吴天晨 石慧峰 张敬旭 魏乾伟 张翠红 郭素芳 赵春霞 王晓莉

儿童早期发展(early childhood development，ECD)是指儿童早期感知觉、动作、语言、认知、社会情感和自我调控能力的动态发展过程[1]。许多研究结果表明，生命早期1 000天是个体发育最为关键和敏感的时期，也是人类大脑发育最快的时期[2]，其发展与儿童营养状况如碘、铁等的营养素的摄入水平密切相关[3]。碘是甲状腺激素合成的关键元素，碘缺乏对妊娠结局和儿童智力发展均会产生严重不良影响[4-5]，是可预防性发育迟缓和大脑损伤的主要原因之一[5]，每年约有410万新生儿面临碘缺乏性大脑损伤风险[6]。据估计，全球约20亿成人(30.6%)和2.6亿(31.5%)学龄期(6～12岁)儿童碘摄入不足[7]，食盐加碘几乎已被所有国家作为预防碘缺乏性疾病的最佳策略[5]。但目前碘相关的研究主要关注妊娠结局和严重智力障碍，有关食盐加碘对儿童早期发展影响的研究并不多，且主要局限于学龄期儿童人群，针对3岁以前这一发育关键期的研究则更少。本研究目的为探究食盐加碘与0～35月龄儿童早期发展的关系，以期从儿童早期发展角度获得碘补充作用的新认知，并对相关干预措施的改善效果提供科学依据。

资料与方法

一、资料

本研究样本来源于儿童早期综合发展项目(integrated early child development program，IECD)，在2013年8—9月期间对山西省和贵州省的6个贫困县的农村地区符合条件的调查对象进行基线资料调查。调查采用整群抽样法，以村为整群，符合条件的村作为样本村纳入研究，村内所有0～35月龄儿童为调查对象。样本村纳入条件为：(1)0～35月龄儿童数大于50人(其中10%的村小于50人)；(2)所在乡镇配备有乡镇卫生院，且有妇幼卫生专干；(3)机动车可以到达。最终6个县共纳入83个符合标准的行政村，包含0～35月龄儿童2 953人。本研究考虑到对儿童早期发展的其他可能影响因素，剔除了早产、低出生体重儿童和单亲家庭儿童，以及家庭食盐类型和儿童可疑发育迟缓的调查信息不完整者，共362人(12.3%)，最终有2 591名0～35月龄儿童确定为研究对象。本研究通过了北京大学生物医学伦理委员会审查，调查儿童看护人知情并在《知情同意书》上签字同意调查。

二、方法

1. 信息收集：由统一培训后的当地妇幼保健人员使用搭载了电子问卷(可离线运行)的联想平板电脑对调查对象看护人进行面对面问卷调查。社会人口经济学信息、家庭碘化盐食用情况、儿童喂养和养育行为信息采用联合国儿童基金会多指标聚类调查问卷第五版(multiple indicator cluster surveys-5，MICS5)[8]收集，其中家庭贫困指根据国家贫困线定义为去年人均年收入低于2 300元人民币；婴幼儿喂养指数(infants and child feeding index，ICFI)根据Ruel和Menon的方法计算，≥4分定义为合理喂养[9]；拥有玩具和图书、暴力管教和对儿童早期学习的支持指标定义同MICS5，但将适用年龄扩展到3岁以下。看护人抑郁采用抑郁自评量表(Zung self-rating depression scale，SDS)测量，抑郁自评量表得分≥50定义为有抑郁症状[10]。儿童可疑发育迟缓采用《年龄与发育进程问卷中文版》(age and stages questionnaire-Chinese，ASQ-C)测量。ASQ-C包括沟通、粗大动作、精细动作、解决问题和个人-社会五个能区，目前已建立中国常模且测量学性能良好[11]。每个能区得分低于中国常模界值时则定义为该能区可疑发育迟缓，五个能区中任一能区得分低于界值则被认为可疑发育迟缓(suspected developmental delay，SDD)。

2. 统计方法：计量资料和计数资料分别采用均值±标准差和比例(%)描述分布。采用绝对标准差(absolute standardized difference，d)(d越小两组均衡性越好，小于0.10被视为差异不显著)描述家庭食用碘盐组和家庭食用非碘化盐组儿童居住县、家庭贫困、性别、月龄、看护人性别、年龄、民族、第一看护人是否为父母、看护人抑郁、合理喂养、暴力管教、拥有图书、拥有玩具和对儿童早期学习的支持等协变量的差异[12]。采用单因素卡方检验比较两组儿童可疑发育迟缓率的差异，采用多因素Logistic回归控制上述协变量来计算家庭食用非碘化盐相对家庭食用碘盐对儿童可疑发育迟缓率作用的OR值。由于本研究中家庭食用非碘化盐组的样本量较小，对于不显著的OR值，可能会增加出现假阴性结果(发生第二类错误)的风险，因此本研究计算了多因素Logistic回归中不显著的OR值的统计功效(Statistical Power)，评价出现假阴性结果概率。

采用Iacobucci中介效应分析方法[13]，分析家庭碘盐的食用是否影响看护人抑郁的发生、儿童喂养和养育行为，进而影响儿童早期发展。按如下步骤行Logistic回归：

LogitP(SDD=1|I,X)=b01+cI+a01X+ε01

(1)

LogitP(NC=1|I,X)=b02+aI+a02X+ε02

(2)

LogitP(SDD=1|NC,I,X)=b03+c′I+bNC+a03X+ε03

(3)

其中SDD为可疑发育迟缓，I为家庭食用加碘盐，NC为看护人心理状态和养育照护行为，包括看护人抑郁、暴力管教、合理喂养、儿童拥有图书、拥有玩具和对儿童早期学习的支持，X为其它协变量。在第一步回归中，以家庭食用加碘盐为自变量，可疑发育迟缓为结局变量；在第二次回归中，以看护人抑郁和各养育照护行为为结局变量；在第三次回归中，家庭使用碘盐、看护人抑郁和所有养育照护行为同时作为自变量，以可疑发育迟缓为结局变量。回归分别得到系数a，b，c，c′，采用乘积分布法(the distribution of the product)计算系数a、b的标准系数的乘积za×b及其置信区间[14]，za×b即表示该中介效应大小，其区间不包含0则表示中介效应显著。

统计分析采用SPSS 20.0软件。za×b及置信区间采用R 3.3.1软件的RMediation程序包(1.1.4版)计算得到[15]。采用NCSS PASS 11.0.10软件计算统计功效。所有统计学检验均为双侧检验，显著性水平为α=0.05。

结 果

一、一般情况

研究对象一般情况见表1。研究对象中男孩和女孩的比例分别为56.5%(1 464/2 591)和43.5%(1 127/2 591)，平均月龄为(18±9.6)月。看护人平均年龄为(30±9.8)岁，其中女性占84.5%(2 190/2 591)，汉族占64.8%(1 678/2 591)，高中及以上学历比例为12.5%(325/2 591)，主要看护人为父母的比例为87.1%(2 258/2 591)。所有研究对象中，看护人报告家庭食用非碘化盐的人数为59人(2.3%)。家庭食用非碘化盐组儿童与家庭食用碘盐组儿童相比，看护人抑郁比例更高，儿童拥有玩具和看护人对儿童早期学习的支持的比例更低。

表1 研究对象一般情况[例 (%)]

二、家庭食用碘盐食用与儿童可疑发育迟缓相关性分析

单因素分析结果显示，家庭食用非碘化盐组儿童沟通、粗大动作、精细动作、解决问题、个人-社会能区和总可疑发育迟缓率分别为32.2%、32.8%、49.2%、50.8%、42.4%和62.7%，显著高于家庭食用碘盐组儿童各能区和总可疑发育迟缓率(15.4%、12.1%、14.7%、14.2%、11.4%和32.5%)(P均<0.01)。Logistic回归控制其它协变量后，家庭食用非碘化盐组儿童精细动作、解决问题、个人-社会能区、以及总可疑发育迟缓患病风险仍显著高于食用碘盐组，OR值分别为2.68(95%CI：1.49～4.84)、2.80(95%CI：1.56～5.05)、2.43(95%CI：1.34～4.40)和1.81(95%CI：1.01～3.23)(表2)。沟通和粗大动作的统计功效分别为0.19和0.20。

表2 家庭食用碘盐组和家庭食用非碘化盐组儿童可疑发育迟缓率差异

三、家庭碘盐食用影响儿童早期发展的中介效应分析

中介效应分析显示，家庭食用非碘化盐的儿童相比家庭使用碘盐的儿童，其看护人抑郁比例更高，儿童拥有玩具、对儿童早期学习的支持和合理喂养的比例更高，而看护人抑郁与儿童可疑发育迟缓正相关，儿童拥有玩具、对儿童早期学习的支持均是儿童早期发展的保护因素(P<0.05)(表3)。

表3 中介效应分析中分步骤Logistic回归结果

计算得到家庭食用非碘化盐→看护人抑郁、儿童拥有2种或以上玩具、对儿童早期学习的支持→儿童可疑发育迟缓三类中介效应值za×b分别为1.74(95%CI: 1.08～2.48)、0.80(95%CI: 0.39～1.29)和0.83(95%CI: 0.40～1.37)(表4)。

表4 中介效应值估计

讨 论

儿童早期发展对个体在儿童期和成年期的健康、发展和社会成就都有着深远的影响[16]。其中碘对神经发育具有重要作用，碘强化食物是预防缺碘性疾病的有效方法，家庭食用碘盐可以降低碘缺乏性疾病的发病风险[5]。从2000年到2010年，全球加碘量充足的盐的覆盖率上升了6.1%，在2010年达到52.4%[17]。中国碘盐普及率从1995年的51%上升到2009年的95%[6]，在缺碘性疾病的预防上取得巨大成就。

目前碘补充剂对儿童早期发展的影响主要来自学龄期儿童人群的证据，缺乏儿童早期的研究证据。新西兰以年龄10～13岁儿童为研究对象的随机对照双盲试验结果显示，每日摄入150 μg碘补充剂的儿童28周后尿碘浓度(145 μg/L)显著高于安慰剂组儿童(81 μg/L)，其韦氏儿童智力量表(Wechsler Intelligence Scale for Children，WISC)的图形概念和矩阵推理测验得分显著提高，总得分高于安慰剂组0.19倍标准差[18]。Angermayr等对2003年以前发表的碘缺乏地区儿童碘补充随机对照试验和对照试验研究综述结果发现，仅有少数研究发现碘补充可以促进儿童认知和神经运动[19]。

本研究结果表明，家庭食用碘盐对儿童发育迟缓具有显著的预防作用，家庭食用非碘化盐的儿童精细动作、解决问题和个人-社会能力可疑发育迟缓率约为家庭食用碘盐儿童的3倍，总可疑发育迟缓率超过50%。多因素Logistic回归控制其它混杂因素后，差异依然显著。这些结果从儿童早期发展的角度支持了碘补充的意义。

除上述讨论的儿童补充碘对儿童早期发展的直接作用外，孕期碘的补充也可以直接保护胎儿大脑发育[20]，同时，孕期和哺乳期母亲碘盐摄入可以增加母乳中碘的含量[21-22]，从而和儿童辅食中碘盐的添加一起，对婴幼儿大脑发育起到保护作用[23]。

本研究就家庭食用碘盐对儿童早期发展影响的作用做了新的探索。既往研究提示，患有碘缺乏性疾病可能与情绪障碍、焦虑和抑郁等心理障碍的发生相关[24]，有这些心理障碍的看护人很可能对儿童需求缺乏敏感性，无法为儿童提供积极的回应性照料，最终导致儿童发育迟缓[25-27]。本研究首次发现，家庭食用非碘化盐对儿童早期发展的影响受到看护人心理状态和养育照护行为的中介作用的影响，即家庭食用非加碘盐，会通过增加看护人抑郁、降低儿童拥有玩具和对儿童早期学习的支持来增加儿童发育迟缓的风险。

本研究结果存在一定局限性。因为碘盐的普及，在本研究2 591名0～35月龄儿童中，家庭不食用碘盐的仅有59名，家庭食用非碘化盐的率较低，可能增加不显著的OR值出现假阴性结果的风险，因此计算了多因素Logistic回归中2个不显著的OR值对应的统计功效。结果显示2个OR值的统计功效都比较小(<0.8)，这确实增加了出现假阴性结果的风险。但在6个OR值中，有4个是显著的，尤其是最主要结局“总可疑发育迟缓”的OR值是显著的，这表明本研究的主要结果受小样本量的影响较小。此外，家庭食用非碘化盐的看护人抑郁患病率很高，而抑郁患者可能会偏低报告儿童喂养、养育行为和发育水平，进而对本研究的结果造成偏倚。本研究在数据分析过程中控制了潜在的混杂因素，尽可能降低上述因素对结果的影响。

综上所述，本研究发现食用碘盐对儿童早期发展具有明显保护作用，相反家庭食用非碘化盐的儿童发育迟缓风险将大幅增加。家庭食用碘盐一方面可以直接促进儿童早期发展，另一方面通过降低看护人抑郁、减少不恰当、不充足儿童养育照护产生等间接方式促进儿童早期发展。因此在关注碘缺乏与碘缺乏性疾病之间关联的同时，也需要关注碘和儿童早期发展之间的关联，继续推进食盐加碘的相关工作。此外，碘补充对儿童早期发展作用的机制和如何有效预防因碘缺乏对儿童早期发展产生的不利影响还需要进一步研究。