孙疏影，林泽坤，吴祖春，余丽娟，指导老师：刘亚梅

1 北京中医药大学2018级中医学实验班 北京 100029

2 广州中医药大学 广东广州 510006

刘亚梅教授，广州中医药大学硕士研究生导师，从事中医临床、教学二十余年，师从国医大师禤国维、国医大师熊继柏、国医大师王庆国、全国名中医欧阳惠卿、全国名中医李灿东、首都名中医刘景源等中医大家，是第四批全国中医临床优秀人才。刘教授熟读经典，精通医理，擅长运用经方、时方治疗内科杂症、肿瘤、皮肤病等，疗效显著。吴茱萸汤乃汉代仲景名方，刘师深感今时之人，因饮食、起居、治疗方式、情绪紧张等原因引起的阳气亏虚俯拾皆是，阳虚证日益增多，细思缕析，因证定方，凡肝胃虚寒，肝气上逆者，均可用吴茱萸汤化裁用之，不必拘泥于《伤寒论》中“阳明病篇”“少阴病篇”“厥阴病篇”所列病证。刘师认为吴茱萸汤善入肝经温经散寒，兼温补肺、脾、肾三脏，补泻兼施，量小而效宏，若谨守病机、辨证精妙，则效如桴鼓，药无虚发。现总结其在临床上运用吴茱萸汤治疗腹痛、头痛、咳嗽等不同病证，以供同道参详。

吴茱萸汤源流

吴茱萸汤源自于东汉张仲景所著的《伤寒论》[1]，其原文有三条：243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，309条“少阴病，吐利，手足厥逆，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”原方有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味中药组成，主治阳明病、少阴病和厥阴病，其症状有：呕吐、腹泻、手足厥冷、烦躁、吐涎沫、头痛等。其功效为散寒降逆，温中补虚。《医方集解》谓之：“此足厥阴、少阴、阳明药也。[2]”后世多用本方治疗中焦虚寒、浊阴内伏或上逆引起的腹痛、呕吐、痛经、头痛、失眠、眩晕、心烦、耳鸣等症，起到异病同治的效果[3-9]。

吴茱萸汤虽主治三证，证候略有不同之处，但病机均属肝胃虚寒，浊阴之气内伏或上逆犯胃所致，均以“呕吐”为主要症状，故可以一方统之。郑钦安《医理真传》云：“吴茱萸汤一方，乃温中、降逆、补肝之剂也”[10]。方中吴茱萸乃降气温中之品，《本经》谓其：“味辛温。主温中，下气，止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开凑理。”肝气得降则木气畅达，木不侮土，则呕吐、腹痛不作；与生姜辛温配伍，药力甚强，温降并行，针对阴寒、气逆之病机，颇为恰当。《医宗金鉴·删补名医方论》云：“吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其阴盛之浊气，使阴翳全消，用以为君。人参秉冲和之气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气，令阳光普照，用以为臣；佐姜、枣和胃而行四末。[11]”由此，脾胃得补，生机得现，转运复行，则腹痛、呕吐、头痛、吐涎、烦躁等症自然得止。综观本方，吴茱萸配生姜温中降逆，人参配大枣补虚扶正，四药相伍，肝、胃、肾同治，温、补、降并施，共奏温中补虚，降逆止呕之功。

证治机理

1 阳明虚寒上逆

阳明胃腑为太仓，为阳土，主受纳腐熟水谷，以降为顺。尤在泾《伤寒贯珠集》记载“阳明中虚，客寒乘之，食谷则呕，故宜吴茱萸汤以益虚而温胃。[12]”若阳明受寒邪侵袭，受纳腐熟水谷功能减退，则失于和降，虚寒之气上逆，症见胃脘冷痛，呕吐不食，食则欲呕等，即出现经文243条所述症状。

2 少阴寒气内盛

少阴肾脏为水火之宅，生命之根，元阴和元阳共居之处。李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》论及“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得”[13]。若素体脾胃阳虚或感寒、失治误治，则湿土之气下流乘肾。少阴肾经受寒，则阳气衰微，出现少阴寒化证。脾阳亏虚，阳气不达四末则手足厥冷；土气虚寒，阴邪肆虐，水火不相顺接，则“阴火上冲”而“烦热”（烦躁欲死）；中焦气机逆乱，故吐利齐作，即出现经文309条所述症状。

3 厥阴寒气上攻

厥阴肝为风木之脏，将军之官，体阴而用阳，性条达，主动、主升，疏泄全身气机。厥阴肝经挟胃、属肝、络胆、入肺，连目系，与“阳脉之海”督脉上会于巅顶。叶天士在《临证指南医案》一书中指出“肝病必犯土，是侮其所胜也，本脏现症。[14]”若寒邪伤于厥阴肝经，则头痛，以巅顶部为甚；浊阴之气循经犯胃，胃失和降，则干呕或呕吐清水涎沫，即出现经文378条所述症状。

应用举隅

1 阳明中阳亏虚腹痛

陈某，女，48岁。2021年1月4日初诊。脘腹胀痛2年余。现病史：长期饮食不规律，喜食海鲜和生冷之品。现脘腹部胀痛，时发时止，按压有震水音，时嗳气欲呕。纳一般，面色黄，神情抑郁，倦怠乏力。大便溏泻，不成形，3～4次/d，情绪不佳时便溏加重。双膝关节疼痛，下肢冰冷，腰酸。舌淡红，苔薄白，脉弦细无力。中医诊断：腹痛。证型：肝胃虚寒，饮停气逆证。治以疏肝健脾，温胃化饮。处方：吴茱萸10g，党参 20g，大枣 20g，砂仁（后下）15g，姜厚朴 10g，醋香附10g，肉桂（焗）3g，炒薏苡仁 20g，炒白扁豆 15g，生姜20g。7剂，日1剂，水煎服。

2021年1月11日二诊。上脘胀痛、震水音减轻，下腹胀痛时作。纳佳，食则胀甚，大便偏稀，2～3次/d。疲倦较前稍好转，仍足冷，腰酸。舌淡红，苔薄白，脉弦细无力。前方去砂仁、厚朴、香附，减党参至15g，加茯苓15g，泽兰15g，小茴香5g（后下），仙灵脾10g，杜仲10g。共7剂，日1剂，水煎服。药后症解。

按：《素问·脏气法时论》云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《脾胃论·凡治病当问其所便》曰：“胃中寒，则腹胀；肠中寒，则肠鸣飧泄。[13]”本案患者因嗜食生冷，损伤中阳，寒湿浊气盘踞中焦，故脘腹胀痛2年余。脾胃虚寒，中阳不运，水饮内停，故脘腹部按压有震水音，大便溏泻；中焦脾胃虚寒则土虚木乘，见神情抑郁，情绪不佳时便溏加重。胃气上逆，则嗳气、欲呕；其倦怠乏力，面黄，双膝关节疼痛，下肢冰冷，脉弦细无力，均为脾胃虚寒及肾，下焦阳气亏损，湿浊内生之候。治予吴茱萸汤原方散寒和中，加入砂仁温中行气，厚朴燥湿下气，香附疏肝理气，肉桂健脾温肾，薏苡仁、扁豆健脾祛湿化饮。二诊患者上腹胀痛减轻，故于上方去砂仁、厚朴、香附，加泽兰活血利水，茯苓健脾渗湿，小茴香散寒止痛、理气和胃，仙灵脾、杜仲温补下元。

2 厥阴寒气上攻头痛

黎某，男，41岁，2021年1月18日初诊。头痛1年。患者诉在办公室长期吹空调冷气，近日因工作紧张，压力较大，头痛每月发作3～4次，天气变凉时加剧。现巅顶部疼痛，有绷急压迫感，伴恶心欲呕，肠鸣，大便烂，2～3次/d。纳尚可，食辛辣或寒凉食物后易腹泻，口干涩感。舌色略暗滞，边齿痕，苔薄白，脉弦滑无力。中医诊断：头痛。证型：肝胃虚寒，浊阴上逆。治以温经散寒，降逆止呕。予以吴茱萸汤加减：制吴茱萸 9g，人参片 9g（另炖），黑枣 24g，茯苓 15g，藁本10g，川芎 6g，天花粉 15g，炙甘草 6g，麸炒白术 10g，生姜10g。共7剂，日1剂，水煎服。

2021年1月25日二诊。病史同前，服药期间头痛未见发作，巅顶部感觉舒服，绷急压迫感缓解，恶心、肠鸣减少，大便仍烂，2次/d。前方去天花粉，加苍术10g，法半夏6g，陈皮5g，炒薏苡仁20g。共7剂，日1剂，水煎服。

2021年2月1日三诊。服药后，诸症均减，大便成形，头部已无压迫感，偶有抽痛，前方去苍术、法半夏、陈皮、炒薏苡仁，加全蝎6g。共7剂，两日1剂，水煎服。服后即愈。

按：头者诸阳之会，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……布胁肋……与督脉会于巅。[15]”《医宗金鉴·伤寒心法要诀》云：“三阳头痛身皆热，无热吐沫厥阴经。[11]”巅顶为足厥阴肝经所行，且阳明、少阳、太阳经头痛皆有身热，而厥阴头痛特点为呕吐涎沫、无身热，为寒气随经上入于头。本案患者长期吹空调冷风，风袭阳位，寒邪上攻，则肝经受寒，寒邪随厥阴经上行，发为巅顶头痛；又因工作压力大，致肝气失于条达，郁结不畅，故头部有绷急压迫感。肝气横逆，易犯脾土，脾与胃相表里，寒邪内客脾胃，则阳气受损。胃为阳腑，最畏寒凉，胃气上逆则恶心欲呕，脾运失调则水湿内停，出现肠鸣、腹泻。舌略暗滞，边齿痕，苔薄白，脉弦滑无力，均为肝寒乘脾，脾胃阳气虚损之候。故予吴茱萸汤攻寒邪，下浊阴，养阳气。方中加用川芎、藁本引药入经，花粉生津，炒白术、茯苓健脾止泻。二诊头痛减轻，仍有大便烂，加用苍术、法半夏、陈皮、炒薏苡仁燥湿健脾，理气和胃。三诊患者大便成形，偶发头部抽痛，故减上四味药，加用全蝎祛风止痉。因辨证无误，故药后即愈。

3 厥阴寒邪犯肺咳嗽

刘某，女，66岁。2022年2月15日初诊。咳嗽3月余。患者3个月前因不慎感寒，感冒后咳嗽，在当地医院就诊，诊断为肺炎支原体感染，屡次输液（具体不详）和口服罗红霉素、阿奇霉素治疗，咳嗽稍减。但自觉有一股清稀涎沫在凌晨1～3时从上腹部升起至咽喉，咽痒甚，需用力将稀涎咯出方可入睡。纳眠尚可，二便调。舌质略红，苔薄白，脉沉缓。中医诊断：咳嗽。证型：寒痰阻肺证。治以燥湿健脾，理气化痰，予二陈汤合三子养亲汤加减，共4剂，日1剂，水煎服。

2022年2月19日二诊。诉服上药四剂后症状无明显好转。胸片检查：无异常发现。舌略红，苔薄黄腻，脉如前。考虑患者因咳嗽日久，且长期使用抗生素，外感寒邪，引发内饮，予小青龙汤加减，共2剂，日1剂，水煎服。

2022年2月22日三诊。诉服上药后，咳嗽仍无明显改善。凌晨1～3时，仍不时有泡沫状清稀痰液从腹部上涌，直至咽喉。白天平卧后也觉得咽部有痰。改用吴茱萸汤加减：吴茱萸9g，人参（另炖）9g，生姜18g，大枣 12枚（小者），肉桂 5g，法半夏 12g，小茴香5g，细辛9g，五味子6g，款冬花15g。共3剂，日1剂，水煎服。

2019年3月2日四诊。诉上药服完后，无夜间稀痰上涌，晨起咳出浓稠白痰。现要求服药巩固疗效。治以化痰理气，健脾益胃，予二陈汤加减，共5剂，日1剂，水煎服。服药后电话回访，诉咳嗽痊愈，诸症已解。

按：咳嗽是临床常见病之一，张介宾将咳嗽分外感、内伤，外感因于寒邪，或兼火、兼燥，或寒包热为主；内伤以阴虚、虚寒、痰湿为主[16]。咳嗽从肝论治，前人已有论述。《素问·咳论》首论肝咳：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。[15]”《张氏医通·卷四·诸气门下》论肝气不舒之咳：“七情郁结，五脏不和，则邪火逆上，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为咳，此自内而发者也。[17]”《医学真传·咳嗽》曰：“今肝脏内虚，不合冲、任之血，出于肤腠，则肝气从心包以上冲，上冲则咳。此上冲之咳而属于肝也。[18]”又叶天士《临证指南医案》记载肝犯胃肺（寒热错杂）之肝咳：“石，气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧。安胃丸三钱。[14]”可知，肝咳之论古已有之，多从肝气不舒、肝气上逆、肝火犯肺等病机论述，治疗以疏肝理气、泄热为主，而肝胃虚寒之咳嗽则鲜有辨识。

本案患者无干呕、头痛，而以咳嗽、咯痰为主症，故一诊辨证为痰湿阻肺，以二陈汤合三子养亲汤加减治疗，未见好转；二诊再以小青龙汤加减驱外寒，散内饮，仍未见效。三诊抛开以往寒痰咳嗽的诊治思路，揣摩推详患者丑时有“一股清稀涎沫从上腹部升起至咽喉，用力咯出方可入睡”这一特殊症状，思及丑时（1～3时）为肝经主时，患者因长期输液、口服大量抗生素，伤及肝、脾、胃脏腑阳气。脾胃虚寒不运而生寒痰；丑时肝经寒邪上行，引动胃中浊痰上逆犯肺，故咳吐涎沫。《伤寒贯珠集》有曰“干呕吐涎沫者，厥阴寒邪上攻阳明也[6]”。此案病机、症状与《伤寒论》378条肝胃虚寒所致的“吐涎沫”相同，故治以吴茱萸汤温肝降逆、散寒化浊。岳美中认为“吴茱萸一味，其治咽头至胃部之粘液样白沫壅盛，有殊效。[19]”加用法半夏温化寒痰，肉桂、细辛温补下元，小茴香温肝散寒兼行气降气；款冬花润肺止咳，五味子收敛肺气。四诊患者症状好转，予二陈汤加减善后。

结 语

第二届国医大师孙光荣曾说过“今人不见古时景，古人未知今时情”。随着社会的发展、时代的变迁，人类的居住环境、饮食习惯、生活方式、诊疗手段等与古时大有不同。现代人喜食冷饮、海鲜，享受空调冷气，生病后运用抗生素或输液等治疗方法，加上生活压力大、工作紧张、作息不规律等原因，使机体更易受到寒邪的侵袭，导致阳虚证日益增多。名老中医岳美中认为“抗生素乃抑制性药物，与寒凉药相似，久用则伤阳气，损脾胃。[19]”若嗜食寒凉、久居寒室、或输液，亦损伤肺、脾、胃、肝等脏腑阳气。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉……挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。[8]”肝与胃、肺等脏腑紧密相连，即肝经挟胃，分支上连于肺。刘亚梅教授注重现代人因饮食、起居、治疗方式等引起的阳气亏虚，常运用吴茱萸汤治疗因脾胃虚寒，运化失职所致的脘腹胀痛、泄泻、呕吐等症；因肝经受寒，厥阴之气上逆，挟胃中痰饮所致的头痛、恶心、呕吐涎沫等症；因寒浊之气循肝经上行犯肺而致的肝咳。同时，谨遵《素问·至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的原则，运用辛温散寒之品以降阴盛之浊气，甘温补益之药填后天虚损之中气，以此补偏救弊，并谓此类病机，如选用附子要虑其温燥易劫阴反伤肝脏本体。本文撷取刘教授临床运用吴茱萸汤治疗腹痛、头痛、咳嗽三则验案，其病因多由冬季感寒、天气骤变，或久居寒室，或过食生冷、海鲜，或过用抗生素、输液治疗等所致，其病机皆由阳气虚损、气化失司，寒浊内伏或上犯所致，虽异病而同治，故予吴茱萸汤加减，效果颇佳，充分体现了中医学“异病同治”的理论。同时，也证明了辨证论治的原则性与灵活性。

刘教授强调，虽然现代人生活方式和诊疗特点与古代有所不同，但仍可用中医经典指导临床实践。同时，须重视预防和消除损阳伤正的病理因素，对外感病，阳虚、寒湿或寒痰、寒凝血瘀等病证，避免使用抗生素和输液等治疗，减少“医源性寒证”的发生；嘱咐患者服药期间避风寒，安居处，忌食寒凉之品，注意保暖，使人体阳气充盛，达到“治未病”的目的。另一方面，及时采用温阳、扶阳等治法，“既病防变”，预防阳气的进一步损伤，使机体达到“阴平阳秘”的理想境界。以上医案和学术观点，充分体现刘教授灵活运用经典、深入探究病机、重视三因制宜和固护人体阳气的养生治病理念。