，关节炎严重，髋臼破坏，疼痛明显或影响病人行走；③类风湿关节炎，强直导致活动严重受限或疼痛不可耐受以及髋关节畸形所致的其他并发症；④受试者对手术及治疗方案知情同意，对研究过程的观察、评价依从性良好，并自愿接受随访。

排除标准：①伴有其他部位的创伤性改变以及伴有膝关节等关节疾病；②肿瘤等所致的病理性骨折；③翻修手术；④既往有不能配合治疗的神经或精神系统疾病史；⑤严重的慢性病史及严重骨质疏松症等；⑥美国麻醉医师协会（America Society of Anesthesiologists，ASA）分级≥Ⅲ级；⑦有阿片类药物成瘾史，或禁忌使用本研究中药物。

二、一般资料

本研究纳入2019 年9 月至2020 年11 月在武汉科技大学附属孝感医院行初次单侧THA 的病人60例。根据随机数字表法，将入院后病人随机编号，再将号码随机分为观察组和对照组，每组30 例。观察组缝合切口前局部浸润注射硫酸镁250 mg+罗哌卡因50 mg+曲安奈德25 mg+0.9%生理盐水至40 mL，对照组缝合切口前局部浸润注射罗哌卡因50 mg+曲安奈德25 mg+0.9%生理盐水至40 mL。两组病人ASA 分级、年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）等一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究已获得武汉科技大学附属孝感医院医学伦理委员会批准，告知所有病人或家属且签署了知情同意书。

表1 两组一般资料比较

三、手术方法

所有病人均采用腰麻，手术由同一团队且由同一高年资医师在相同手术设施条件下完成，使用同一类型全髋关节假体（德国Link公司），手术入路采用髋关节后外侧入路。术毕缝合切口前，在切口周围多点浸润注射鸡尾酒麻醉混合剂，包括关节囊组织、臀大肌、臀中肌、髂腰肌、阔筋膜、大转子滑囊及皮下组织。且均由同组同一位医师进行关节周围注射。注意避免股神经、坐骨神经及血管的损伤。观察组使用250 mg 硫酸镁（成都倍特药业有限公司，国药准字H32023415）+50 mg 罗哌卡因（AstreZeneca AB，进口药品注册证号H20140763）+25 mg 曲安奈德（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020762）+0.9%生理盐水至40 mL，对照组使用50 mg 罗哌卡因+25 mg 曲安奈德+0.9%生理盐水至40 mL。记录病人手术时间。病人对局部注射的药物种类及分组情况不知情。

向病人介绍镇痛泵的作用、基本构造及使用方法，两组术后均使用相同配方静脉镇痛泵（舒芬太尼100 μg×2支+氟比洛芬酯5 mg×4支+托烷司琼2 mg×2 支+0.9%生理盐水配至100 mL），术后即使用镇痛泵，背景剂量（2 mL/h）持续输注，疼痛时自控给液（0.5 mL/次），喷他佐辛肌肉注射补救镇痛（30 mg/次）。术后对症治疗，并指导病人功能锻炼。

四、观察指标及评价标准

①记录两组病人术后6、12、24、48、72 h 静息及术后12、24、48、72 h活动时VAS 评分。②对病人术后1、2、3 d髋关节屈伸（主要指屈髋活动度）功能进评估。③记录两组病人术后6、12、24、36 h的镇痛泵用量，术后补救镇痛率。④观察病人术后不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、头晕、瘙痒、低血压、下肢深静脉栓塞等；观察切口愈合情况（甲级愈合，愈合良好，无不良反应；乙级愈合，有炎症反应，但未化脓；丙级愈合，切口化脓），有无深部感染等切口并发症。

五、统计学分析

随机数字表的安排和编码以及所有数据的采集与记录由同一位不参与试验的骨科专科医师独立完成。所有数据采用SPSS 21.0软件（IBM公司，美国）处理，计数资料用频数表示，组间比较采用χ2检验，正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

观察组术后6、12、24、48 h 静息和术后12、24、48 h 活动时VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组术后72 h静息和活动时VAS评分的差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2、3，该结果提示术后中晚期硫酸镁所起到的镇痛作用已不明显。

表2 两组术后各时间点静息时VAS评分（，分）

表2 两组术后各时间点静息时VAS评分（，分）

表3 两组术后各时间点活动时VAS评分（，分）

表3 两组术后各时间点活动时VAS评分（，分）

观察组术后0～11 h、12～23 h的补救镇痛率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组术后24～48 h 补救镇痛率的差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后喷他佐辛补救镇痛率比较［例（%）］

观察组术后1、2 d髋关节活动度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3 d 的差异无统计学意义（P＞0.05），见表5；说明观察组术后早期康复程度优于对照组，术后中晚期两组差异已不明显。观察组术后6、12、24、36 h的镇痛泵用量少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表6）。两组病人并发症和手术切口愈合情况的差异无统计学意义（P＞0.05，表7），相关并发症对症处理后好转。

表5 两组术后髋关节屈髋活动比较（，°）

表5 两组术后髋关节屈髋活动比较（，°）

表6 术后各时间段镇痛泵用量（，mL）

表6 术后各时间段镇痛泵用量（，mL）

表7 两组术后并发症及切口愈合情况（例）

讨 论

围手术期镇痛是THA 术后早期功能训练及快速康复的重要举措，鸡尾酒式镇痛混合剂可有效减轻病人围手术期疼痛，有助于病人早期进行康复训练，而且病人对镇痛效果的满意度较高［6］。作为多模式镇痛的重要一环，其有效性、安全性及其简单的操作方式已在临床应用中得到了广大医师的认可。

传统的氨基酰胺类局部麻醉药在关节置换后的多模式镇痛中效果已经得到多方的肯定［7］，其中罗哌卡因良好的镇痛效果已得到广泛认可［8］。罗哌卡因具有心脏毒性小，低浓度时感觉和运动阻滞分离的特点成为鸡尾酒疗法中主要的局部麻酸药，且本身具有较明显的缩血管作用，使用时可不加入肾上腺素［3］。随着罗哌卡因广泛的应用，大量的研究指出，罗哌卡因的单纯应用，其镇痛持续时间有限，故有学者提出硫酸镁联合罗哌卡因的思路，借助硫酸镁与罗哌卡因的协同作用，延长罗哌卡因的外周神经阻滞持续时间［4-5］。

硫酸镁应用于局部浸润伤口的研究国外也有报导。Mirkheshti等［9］发现，对静脉局部麻醉下行外科手术的病人联合应用硫酸镁与利多卡因局部浸润麻醉，感觉和运动阻滞的起效时间短、维持时间长，术后镇痛质量好。Abd-Elsalam等［10］研究中60例子宫切除病人行腹横肌平面阻滞，布比卡因中加入200 mg硫酸镁，术后硫酸镁组VAS 评分、吗啡消耗量均低于未加入硫酸镁组。这些研究均说明了硫酸镁在术后镇痛中具有良好效果，但在THA切口周围局部浸润含硫酸镁及罗哌卡因麻醉混合剂的研究依然较少。所以本课题提出了硫酸镁联合罗哌卡因鸡尾酒应用于THA 术后早期镇痛，且研究表明，联合应用效果良好。

N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体在中枢痛觉信息传递、调节急性痛觉过敏中起着重要作用［11-12］。最近的研究表明，NMDA受体也存在于外周组织，如肌肉、皮肤和关节，并发现它们在伤害性感受信号传输中发挥着重要作用［13］。因镁离子和钙离子具有相似的化学性质，故两者存在竞争性对抗作用，镁离子通过阻断离子受体的中央管抑制钙离子内流［14］，抑制神经纤维的去极化，从而拮抗NMDA 受体而具有镇痛作用，因而镁离子是非竞争性的NMDA 受体拮抗剂。硫酸镁在麻醉镇痛领域发挥着重要作用［6］。硫酸镁显著延长了罗哌卡因神经阻滞时间，硫酸镁增强术后镇痛效果的原因可能为：①对于神经纤维膜电位的激动阈值及Ca2+的内流，Mg2+分别起到了明显的提高和阻滞作用，从而使罗哌卡因增强了其神经阻滞作用，延长了作用时效［15］；②Mg2+可以对阿片类药物的镇痛效应起到正向调节作用［16］；③Mg2+能够对外周NMDA 受体的活化起到阻滞作用，提高外周效应感受器的阈值并减少外周信号对中枢神经系统的有效刺激［17］；④硫酸镁可以促进血管内皮细胞释放一氧化氮，预防缺血再灌注所继发的血管内皮功能不全［18］，从而缓解疼痛。

本研究旨在探求THA术后有效的镇痛措施，评价硫酸镁联合罗哌卡因配方的鸡尾酒式镇痛混合剂在THA术后早期的镇痛效果。研究结果显示，在罗哌卡因配方的鸡尾酒式镇痛混合剂添加硫酸镁进行髋关节周围注射［19］，能显著增加鸡尾酒式镇痛混合剂镇痛效果，减少术后镇痛药的使用量，减轻THA术后早期静息痛和活动痛。而其术后12、24 h使用喷他佐辛的补救镇痛率也显著降低，提高病人术后康复程度，且无明显不良反应及切口并发症。为术后早期镇痛及功能锻炼提供支持与保障。

尽管本次研究证实硫酸镁可以延长鸡尾酒式镇痛混合剂镇痛时间，但是本次研究样本量小，缺少对硫酸镁副作用评价的客观指标，且缺乏对硫酸镁最适剂量的研究。因此，硫酸镁联合罗哌卡因鸡尾酒的有效性及安全性，需要进一步大样本、多中心的研究去证实。本研究对病人进行VAS 评分指导不充分，使病人对VAS 评分理解不够，导致VAS 评分普遍偏高。