范 丹，王 可，荣春书，翟 超

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117）

偏头痛是一种临床常见的神经血管性疾病，具备较高的发病率和致残率，给个人、家庭和社会造成严重的经济和精神负担。偏头痛属于中医“头痛”范畴。经过历代先贤的不断努力，中医药对于偏头痛治疗已取得独特的疗效优势。右向左分流（right-to-left shunt，RLS）是在任何可以增加右心-左心系统之间压力梯度的条件下，血液通过左右心房、心室或体循环与肺循环之间存在的潜在异常通道，出现的血液右向左分流现象[1-3]。国内外学者对偏头痛的发生（尤其是先兆性偏头痛）与右向左分流（RLS）的关系仍存在争议[4-6]，且无偏头痛相关中医证型与RLS 之间相关性的统计学研究报道。本研究通过对长春中医药大学附属医院脑病中心就诊的偏头痛患者中医各辨证分型与RLS 关系进行相关统计学分析，总结规律，以期为进一步开拓中医头痛精准证候分型，完善中医头痛诊疗方案提供临床依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2020 年6 月－2021 年8 月于长春中医药大学附属医院脑病中心就诊，且符合纳入标准的偏头痛患者150 例。根据中医辨证分型将纳入患者分5 组：肝阳上亢证51 例，痰浊证45 例，肾虚证14 例，瘀血证26 例，气血亏虚证14 例。

1.2 诊断标准 中医诊断标准参照《中医内科学》中医头痛诊断标准。若头痛属某一疾病过程中所出现的兼证，则不在本研究范围内。参照2002 年版《中药新药临床研究指导原则》中偏头痛中医证候诊断标准。西医诊断标准参照国际头痛协会ICHD-Ⅱ R1 偏头痛诊断标准。

1.3 纳入标准 符合上述中医诊断标准与西医诊断标准。且不符合下述排除标准的偏头痛患者。

1.4 排除标准 1）双侧颞窗穿透不良者；2）因严重心肺功能疾病、认知障碍或其他疾病，不能配合Valsalva 动作者；3）妊娠期妇女；4）建立静脉通路失败者；5）不愿意接受该检查者。

1.5 研究方法 借助对比增强经颅多普勒超声检测对患者进行RLS 定性、分型及分流量诊断，并根据分组进行计数。

1.6 统计学方法 应用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计数资料选用χ2检验统计，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RLS 定性诊断与中医证型 RLS 阳性病例总数显著多于阴性（P＜0.05），其中，肝阳上亢证、瘀血证RLS 阳性病例显著多于阴性病例（均P＜0.05）。RLS 阴性者中辨证分型间以肝阳上亢证、痰浊证最多（P＜0.05）；RLS 阳性者中辨证分型间以肝阳上亢证、痰浊证、瘀血证为著（P＜0.001）。见表1。

表1 RLS 定性诊断与中医各辨证分型相关计数、占比数据表（） 例（%）

表1 RLS 定性诊断与中医各辨证分型相关计数、占比数据表（） 例（%）

注：与阴性对照组比较，# P ＜0.05

2.2 RLS 分型与中医证型 RLS 固有型与潜在型总数间无统计学意义（P＞0.05）。固有型以肝阳上亢、痰浊多见，潜在型以肝阳上亢多见（均P＜0.05）。见表2。

表2 RLS 各分型与中医各辨证分型相关计数、占比数据表（） 例（%）

表2 RLS 各分型与中医各辨证分型相关计数、占比数据表（） 例（%）

2.3 RSL 分流量与中医证型

2.3.1 RLS 固有型各分流量与中医证型 RLS 固有型各分流量级别总数间存在统计学意义（P＜0.05），以小量分流级别居多。其中大分流量组以肝阳上亢证、痰浊证为主、小量分流量者以肝阳上亢证多见（均P＜0.05）。以辨证分型为基准，仅肝阳上亢证各分流量级别间存在统计学意义（P＜0.05），以小量居多。见表3。

表3 RLS 固有型各分流量与中医各辨证分型相关计数、占比数据表（） 例（%）

表3 RLS 固有型各分流量与中医各辨证分型相关计数、占比数据表（） 例（%）

2.3.2 RLS 潜在型各分流量与中医证型 RLS 潜在型各分流量级别总数间存在统计学意义（P＜0.05），以小量分流级别居多。其中大分流量组以瘀血证居多、小分流量中以肝阳上亢证居多，中医各辨证分型存在统计学意义（均P＜0.05）。以辨证分型为基准，仅肝阳上亢证、痰浊证各分流量级别间存在统计学意义（均P＜0.05），均以小量居多。见表4。

表4 RLS 潜在型各分流量与中医各辨证分型相关计数、占比数据表（） 例（%）

表4 RLS 潜在型各分流量与中医各辨证分型相关计数、占比数据表（） 例（%）

3 讨论

3.1 偏头痛与右向左分流 偏头痛为一种常见的慢性神经血管性疾病[7-8]，在全球范围内发病率达12%[9]，是全球患者致残的第二大病因[10]，是50 岁以下患者致残的首要病因[11]。右向左分流（RLS）是指左右心房、心室或体循环与肺循环之间存在潜在的异常通道，等容收缩期或心室舒张早期、Valsalva 动作或任何使胸腔压力增加的动作均可使右心系统压力升高，右心-左心系统之间的压力梯度增大，血液通过异常通道出现右向左的分流[12]。RLS 包括心内型和心外型2 种，前者以卵圆孔未闭（PFO）常见[13]。

3.2 RLS 定性诊断与中医证型 1998 年，DelSette 等首先提出RLS 与偏头痛有关[1]。近年来，国内多中心研究显示偏头痛与右向左分流可能相关[4-6]。本研究所得结果RLS 阳性病例总数在统计学意义上显著多于阴性病例总数，进一步佐证国内外偏头痛与RLS 相关研究结果，即在偏头痛患者人群中右向左分流阳性患者显著增多，偏头痛发生与RLS 可能相关[6-7]。

本研究发现，RLS阴性以肝阳上亢证、痰浊证为主，阳性以肝阳上亢证、痰浊证、瘀血证为主。同时，在中医各辨证分型中仅肝阳上亢证、瘀血证RLS 阳性病例较阴性病例存在统计学意义。说明与其他中医辨证分型相比，肝阳上亢证、痰浊证在偏头痛人群占比更大，且在辨证分型维度上，肝阳上亢证、瘀血证并发RLS概率存在统计学意义增高。

3.3 RLS 分型与中医证型 RLS 固有型病例中以肝阳上亢证、痰浊证最多，瘀血证次之，肾虚证和气血亏虚证最少。RLS 潜在型病例数由多到少依次为肝阳上亢证、瘀血证、痰浊证、肾虚证、气血亏虚证。

3.4 RLS 分流量与中医证型 RLS 各分流级别总数间以小量分流级别居多。固有型大量、小量分流级别均以肝阳上亢证、痰浊证居多；RLS 潜在型大量分流级别者依次以瘀血证、肝阳上亢证多见，小量分流级别者依次以肝阳上亢证、痰浊证多见。中医辨证分型维度上，无论固有型还是潜在型组别，肝阳上亢证小量分流级别者均较中量、大量分流级别者显著增多；仅在潜在型组，痰浊证小量分流级别病例数较其他分流级别显著增多。说明RLS 小量分流级别在偏头痛人群中占比较大，且跟其他中医辨证分型相比肝阳上亢证更多见；在辨证分型维度上，与其他分流量相比，肝阳上亢证小量者发病人群占比更大。

对于RLS（尤其是PFO）引起的偏头痛，研究[14-15]结果显示PFO 封堵术可不同程度改善或治愈偏头痛症状，是安全有效的治疗手段[16]。然而，尽管PFO 在RLS 中占的比重较大，但其仅仅是导致RLS 的原因之一，因此在治疗上不可一概而论。同时，由于PFO 人群基数大，并不是所有患者都适合做PFO 封堵术治疗[17]。从分流量角度而言，偏头痛合并PFO 小量分流患者并不在封堵术适应证及相对适应证范围内。在药物治疗方面，西医主张应用的各类药物各有优劣，并且由于需要长期用药，预防不良反应的发生以及增强患者依从性仍是亟须解决的问题。而这方面中医药显示出独特疗效和明显优势[18-20]。本研究结果为中医辨证治疗偏头痛合并RLS 提供临床证据支持。

本研究结果显示，以中医各辨证分型角度为基准：肝阳上亢证RLS 固有型及潜在型，痰浊证RLS 潜在型均以小量者居多。可以认为肝阳上亢证、瘀血证偏头痛合并RLS 患者群体相对大，痰浊证临床诊断时可结合患者发病规律分析是否合并RLS，进而指导进一步检查及治疗。对于偏头痛患者进行全范围RLS 相关筛查，相较于其疾病诊治效果与因检查所产生的经济负担及心理负担，其获益与不足尚需进一步权衡比较；结合目前国内就诊量及患者医疗负担情况，对于偏头痛患者通过中医辨证分型进行有针对性RLS甄别检查，有利于进一步丰富、完善偏头痛中医诊疗方案，提高临床疗效，减轻患者经济及心理负担，可为中医头痛辨证分型的靶向治疗提供临床依据。

3.5 肾虚证与气血亏虚证 此两证型在右向左分流定性、分型及分流量方面比较未见统计学意义；结合其他证型研究结果，提示此两证型偏头痛患者发生机制或与其他RLS 阳性率较高中医证型偏头痛患者不同，还有待进一步深入研究。

综上所述，在中医辨证分型基础上，探讨RLS 与偏头痛的相关研究，有助于从中医药角度探求精准治疗、规范诊疗方案，提升诊疗效果。