韩 飞，张帅帅

重庆大学附属三峡医院医学检验科，重庆 404000

烧伤后继发感染是引起危重烧伤患者死亡的重要原因之一，由于抗菌药物的广泛使用，烧伤感染病原菌的菌种分布及药物敏感性均在不断变化，且有地域差异[1-2]。因此，定期主动监测医院烧伤科住院患者病原菌的分布特征及耐药趋势是院内感染预防控制、提高治愈率的有效措施。本研究对2015—2020年重庆大学附属三峡医院烧伤科收治的且临床明确有感染的住院患者送检培养标本中分离出的非重复病原菌类型、分布及其药物敏感性进行统计分析，并对比分析2018—2020年与2015—2017年的菌种构成与耐药性变迁，以期为临床有效抗感染治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2015-2020年本院烧伤科住院已明确有感染的833例患者的临床资料，其中男306例(36.7%)，女527例(63.3%)；年龄6个月至93岁，<18岁有121例(14.5%)，≥18～60岁有442例(53.1%)，>60岁有270例(32.4%)；烧伤面积<10%有217例，10%～<30%有265例，30%～<50%有289例，≥50%有62例。分析所有患者送检的创面分泌物、血液、中段尿、痰液、深静脉导管等培养标本，共检出非重复病原菌833株，其中2015—2017年分离到398株，2018—2020年2018—2020年分离到435株。

1.2仪器与试剂 梅里埃Vitek 2-Compact全自动微生物鉴定仪及配套鉴定卡和药敏卡。培养基为重庆庞通公司产品。抗菌药物纸片购自英国OXOID公司，E-test购自温州康泰公司。定期使用质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC 29213(仪器法)、金黄色葡萄球菌ATCC 25923(K-B法)、粪肠球菌ATCC 29212、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853进行质控测试。

1.3方法 按照《全国临床检验操作规程》第4版[3]进行标本采集和细菌培养。使用Vitek 2-Compact全自动微生物鉴定仪进行病原菌鉴定及药敏测试，用KB法及E-test做药敏试验补充。依据每年美国临床和实验室标准协会M100文件判读药敏结果。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6软件和SPSS21.0软件进行数据处理及统计分析。计数资料以频数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1感染病原菌的来源 833株非重复病原菌，93.8%分离自感染创面分泌物(781/833)，其他标本为痰液2.0%(17/833)、尿液1.8%(15/833)、深静脉导管1.2%(10/833)、血液1.2%(10/833)。

2.2感染病原菌类型分布 2015-2020年共分离到833株病原菌，其中革兰阴性杆菌503株(60.4%)，革兰阳性球菌323株(38.8%)，真菌7株(0.8%)；分离最多的是金黄色葡萄球菌，为134株(16.1%)，其次是大肠埃希菌，为108株(13.0%)，随后是铜绿假单胞菌，为103株(12.4%)，第4位是鲍曼不动杆菌65株(7.8%)。

2015—2017年检出398株病原菌，其中革兰阴性杆菌229株(57.5%)，革兰阳性球菌169株(42.5%)；前5位的是金黄色葡萄球菌76株(19.1%)，铜绿假单胞菌43株(10.8%)，大肠埃希菌40株(10.1%)，鲍曼不动杆菌36株(9.0%)，肺炎克雷伯菌35株(8.8%)。

2018—2020年分离到435株病原菌，其中革兰阴性杆菌274株(63.0%)，革兰阳性球菌154株(35.4%)，真菌7株(1.6%)；前5位的是大肠埃希菌68株(15.6%)，铜绿假单胞菌60株(13.8%)，金黄色葡萄球菌58株(13.3%)，表皮葡萄球菌35株(8.0%)，鲍曼不动杆菌29株(6.7%)。

2015-2017年和2018-2020年革兰阴性杆菌检出率比较差异无统计学意义(χ2=2.581 4，P=0.108 1)；2018-2020年革兰阳性球菌检出率低于2015-2017年，且2018-2020年有真菌检出，检出率比较差异均有统计学意义(χ2=4.364 3、6.458 9，P=0.036 7、0.011 0)。2018-2020年大肠埃希菌、表皮葡萄球菌检出率均较2015-2017年明显增加，但金黄色葡萄球菌在2018-2020年的检出率较2015-2017年降低，差异均有统计学意义(χ2=5.738 1、7.707 2、5.112 1，P=0.016 6、0.005 5、0.023 8)。见表1。

表1 2015—2020年烧伤科患者感染病原菌检出率对比[n(%)]

2.33种主要革兰阴性杆菌耐药性对比分析 与2015—2017年比较，2018—2020年检出的大肠埃希菌对常用抗菌药物耐药率略有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)，大肠埃希菌对亚胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感率均达95.0%以上,对氨苄西林、头孢曲松、头孢唑啉、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑耐药率均≥60.0%。2018—2020年铜绿假单胞菌耐药率较2015—2017年呈下降趋势，尤其对美洛培南、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率明显低于2015—2017年(P<0.05)。除左氧氟沙星和复方磺胺甲噁唑外，2018—2020年分离的鲍曼不动杆菌耐药率较2015—2017年呈明显下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3种主要革兰阴性杆菌耐药率比较(%)

2.43种主要革兰阳性球菌耐药率对比分析 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌保持对万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀100.0%敏感；但对青霉素C、红霉素、克林霉素耐药率均≥50.0%。与2015—2017年比较，2018—2020年分离的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌对部分抗菌药物耐药率基本呈上升趋势，其中金黄色葡萄球菌对庆大霉素、利福平、环丙沙星和左氧氟沙星耐药率明显增高，溶血葡萄球菌对庆大霉素、莫西沙星、环丙沙星和左氧氟沙星耐药率明显增高(P<0.05)，但金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌对其他抗菌药物耐药率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2015—2017年和2018—2020年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率比较差异无统计学意义(χ2=0.312 6，P=0.5761)。2018—2020年MRSA菌株对青霉素G、苯唑西林、红霉素、克林霉素和四环素保持较高水平耐药性(耐药率均≥50%)，而甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)仅对青霉素G的耐药率为96.7%，对其他抗菌药物的耐药率均<54.0%。见表3。

表3 3种主要革兰阳性球菌耐药率对比分析(%)

2.5真菌耐药性分析 2018-2020年分离的白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和两性霉素B均100.0%敏感；光滑念珠菌对5-氟胞嘧啶、伏立康唑和两性霉素B的耐药率为0.0%，但对伊曲康唑和氟康唑表现为中度敏感。

3 讨 论

烧伤患者感染来源主要是创面感染。重度烧伤合并吸入性损伤的患者往往需采取机械通气、静脉置管、留置导尿管等侵入性治疗，易诱发肺部感染、静脉导管感染、血流感染及尿路感染，故在本研究中感染病原菌最主要分离自创面分泌物(93.8%)，同时在痰液、深静脉导管、血液及尿液标本中亦分离出病原菌，且不同于相应创面分泌物标本检出的病原菌，这可能与呼吸机管道污染、医源性污染、环境定植菌等多种因素密切相关[4]。临床医师在诊疗过程中应依据患者疾病的严重程度及现阶段医院烧伤科病原菌的生态学特点，选择抗菌药物经验治疗；同时采取合格标本进行微生物学检验，待明确病原菌后根据药敏结果合理选用抗菌药物，就能最大程度防治患者发生侵袭性感染。

在本研究中，致烧伤患者感染的易感菌主要为金黄色葡萄球菌134株(16.1%)，其次是大肠埃希菌108株(13.0%),随后是铜绿假单胞菌103株(12.4%)，第4位是鲍曼不动杆菌65株(7.8%)，与李平等[5]的报道相似。金黄色葡萄球菌常定植于人的皮肤、鼻咽部、肠胃等，也存在于医院环境中，极易通过接触传播，感染后临床治疗困难。本研究中，革兰阳性球菌检出率从2015—2017年的42.5%下降至2018—2020年的35.4%，其中金黄色葡萄球菌检出率从19.1%下降至13.3%，检出率比较差异有统计学意义(P<0.05)，MRSA检出率稳定，均对万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀保持100.0%敏感。这得益于本院烧伤科医护人员感染控制意识强，采用流程化管理模式[6]，及时规范化对患者烧伤创面、呼吸道、泌尿道、输液通道等治疗进行处理，同时外用莫匹罗星，很好地控制了金黄色葡萄球菌特别是多重耐药菌感染的发生、发展。需特别指出的是，2018-2020年金黄色葡萄球菌对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星等多种抗菌药物的耐药率与2015—2017年相比呈上升趋势，因此仍需加强医院感染预防与控制措施，依据病原学检查结果合理规范用药，尽可能减少该菌的感染率，遏制其暴发流行。

烧伤患者皮肤屏障被破坏，在治疗时不可避免需进行如气管插管、鼻饲、静脉置管等侵袭性操作，极易造成各种条件病原菌尤其是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等感染[7]。本院烧伤科在2015-2017年分离革兰阴性杆菌最多的依次为铜绿假单胞菌(10.8%)、大肠埃希菌(10.1%)和鲍曼不动杆菌(9.0%)；在2018-2020年分离最多的依次为大肠埃希菌(15.6%)、铜绿假单胞菌(13.8%)和鲍曼不动杆菌(6.7%)。2018—2020年大肠埃希菌检出率增加明显，取代铜绿假单胞菌成为了第一优势菌种，可能与临床经常应用磺胺嘧啶银有关。大肠埃希菌对外界抵抗力较强、产超广谱β-内酰胺酶是其主要耐药机制，对亚胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持95.0%及以上敏感，但对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松和环丙沙星耐药率均>62.0%，提示这些抗菌药物不宜选用。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌广泛分布于人体皮肤、胃肠道及医疗器械中，其主要耐药机制包括膜孔蛋白改变或缺失、外排泵的过表达、水解酶的生成、靶位点的改变、修饰酶的产生、生物膜的形成[8]。本研究发现，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌在2018—2020年对常用抗菌药物耐药率整体呈下降趋势，特别是铜绿假单胞菌针对美洛培南、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率有明显下降(P<0.05)，鲍曼不动杆菌对常用的10种抗菌药物的耐药率有明显下降(P<0.05)。2018—2020年耐碳青霉烯类的大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌检出率分别为1.6%、1.7%、41.4%，均远远低于2019年中国细菌耐药监测网三级医院细菌耐药监测的报道[9]。这是本院近年来严格遵守无菌操作和感染控制规范，积极进行病原菌学检查，对抗菌药物预防使用进行综合干预，严格执行抗菌药物分级管理的持续性成效，延缓和减少了耐药菌株的产生[10]。

另外，当烧伤初期创面处理不当和不合理应用抗菌药物时，对烧伤合并真菌侵袭性感染的预防和诊断也不容忽视。本院在2018-2020年共分离真菌7株。如患者伴有真菌感染临床表现时，应及时根据真菌药敏结果给予抗真菌治疗[11-12]。

综上所述，医疗机构应定期监测烧伤科等重点科室易感病原菌的类型及其耐药趋势，加强医院感染管控措施及护理干预力度[13-15]，包括建立无菌操作屏障，规范气道、肠道、静脉置管的管理，严格执行手卫生、接触隔离，及时处理烧伤创面，实施抗菌药物应用管理等综合手段，降低医院感染发生率，提高患者治疗效果。