张子龙 杨俊松 井齐明 郝定均

年龄的增长使体内骨量流失的速度加剧，易进展成为骨质疏松症［1］，导致骨组织脆性增加，在摔倒或扭伤等情况下易发生急性骨质疏松性椎体压缩骨 折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）［2］。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）与椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）以良好的镇痛效果使其成为急性OVCF的主要治疗方法［3-4］，但两种手术在疗效及并发症方面均有一定差异。通过对大量病人进行观察，我们发现脊柱骨折时呈现一定规律，依照骨折累及部位不同，可分为骨折累及上终板、累及椎体中1/3、累及下终板、累及全椎体（爆裂型）这几类。查阅文献后发现，目前并未有学者根据骨折累及部位不同，对椎体进行更为细致的划分和分析。由于椎体中1/3为血运丰富的骨松质，骨折后椎体易发生缺血坏死，导致骨不愈合，形成Kümmell 病［5-6］，给病人造成严重伤害。针对骨折累及椎体中1/3的急性OVCF病人，手术方式的不同是否会影响手术疗效及远期预后，值得深入探究。本研究采用回顾性研究方法，旨在探讨PKP 与PVP 两种手术方式治疗骨折累及椎体中1/3的急性OVCF病人的疗效差异，以期在手术方式的选择上为临床医生提供一定的支持与参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①症状性OVCF；②单节段损伤者；③骨折发生时间距离手术时间＜6 周；④骨折位于椎体中1/3；⑤行PKP 或PVP 手术治疗；⑥术前骨密度T 值≤-2.5 SD；⑦影像学资料齐全；⑧随访时间≥12个月。排除标准：①病理性骨折；②合并脊柱感染者；③合并其他症状性腰腿痛疾病；④病人死亡或主动放弃随访。

二、一般资料

选取西安交通大学附属红会医院2017年1月至2018年12月收治的单节段急性OVCF病人1 227例，根据纳入排除标准进行筛选，对病人的术前X线片、CT、MRI 仔细审阅，观察骨折累及部位，最终纳入117 例，依照手术方式分为PVP 组和PKP 组。PVP组61例，其中男11例，女50例，年龄为59～84岁，平均66 岁；PKP 组56 例，其中男8 例，女48 例，年龄为57～88岁，平均65岁。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

三、手术方法

PVP组病人取俯卧位，胸部及髂部垫软枕，腹部悬空。X 线透视定位伤椎，根据椎弓根形态及关节突关节位置，拟定进针位置，于体表标记。按压骨折椎体后方行手法复位，消毒铺单。由进针点至骨膜表面逐层浸润麻醉。X 线透视辅助下，于关节突关节附近穿刺进入椎体内，扩张通道，混合骨水泥，待骨水泥可牵拉成丝状（拉丝期）时，经通道注入椎体中。保持推注压力平稳，观察骨水泥弥散，分布较好且骨水泥无渗漏时，退出推杆及通道。无菌敷料包扎伤口，术毕，将病人送回病房监护。

PKP组病人取俯卧位，体位摆放、术前准备及麻醉等操作同PVP 组，通道扩张完毕后，经通道置入球囊，逐步加大球囊气压（注意不要超过额定值，防止气囊破裂），观察复位程度，复位较为满意后降低球囊气压，退出球囊。骨水泥的调配及注入操作同PVP组。消毒包扎伤口，送回病房监护。

四、观察指标

（一）骨折累及椎体中1/3的评价标准

在X线片上可见骨折椎体高度塌陷、高度降低，上下终板可轻度凹陷（图1 a）；CT 上见骨折椎体上下终板无破裂，骨折位于椎体中部（图1 b）；MRI 上可见椎体中部信号异常（图1 c～e）。

图1 基于X线片（a）、CT（b）、MRI（c～e），骨折累及椎体中1/3时的影像学表现

（二）基本信息及功能评分

收集所有入组病人的性别、年龄、身高、体重等基础资料；术前骨密度、骨水泥注入量等临床资料；术前、术后1 d、末次随访时的疼痛视觉模拟量表（visual analogue score，VAS）评分、ODI 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、SF-36 生活质量评分（The MOS item short from health survey，SF-36）等随访资料。

（三）影像学指标

测量两组病人术前、术后1 d、末次随访时椎体前缘高度、伤椎Cobb 角。记录骨水泥渗漏、邻近椎体新发骨折发生情况。

1.椎体前缘高度测量方法：在标准侧位X 线片上测量骨折椎体上终板前缘与下终板前缘两点之间的距离（图2）。

2.伤椎Cobb 角测量方法：在标准侧位X 线片上，于骨折椎体上终板与下终板分别作两条直线，两条直线的交角即为伤椎Cobb角，若压缩程度较为轻微，交角过小难以测出时，可于上下终板引两条垂线，垂线相交的交角也可视为伤椎Cobb角（图2）。

图2 骨折椎体椎体前缘高度及伤椎Cobb角测量方法示意图

3.骨水泥渗漏发生情况：观察病人术后骨折椎体周围或周围器官、组织内是否存在骨水泥。

4.邻近椎体新发骨折发生情况：术后至末次随访内任意时间，病人因摔伤或其他原因导致腰背部疼痛，查体时叩击原骨折椎体附近出现疼痛感，且MRI 的T2 像及T2 压脂像上出现手术节段上、下位椎体高信号，伴或不伴椎体压缩骨折［7］。

五、统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件（SPSS公司，美国）对数据进行分析，两组病人的年龄、身高、体重、骨密度、骨水泥注入量、SF-36 评分、伤椎椎体前缘高度、伤椎Cobb角等计量资料采用均数±标准差（）表示，两组数据均符合正态分布，采用独立样本t检验进行组间统计分析，组内数据采用重复测量方差分析进行比较，两组病人的性别、骨水泥渗漏、邻近椎体新发骨折发生率等计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有病人术后均安全返回病房，未发生出血及感染。PVP组骨水泥注入量为（4.18±0.93）mL，18例出现骨水泥渗漏；PKP 组骨水泥注入量为（4.38±0.70）mL，7例出现骨水泥渗漏，均为椎体旁渗漏，未发生严重并发症；PKP组骨水泥渗漏发生率（12.5%）低于PVP组（29.5%），差异有统计学意义（χ2=5.027，P=0.025）。所有病人均完成至少12个月的随访。

两组病人术后1 d 及末次随访时的ODI、VAS、SF-36 评分均优于术前，末次随访时的评分优于术后1 d 的，差异均有统计学意义（P＜0.05）；各时段评分进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组病人不同时间VAS、ODI、SF-36评分比较（）

表2 两组病人不同时间VAS、ODI、SF-36评分比较（）

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后1 d相比，bP＜0.05

两组病人术后1 d 及末次随访时的椎体前缘高度、伤椎Cobb 角均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访与术后1 d时的评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；组间相比，PKP组术后1 d及末次随访时的椎体前缘高度均高于PVP组，伤椎Cobb 角均小于PVP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组病人不同时间椎体前缘高度、伤椎Cobb角比较（）

表3 两组病人不同时间椎体前缘高度、伤椎Cobb角比较（）

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后1 d相比，cP＞0.05

PKP 组术后有5 例病人出现邻近椎体新发骨折，PVP 组有16 例，PKP 组邻近椎体新发骨折发生率（8.9%）低于PVP 组（26.2%），差异有统计学意义（χ2=5.934，P=0.015）。

典型病例见图3、4。

图3 病人，女，69 岁，因摔伤致L1椎体骨折，行PKP 手术治疗 a、b：术前X线正侧位片可见L1椎体塌陷；c：术前CT检查可见L1椎体中部横行骨折；d～f：术前MRI可见L1椎体中部信号异常；g：术中应用球囊撑开；h、i：术后X 线正侧位片可见椎体复位满意，骨水泥分布均匀；j：末次随访X线侧位片可见椎体无塌陷

讨 论

一、疼痛

急性OVCF的主要临床表现为体位转变时的剧烈疼痛，有学者研究认为疼痛主要源于体位转变时骨折断端对椎体周围神经及肌肉的刺激［7］。骨折后病人因疼痛不能或不愿活动，易发生卧床并发症，当骨折累及椎体中1/3时，椎体内血运破坏较为严重，术后易形成假关节。人体作为一个整体，术后运动有助于促进血液流通，加速局部骨折的修复［8］，因此良好的镇痛效果有利于病人康复。本研究采用VAS、ODI及SF-36评分对病人手术前后的疼痛及功能障碍进行量化评估，以了解其缓解程度，以及手术方式对于病人精神心理的影响［9-11］。

结果显示术前、术后1 d、末次随访时两组病人各项评分无显著差异；组内比较结果显示，随着随访时间的延长，病人的各项评分均在逐渐改善。说明两种手术方式均可有效缓解疼痛，缓解术后功能障碍，降低病人心理创伤。Beall 等［12］也研究证实，经PKP 治疗后，350 例病人的术后疼痛及功能障碍等方面均得到有效的改善，与本文结果一致。

二、复位效果

良好的复位是术后康复的基础。急性OVCF多为摔伤或扭伤引发，由于上下终板为硬度较大的皮质骨，骨折时瞬间增大的外力使椎体中部血运丰富的骨小梁更易发生损伤，且创伤急性期时组织水肿，进一步减少了椎体的血供，易导致椎体缺血坏死，形成假关节［5-6，13］。Matzaroglou等［14］提出椎体的缺血坏死是形成骨不愈合的主要原因。因此，及时撑开塌陷压缩的椎体，减轻椎体内的高压环境有助于椎体的恢复，同时也可有效矫正脊柱矢状位失衡，恢复病人原有生理曲度，防止椎体进一步塌陷。本研究中，PKP组术后1 d及末次随访时的椎体前缘高度、伤椎Cobb角均显著优于PVP组，主要与复位方式不同有关：PVP主要通过术前按压进行手法复位，但在局部麻醉状态下手法复位时，由于骨折断端的刺激，病人会产生类似体位变化时的剧痛，抵触情绪较强，常拒绝复位操作，导致复位效果不佳；而PKP 主要依靠球囊在椎体内部撑开，疼痛反应轻微，复位效果较好。Hu 等［15］对161 例急性OVCF 病人进行分组研究，结果显示PKP组91例病人的椎体前缘高度恢复效果较PVP 组的70 例病人好。徐宝山等［16］研究显示，行PKP 治疗的61 例病人伤椎Cobb 角由术前的18.3°±11.3°矫正至术后的15.0°±9.9°，优于PVP组的33例病人，体现了PKP优秀的复位效果。

三、并发症

图4 病人，女，65岁，因扭伤致L1椎体骨折，行PVP手术治疗 a、b：术前X线正侧位片；c：术前CT可见L1椎体塌陷，中部有横行骨折；d～f：术前MRI可见L1椎体内信号异常；g、h：PVP治疗术后X线正侧位片可见骨水泥弥散良好；i：术后3个月复查时，X线侧位片可见骨水泥分布良好；j：术后9个月时因腰背部再次疼痛，行MRI检查，T2压脂像可见L2、L4椎体高信号；k、l：L2、L4椎体行PVP手术治疗术后X线正侧位片

并发症是评价手术疗效的重要手段。骨水泥渗漏作为常见并发症［17］，影响因素众多，与骨水泥状态、椎体骨折程度等相关［18］。骨折累及椎体中1/3时，椎体前壁及侧壁破损较多，且骨折早期椎体内组织水肿，内部压力较高。PKP在骨水泥注入前，利用球囊将弥漫水肿的组织及塌陷的椎体撑开，营造一个供骨水泥容纳的空间，减轻注入时的压力［19］；PVP是在通道置放完毕后直接注入骨水泥，需要较大压力用以突破椎体内水肿的组织，术前体位复位虽有一定效果，但受制于疼痛的刺激，作用有限，故而骨水泥渗漏发生率较高。本研究中PKP 组骨水泥渗漏发生率较PVP 组低。杨丰建等［20］的试验结果也显示，PVP 组61 例病人中有28 例发生骨水泥渗漏，而在PKP组45例病人中仅15例发生骨水泥渗漏。

球囊的使用也会影响骨水泥的分布，骨水泥分布的不同也是邻近椎体新发骨折发生的影响因素［21］。本研究中PKP组邻近椎体新发骨折发生率低于PVP组，可能因为骨折时椎体并非均匀地塌陷压缩，骨折严重处骨质压缩致密，压力较高，而骨折较轻微或无骨折处骨质较为疏松，压力较低［22］。水泥在椎体内易向压力较低的部位弥散，欲使水泥弥散至压力较高的骨折严重区，则需加大注入压力，导致骨水泥渗漏发生率也相应增高，为了避免骨水泥渗漏引发严重并发症，需停止骨水泥的注入，使得骨水泥在椎体内常弥散不佳，而骨水泥固化后硬度较自身骨组织大，分布不均的骨水泥会影响椎体的应力承载能力及传导能力，继而引发邻近椎体新发骨折［23］。PKP 使用球囊复位撑开椎体后，会在椎体内形成一个空腔，骨水泥进入后会先在腔内聚集，然后再往四周骨质进行弥散，弥散较为均匀，有效解决骨水泥弥散不佳问题，降低邻近椎体新发骨折发生率。

本研究仍存些许不足，一是随访时间较短，后期仍需延长随访时间，以观察远期疗效；二是本研究为单中心回顾性研究，纳入的样本较少，后期仍需要多中心、前瞻性研究；三是本研究的麻醉方式为局部麻醉，未对全身麻醉病人进行分类讨论，麻醉方式的不同是否会影响手术方式的选择，仍需后期纳入更多病例，进行分组对比研究，进一步完善本文结论。

综上所述，治疗骨折累及椎体中1/3 的急性OVCF 病人，PVP 与PKP 均有良好的镇痛效果，PKP在椎体前缘高度与伤椎Cobb 角的恢复上表现更为优异，且骨水泥渗漏与邻近椎体新发骨折发生率均较低，我们推荐骨折累及椎体中1/3的急性OVCF病人使用PKP手术进行治疗。