郭哲宁，潘杰

(苏州大学附属第二医院药剂科，苏州 215004)

子宫内膜癌是一种生殖内分泌失调性疾病，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一，目前该病的治疗主要以手术为主，但手术同时可能伴随着并发症的发生[1]。淋巴漏是妇科恶性肿瘤术后少见但是可能危及生命的并发症之一，在妇科恶性肿瘤术后，淋巴漏的发生率为0.17%～11%[2]。主要是由于大部分妇科恶性肿瘤手术需要切除盆腔的淋巴结，易损伤此处淋巴管而引起淋巴液的渗透，从而形成淋巴腹腔积液[2-3]。针对妇科恶性肿瘤术后并发淋巴漏的患者，合理的营养支持治疗是一种有效的非手术治疗手段，不仅可以改善患者的营养状况，还可以减少患者术后的高分解代谢，以及保护机体的重要脏器，促进伤口愈合，促进淋巴腹腔积液的消退[4-5]。笔者在本文主要介绍1例子宫内膜癌患者术后并发淋巴漏的营养支持治疗及全程药学监护，以期为临床合理用药提供参考。

1 病例概况

患者，女，57岁，身高158 cm，体质量51 kg，体质量指数20.42 kg·(m2)-1。因“绝经后阴道不规则出血3个月”于2020年7月24日门诊行诊刮+病理，病理结果提示腺癌，为求手术治疗入院。入院后体格检查：肌酐34 μmol·L-1，间接胆红素16.9 μmol·L-1，总胆红素26.8 μmol·L-1，直接胆红素9.9 μmol·L-1，其余无特殊异常。入院诊断为子宫内膜腺癌。

2 主要治疗经过

2020年8月16日于全麻下行腹腔镜下筋膜外全子宫+双附件切除术+双侧卵巢动静脉高位结扎术+腹盆腔淋巴结切除术+骶前淋巴结切除术+盆腔粘连松解术，手术顺利。术后第8天(2020年8月24日)，拔出腹腔引流管后，无明显渗液，术后第12天(2020年8月28日)，患者腹壁引流处淋巴渗液较多，呈乳白色，余腹部伤口愈合佳。术后第17天(2020年9月2日)，患者腹壁引流处淋巴渗液明显，介入科会诊行淋巴造影栓塞术，术后复查腹盆腔CT示：①淋巴瘘术后、子宫及双侧附件切术后改变，请结合临床；②腹盆腔积液。乳糜定性为阳性。术后第20天(2020年9月5日)，置腹腔引流管，引出腹腔积液900 mL，查血生化电解质示：肌酐：39 μmol·L-1、尿素：2.7 mmol·L-1、白蛋白：29.3 g·L-1、总蛋白46.9 g·L-1、直接胆红素7.5 μmol·L-1，其余无异常指标，医生咨询药师营养治疗相关药品，临床药师会诊：患者乳糜腹腔积液较多，建议禁食、全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)支持，并注意维生素和微量元素的补充以及生化、电解质、血糖等指标的监测，使用3 d后视情况调整处方，肠外营养处方见表1中TPN-1，临床医生予以采纳。术后第23天，TPN-1使用3 d后(2020年9月8日)患者腹部膨隆，移动性浊音阳性，引流液呈乳白色，复查血常规示：钙：1.94 mmol·L-1、钠：134.4 mmol·L-1、肌酐：38 μmol·L-1、白蛋白：26.1 g·L-1、总蛋白：40.3 g·L-1，其余无异常指标。临床药师建议：根据患者实验室检查调整肠外营养处方，增加能量及蛋白等的摄入，纠正患者低蛋白血症，处方内容见表1中TPN-2；加用生长抑素0.2 mg，q12h，约1周，视情况停药，并严密监护不良反应，临床医生予以采纳。术后第26天(2020年9月11日，TPN-2使用3 d)，患者稍感腹胀，复查生化电解质：白蛋白33.4 g·L-1，肌酐：40 μmol·L-1、天冬氨酸氨基转移酶(AST)：54 U·L-1、总胆红素：37.9 μmol·L-1、直接胆红素：18.9 μmol·L-1、间接胆红素19.0 μmol·L-1、γ谷氨酰转移酶50 U·L-1；乳糜定性试验：阳性，其余无异常指标。患者胆红素等指标有升高，临床药师建议：调整TPN处方，处方内容见表1中TPN-3，临床予以采纳。术后第28天(2020年9月13日，TPN-3使用2 d)，患者引流液减少，颜色转清，呈淡黄色。复查肝肾功能电解质：白蛋白24.2 g·L-1，γ谷氨酰转移酶108 U·L-1，总胆红素：39.52 μmol·L-1，葡萄糖5.84 mmol·L-1，丙氨酸氨基转移酶(ALT)98 U·L-1，AST 77 U·L-1，其余无异常指标，临床药师建议减慢营养液滴速(123 mL·h-1减为100 mL·h-1)，并加用白蛋白纠正低蛋白血症，建议少量无油清流质饮食，并加用保肝药，临床医生予以采纳。术后第36 天(2020年9月21日)，患者稍有胀气，无其他特殊不适，引流量较前减少，呈淡黄色澄清液体。复查生化电解质：尿素：8.4 mmol·L-1、白蛋白：33.2 g·L-1、γ谷氨酰转移酶53 U·L-1、总胆红素：24.1 μmol·L-1、直接胆红素：9.4 μmol·L-1，其余无异常指标。临床药师建议加用曲美布汀0.1 g，tid，缓解胀气，饮食改为无油半流质，嘱患者适当增加运动，临床医生予以采纳。术后第38天(9月23日)患者半流质无油饮食，稍感腹胀，程度较前减轻，予以拔出腹腔引流管。复查生化电解质：白蛋白27.7 g·L-1、γ谷氨酰转移酶34 U·L-1、直接胆红素：8.0 μmol·L-1，其余无异常指标。术后第42天(2020年9月27日)，患者进食可，稍感腹胀，复查生化电解质：白蛋白30.3 g·L-1、直接胆红素：8.2 μmol·L-1，其余无异常指标，临床药师建议：可将肠外营养调整为脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液(1026 mL)，进行补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition，SPN)，并加用胰酶制剂0.3 g，tid，随餐服用1～2周视情况停药，临床医生予以采纳。术后第45天(2020年9月30日)，患者无特殊不适主诉，进半流质饮食，嘱出院后少食多餐，适量活动，予以出院，患者体质量较入院时增加4 kg。

表1 TPN处方调整

3 药学监护及讨论

3.1个体化肠外营养处方设计 患者术后第12天腹壁引流处淋巴渗液较多，乳白色，术后第17天行淋巴造影栓塞术，而后仍存在大量乳糜腹腔积液。术后第20天，临床药师会诊评估患者营养状况并制定营养治疗方案。患者NRS-2002评分为5分，PG-SGA营养状况为11分，存在严重营养风险，处于严重营养不良状态。

膳食管理在淋巴漏的非手术管理中起着至关重要的作用，所有疑似淋巴漏患者都应转为非脂肪饮食、低脂饮食、中链脂肪酸饮食或TPN，因为长链脂肪乳主要通过淋巴管吸收，导致淋巴液生成增多，而中链脂肪乳不经肠道淋巴管输送，直接进入门静脉，不影响淋巴液的生成[6-7]。有文献报道，若提供标准的肠内营养(非长链脂肪酸)，淋巴液或乳糜液量7～10 d未减少，应该启用TPN[7]，而一旦启动TPN，至少应持续3周时间，并且在60%～100%的病例中，TPN治疗是有效的[8]。该患者大量腹腔积液已持续约1周，因此，药师会诊建议患者禁食采用TPN，以促进瘘口的愈合和乳糜腹腔积液的消退。患者由于近期摄入较少，开启TPN时要注意以低能量起始，并注意水溶性维生素及微量元素的补充，以防止再喂养综合征的发生。随后根据患者情况逐渐增加能量及蛋白的补充。在TPN期间，由于患者乳糜腹腔积液量较大，为防止体液丢失过多引起电解质、蛋白丢失过多，医生未常规进行腹腔积液引流减压，而是利用腹腔积液产生的压力减少淋巴液的渗出，在患者能耐受的情况下，不予过度引流。故在此期间需根据患者引流量、引流次数、腹胀情况对TPN处方进行调整，以及对经口进食时机进行判断。患者TPN共计22 d，SPN共计4 d，经口饮食过渡顺利，淋巴漏控制情况良好。

3.2代谢并发症的监护 肠外营养相关性肝损害(parenteral nutrition associated liver disease，PNALD)是肠外营养治疗中最严重的的代谢并发症之一，是指持续TPN过程中，患者肝功能损伤，胆汁淤积，肝细胞脂肪浸润，肝纤维化进而发展成肝硬化。成人PNALD的发生率为20%～75%[9]，临床研究发现，PN支持>1周后，血清肝转氨酶水平会升高1.5～3倍[10]，可能是由于禁食状态下胆囊收缩素、促胰泌素等分泌减少，胆囊松弛，胆汁排出不畅；肠变薄黏膜、肠道细菌移位作用于肝脏等原因，也可能是营养液中过多的糖导致胆汁淤积或胆汁淤积加重。药师通过对会诊患者的跟踪监护，发现该在使用肠外营养期间，患者出现PNALD，一度出现了肝功能异常，胆红素水平进行性增高。

肠外营养中的结构脂肪乳是将等比例的常量和中链三酰甘油混合后，在一定条件下，进行水解和酯化反应后形成的混合物，与中长链脂肪乳比较更利于减轻脂肪乳对肝功能的影响。支链氨基酸是唯一在肝脏外代谢的氨基酸，当外周组织分解产生芳香族氨基酸明显增加，而肝脏对芳香族氨基酸的代谢能力下降时，支链氨基酸作为一种能源物质可以有效的被外周组织利用，高支链氨基酸的肠外营养可以减轻患者肝功能损害[11-14]。

药师及时与医生沟通讨论，通过将肠外营养中氨基酸、脂肪乳品种调整为高支链氨基酸和结构脂肪乳[11-14]；减少TPN中糖的比例；适时合用保肝药；减慢TPN滴速；增加经口进食；纠正低蛋白血症等方式，患者肝功能指标恢复正常。

电解质紊乱也是肠外营养支持常见的代谢并发症，因而需要根据患者情况进行个体化的补充，尤其磷的补充，可以预防再喂养综合征的发生。而肠外营养过程中，血钙的浓度往往受到白蛋白水平的影响，易造成假性低钙的现象，当患者存在低蛋白血症时，需要对血钙水平进行校正以判断是否存在低钙血症。

患者于术后第23天，TPN-1使用3 d后(9月8日)患者生化电解质检查：钙1.94 mmol·L-1、钠134.4 mmol·L-1，白蛋白26.1 g·L-1。患者白蛋白水平较低，根据白蛋白水平对血钙进行校正后，患者为假性低钙，不需额外补充。钠离子稍低于正常水平。故在TPN-2时增加钠离子的补充，而未对其他离子添加进行调整。

4 结束语

TPN对严重乳糜腹腔积液淋巴漏患者的非手术治疗显示出良好的效果，但需注意监护其代谢并发症的发生以及向肠内营养或经口饮食的过渡的时机。自2009年ASPEN大会将营养支持上升到营养治疗的高度后，营养治疗对于患者临床结局的影响愈发受到重视。药师作为个体化营养治疗中不可或缺的一员，需要在临床中密切关注患者的情况变化，及时、主动与医生沟通并交流意见，以保障患者安全用药，改善患者的临床结局。