王宇辰，黄如亮，仇夏

1.徐州市妇幼保健院妇科，江苏徐州 221006；2.徐州医科大学附属医院急诊医学科，江苏徐州 221006

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy,CSP）是指孕囊着床于既往剖宫产切口瘢痕处，这是一类特殊类型的异位妊娠，患者临床表现不明显，易误诊为早孕流产，随着妊娠的不断发展，患者出现大出血、子宫破裂等炎症并发症[1]。患者确诊为CSP后，应及时终止妊娠。临床治疗的原则是杀灭胚胎、保留子宫、排除胚胎组织，可以有效地降低患者死亡风险[2]。以往的手术治疗主要是传统的人工流产术，但存在许多并发症，如大量出血和子宫穿孔。目前，CSP的临床治疗方法包括药物治疗和手术治疗，但尚未找到最佳的治疗方案和统一的治疗标准。本研究选取2019年2月—2020年10月在徐州市妇幼保健院治疗的80例CSP患者为研究对象，探讨采用超声引导下妊娠囊内注射甲氨蝶呤联合超声引导下清宫术治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院治疗的80例CSP患者为研究对象，采用随机数表法分为对照组和研究组，各40例。研究组年龄22～36岁，平均（28.41±2.32）岁；停经时间43～65 d，平均（51.17±3.92）d；孕次 2～4 次，平均（3.11±0.27）次；该次妊娠与上次剖宫产时间 1～6年，平均（3.27±1.09）年。对照组年龄22～38岁，平均（28.52±2.43）岁；停经时间 44～66 d,平均（50.96±3.81）d；孕次2～5次，平均（3.14±0.30）次；本次妊娠与上次剖宫产时间1～6年，平均（3.31±1.10）年。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①参照《剖宫产妊娠诊断与治疗共识》[3]中的相关诊断标准；②凝血功能正常；③有剖宫产史；④患者对研究知情同意。

排除标准：①重要脏腑器官器质性病变者；②对本次研究药物存在过敏史者；③免疫功能缺陷者；④合并宫腔、生殖道炎症者。

1.3 方法

两组患者入院后分别给予常规的检查，观察组患者采用超声引导下甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合超声引导下清宫术治疗。方法：超声引导下用6号穿刺针经阴道宫颈管刺入孕囊，注射甲氨蝶呤(国药准字 H20074246；规格：5 mg)50 mg/m2，7 d后，检测β-HCG水平下降情况，若未＜2 000 IU/L，则再次孕囊注射甲氨蝶呤50 mg/m2。当β-HCG水平＜2 000 IU/L，妊娠物＜3 cm,即可在超声引导下行清宫术。超声引导下清宫术具体操作：首先开放静脉通道，以便应对不良事件发生的急救。在超声引导下，控制负压为300～400 mmHg，用吸管吸引妊娠物，吸住后，适当减压，吸管转动180°，管槽背对子宫瘢痕，缓慢抽出吸管。术后给予抗生素预防感染。

对照组患者采用甲氨蝶呤肌肉注射联合超声引导下清宫术治疗。肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/m2，7 d后，检测β-HCG水平，若未＜2 000 IU/L，再次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/m2，当β-HCG＜2 000 IU/L,即可在超声引导下行清宫术，清宫术同观察组。

1.4 观察指标

①对比两组临床疗效。显效：患者生命体征恢复正常，阴道出血5 d内消失、血清人绒毛膜促性腺激素（β-humanchorionic gonadotrophin, β-HCG）水平两周内恢复至正常水平；有效：患者生命体征好转，阴道出血5～9 d消失，β-HCG水平1个月内恢复至正常水平；无效：治疗未达到上述标准。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。

②对比两组β-HCG水平。分别于术前、术后7 d、术后14 d检测并记录两组患者β-HCG水平。

③对比两组治疗情况、恢复情况、治疗费用。记录两组患者术后β-HCG恢复到正常水平时间、术中出血量、住院时间、住院费用、月经恢复时间。

④对比两组不良反应发生率。记录两组患者术后是否出现胃肠道不适、白细胞减少、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。总不良反应发生率=总不良反应例数/总例数×100.00%。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

研究组总有效率（97.50%）高于对照组（80.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效对比[n(%)]

2.2 两组患者β-HCG水平比较

术前，两组β-HCG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d、术后14 d，研究组β-HCG水平分别为（332.58±31.92）、（68.37±6.84）IU/L，均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者β-HCG水平对比[(±s)，IU/L]

表2 两组患者β-HCG水平对比[(±s)，IU/L]

组别研究组（n=40）对照组（n=40）t值P值术前6 529.49±465.93 6 570.21±471.26 0.389 0.699术后7 d 332.58±31.92 538.38±48.73 22.344＜0.001术后14 d 68.37±6.84 182.57±17.92 37.655＜0.001

2.3 两组患者治疗情况、恢复情况、治疗费用比较

术后，研究组患者β-HCG恢复到正常时间、月经恢复时间、住院时间均短于对照组，术中出血量、住院费用均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗情况、恢复情况、治疗费用对比(±s)

表3 两组患者治疗情况、恢复情况、治疗费用对比(±s)

组别研究组（n=40）对照组（n=40）t值P值β-HCG恢复到正常时间（d）24.09±3.85 36.78±3.94 14.569＜0.001月经恢复时间（d）38.96±3.89 45.62±4.31 7.255＜0.001术中出血量（mL）75.72±4.65 124.78±8.36 32.435＜0.001住院时间（d）11.94±2.24 16.83±2.46 9.296＜0.001住院费用（元）4 668.49±630.50 5 784.15±741.72 7.248＜0.001

2.4 两组患者不良反应发生率比较

研究组不良反应发生率（7.50%）低于对照组（25.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨论

CSP的发生与患者剖宫产手术损伤子宫肌层有关，术后瘢痕愈合不良形成与宫腔相通的微小裂隙或窦道，当孕囊种植于瘢痕处时形成瘢痕妊娠[4]。CSP患者早期没有特异性，如果被诊断为普通妊娠，并使用刮宫或药物递送，很容易导致大出血或者子宫破裂[5]。如果出现漏诊，随着妊娠的发展，滋养层细胞穿透子宫肌层，甚至侵入膀胱，导致子宫穿孔和破裂，可能出现无法控制的大出血[6-7]。目前，对于剖宫产术后瘢痕妊娠尚无统一的治疗方案。在保证安全的前提下，尽快清除孕囊，保留患者的生殖器官和生育能力，是瘢痕妊娠治疗的目标[8]。采用清宫术终止妊娠，是公认的安全且有效的措施，但是对于β-HCG水平较高、孕囊周围血流较为丰富的患者，妊娠物绒毛植入瘢痕肌层，单纯使用清宫术终止妊娠无法将置入的绒毛组织彻底清除，可能出现β-HCG水平再次上升的情况，有效性欠佳，且会对子宫功能和内分泌功能造成严重影响，月经复潮周期较长[9-10]。

甲氨蝶呤是一种抗代谢药物，通过抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原成四氢叶酸，干扰胚胎中DNA、RNA的合成，细胞分裂生长受限，抑制胚胎发育，并使其坏死脱落[11-12]。目前，甲氨蝶呤有多种不同的使用方法，常见的临床方法有单次或者多次肌肉注射和妊娠囊内注射两种方法。其中，孕囊内注射甲氨蝶呤能将药物精准作用于妊娠组织，加快胚胎机化速度，可降低清宫术的难度，并且减轻术中损伤[13]。超声引导下清宫术具有手术视野清晰、定位准确的特点，与传统清宫术相比，具有创伤小、安全性高的优点[14]。

本研究采用超声引导下妊娠囊内注射甲氨蝶呤联合超声引导下清宫术的治疗方式，研究组总有效率（97.50%）高于对照组（80.00%）（P＜0.05）。分析其原因，甲氨蝶呤注射孕囊内可直接作用于胚胎，增加甲氨蝶呤在胚胎内的作用浓度与反应速度，更快促使滋养细胞死亡[15]。肌内注射需要经全身循环和肝肾代谢，对胚胎的反应比直接将药物注入孕囊的反应慢，且药物通过血液输送到孕囊时浓度会有所降低。在周庆敏{16}的研究中，观察组总有效率（96.72%）高于对照组（81.97%）（P＜0.05），与本研究结果一致。本研究中，术后7 d、术后14 d，研究组 β-HCG 水平分别为（332.58±31.92）、（68.37±6.84）IU/L，均低于对照组（P＜0.05）；术后，研究组患者β-HCG恢复到正常时间（24.09±3.85）d、月经恢复时间（38.96±3.89）d、住院时间（11.94±2.24）d均短于对照组，术中出血量（75.72±4.65）mL、住院费用（4 668.49±630.50）元均少于对照组（P＜0.05）。说明妊娠囊内注射甲氨蝶呤可快速降低β-HCG水平，并且表明超声引导下孕囊内注射甲氨蝶呤联合超声引导下清宫术可降低手术创伤，缩短患者恢复时间，减少住院时间及住院费用。甲氨蝶呤能抑制妊娠滋养细胞，通过破坏胚胎绒毛加快胚胎组织的坏死和脱落，孕囊注射使甲氨蝶呤能更快、更直接地杀灭胚胎，降低了手术操作的难度，从而可降低对子宫的损伤，减少手术时间，术后子宫功能和内分泌功能恢复较快，月经复潮时间缩短[17-18]。本研究中，研究组不良反应发生率为7.50%，低于对照组的25.00%（P＜0.05），表明超声引导下孕囊内注射甲氨蝶呤安全更高。分析其原因孕囊注射甲氨蝶呤局部用药，药物直接到达靶点，不需要全身代谢，从而降低对全身用药的不良反应。

综上所述，超声引导下妊娠囊内注射甲氨蝶呤联合超声引导下清宫术治疗CSP，可提升临床疗效，减少手术过程中出血量，缩短手术时间和患者康复时间，降低各种不良反应发生率，促进患者预后。