郑海斌 丁樱 徐闪闪 郭婷 李阳 孙昭恒

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP),又称IgA血管炎,以小血管炎为主要病理病变,主要临床表现为非血小板减少性、可触性皮肤紫癜,常伴随关节痛、腹痛,甚至血尿或蛋白尿等。 本病的发病率呈逐年升高趋势,年发病率约(10 ~20)/10 万,其中约30% ~50%的HSP 患儿发展为紫癜性肾炎,严重威胁患儿身心健康[1]。 本病虽具有自限性,但易复发,复发率接近2/3。 相关研究表明,感染是其主要诱发因素,反复发作,病情迁延,可使临床分型由轻型向重型转变,并发肾损伤的概率大大增加,约为20% ~80%[2-4]。在本病的治疗方面,目前西医无明确统一的治疗方案,仅是在抗过敏基础上针对胃肠道、关节症状对症治疗。 现代研究认为降低本病的复发次数有助于避免肾脏损伤加重,远期来看可明显改善本病患儿预后康复情况,现代研究表明中医药治疗复发性过敏性紫癜效果确切,可有效改善预后[5]。

1 从“热、瘀、虚”辨核心病机

1.1 本虚标实——驱邪扶正

过敏性紫癜主要表现为血溢肌肤黏膜之下,发为皮肤瘀斑,压之不褪色。 根据其发病特点,古时称为“紫癫风”“葡萄疫”“肌衄”等,属中医“血证”范畴。 该病好发于小儿,《外科正宗》载:“小儿多患此症,以受四时不正之气,郁于皮肤,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面。”病因初起责之于风热伤络,血热妄行,热迫血行以致血溢肌肤,发为皮肤紫斑。 若失治误治,则病邪不解,变症丛生。 慎斋云:“血症属火者多,五脏六腑皆有血症,然来时是火,至后属虚,一概寒凉,胃气渐虚,生发之气渐衰,血以气为主,血无气养,血不归经。”疾病后期病势由实转虚,病机虚实夹杂,病情迁延难愈。 笔者认为“热、瘀、虚”是疾病经久不愈之宿根。 此外,热、瘀、虚可互相影响,交结为患,形成寒热错杂,正虚于内,瘀血内结之恶性循环。 儿童复发性过敏性紫癜核心病机为本虚标实,本虚于内,外受邪气,内外相合而发病,故治以祛邪扶正。 孙郁芝教授认为过敏性紫癜的病机特点为“本虚标实”,本虚早期多为气虚,晚期多为阴虚或气阴两虚,标实多为湿、热、瘀、毒[5]。 任勤教授[6]认为小儿过敏性紫癜内因主为正气不足,外因主为外感时邪及饮食失节,认为本病与热、瘀、虚三种致病因素密切相关。 王文乾等[7]亦认为,应将“扶正”思想贯穿在难治性过敏性紫癜治疗的各个阶段。

1.2 热瘀互结——祛邪安络

儿童复发性过敏性紫癜起病之外因,以“热”为诱因,初期无外乎风热、毒热、湿热之邪外侵,导致血热互结,络破血溢,血溢脉外,“离经之血即为瘀”,此外早期过用寒凉,血得凉而凝,亦可留滞脉道成瘀,热瘀互结初步形成。 疾病后期实邪转虚,热耗阴津,以致阴虚火旺,虚热内扰,皮肤紫癜表现为紫暗明显,消退缓慢。 “强者气盈则愈,弱者着而为病”,久病暗耗气阴,正气已亏,无力推动血液运行,使其着而为瘀,邪热难解,瘀结难消,形成热瘀互结之虚实夹杂之象。 此时斑痧未除,切不可收敛固涩,见“瘀”散“瘀”,唯祛邪方能安络。 杨碧莲教授提出火热、血瘀、正虚为过敏性紫癜的核心病机,火热与血瘀是导致发病的重要因素[8]。 姜泉等人认为瘀热为过敏性紫癜的病机关键,且既非单血热,也非独瘀血,而是瘀热相搏,胶结为患[9]。

1.3 气阴两虚——扶正养络

儿童复发性过敏性紫癜起病之内因,以“虚”为本,“邪之所凑其气必虚”,其病势缠绵难愈,日久耗伤正气,气虚于内,外不固也,则外邪长驱直入,频频来犯。 初期热势燔灼,热迫血行,以致斑痧尽现,然痧后元气不复,余热未尽,暗耗气津,以致气阴两虚。 此外,临床中激素的使用尤为普遍,激素为温燥之品,阳热之性类同与“壮火”,然“壮火食气”,过用激素则耗伤气阴,加剧气阴两虚之势。 “阴络伤则血内溢”,此时虚火灼伤脉络,或气虚无力固摄,以致肝不藏血,脾不统血,故临床表现为斑疹黯淡难消,兼有乏力、气短、盗汗之症。 此时,攻邪非其治也,多一分清热,则斑疹内陷,唯扶正养络,可使气血畅达,以致斑疹渐退。 朱明芳教授在论述过敏性紫癜病机时指出,气阴亏虚为本,风热血热为标,痰血、痰湿贯穿始终,指出外邪侵袭不足以致病,气阴亏虚为发病的根本。 多见于病程较长的儿童,脏腑娇嫩,或素体肺脾肾气虚衰,则久病耗伤气血津液[10]。 尹丹教授[11]在以分期结合辨证治疗过敏性紫癜时指出,在发病迁延期及恢复期多气阴耗伤,气虚则运血无力致瘀,阴虚则无以充盈血脉,血脉不利而致瘀。

2 治血三法的应用

2.1 活血不宜止血——消宿根

唐容川在《血证论》中提出:“凡物有根者,逢时必发,失血何根,瘀血即其根也,故反复发作者,其中多伏瘀血。”过敏性紫癜的病程中离经之血即为瘀血,瘀血既是病理产物也是反复发作之内因。 王同保等通过观察HSP 患儿的血液流变学,提出HSP 患儿血液符合高粘滞特点,且腹型及肾型尤为明显[12]。 过敏性紫癜初期多为风热之邪外袭,邪入肌腠,热伤血络,血液不循经而行,溢出脉道,渗于皮下,发为紫斑。张锡纯针对血症的治疗提出:“忌用凉药,恐其离经之血,得凉而凝,变为血痹虚劳也。 而此证有温病之壮热,不得不用凉药以清之,而有三七之善化淤血者以辅之,所以服之有益无弊也。”

笔者认为儿童过敏性紫癜不可因出血之症而急急收涩,出血之因在于热迫血行,热去血自安,血行如常。 早期急用凉药,凉血之功在速效,血立止,然过用寒凉伤及小儿生生之气,血得寒反凝,留而为瘀,伏为宿根,造成过敏性紫癜反复发作。 紫癜的病理表现之一以免疫复合物的沉积为特征[13],而免疫复合物的沉积会影响血小板聚集,形成血液高凝状态,袁振华等[14]认为瘀血类似于过敏性紫癜发病机制中沉积在小血管的免疫复合物,会加重病情延长病程。 故离经之血,首当下之,若止涩之,譬如河道之瘀,不疏反堵,血流受阻,不循常道,溢于脉外,反生变症,离经之血必当尽下,而未离之血自止,活血即止血。 临证中笔者治疗HSP 早期,于清热凉血方中少佐活血化瘀之品,凉血止血而不留瘀,瘀血之宿根若除,可有效减少疾病的复发。 相关研究表明丹参等活血化瘀药有助于降低紫癜患儿发生早期肾损害的风险且安全性良好[15-16]。 故针对儿童复发性过敏性紫癜瘀血内结以致宿疾难除,笔者临床多用丹参、当归、三七粉等以活血养血,化瘀而不伤正,提出宜活血不宜止血以消宿根。

2.2 补肝不宜伐肝——调肝体

肝为将军之官,体阴而用阳,主司藏血,肝失其职故不能藏血,故养肝则肝气平,而血有所归,伐之则肝不能藏血,血不止也。 此外《先醒斋医学笔记·痧疹并治法》提出“痧后元气不复,宜用白芍药、炙甘草为君”,意在补养肝阴,平熄肝经风火,以柔肝养肝。 结合小儿素体肝常有余,所欲不遂,易肝郁化火,且痧后余热未尽,若以温燥之品补虚,反使阴津亏耗,虚热内生,疾病缠绵难解。

笔者认为补肝即:养肝阴、疏肝气以调肝体。 紫癜反复发作,郁热久伏伤津,津伤则瘀不能去,欲祛瘀血必复其阴,津液充而血不粘滞,血行通畅则瘀除。 肝阴不足,肝血亏虚,肝不藏血,补肝阴以柔肝体之用,血得以养,肝喜调达恶抑郁,久病肝气不疏,气机郁结,气滞则加重血瘀,病情胶着进一步恶化。 复发性过敏性紫癜病程日久,加之久用激素,肝肾之阴耗伤,虚火浮越,以致紫癜时出,此时正虚于内,断不可一味伐肝,笔者认为甘醇补阴多用生地、知母以养阴生津,使容气渐固而血自安;疏调气机多用柴胡,枳壳以疏肝行气,使气机畅达,故治疗宜养肝阴以滋阴血,疏肝气以调肝体。有研究通过对紫癜药物数据挖掘分析,提出紫癜合并腹痛时,药物以肝为主,多以白芍养血敛阴,平抑肝阳;以延胡索疏肝行气,活血止痛[17]。 此外,全身气机通畅有利于疏散瘀血。 周雪林教授认为复发性过敏性紫癜责之阴虚血热兼夹瘀血,治疗以养阴清消法补肝阴,散瘀血,临床疗效确切[18]。刑海燕教授认为肝气郁结会导致全身气机不利,导致紫癜经久不愈,临床中以疏理肝气,调畅气血为原则,可有效促进紫癜性肾炎向愈[19]。 故针对儿童复发性紫癜疾病后期,气阴亏耗,虚火内生,肝虚而不藏,故提出以补肝不宜伐肝以调肝体。

2.3 降气不宜降火——清湿热

张景岳提出:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳”,尽管有理论提出“一切血症皆属于热”。 然过敏性紫癜的治疗,需要辨证看待,不能一蹴而就,有是证用是方。疾病初期急性出血,多为热势幡灼,迫血妄行,热势极盛,邪盛正不虚,故初期治疗务在清热凉血,平息幡灼热势,急急止血。 然儿童复发性过敏性紫癜,病程迁延,形成慢性血症,寒热错杂,正虚于内,寒凉直折之降火法显然失宜,一味清凉反伤正气,以致正虚邪恋。 结合缪希雍“宜降气不宜降火”之观点,因降火必用寒凉之药,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。

故笔者认为“降气不宜降火”的本质是调气以清化湿热,即调气以清火,调气以化湿。 杨兵宾等[20]从肝论治小儿过敏性紫癜,认为心肝火炽,心火合动风木,热势幡灼,血溢肌肤,此外久病者脾虚为本,小儿所欲不遂肝郁化火,肝木横克脾土,脾虚湿蕴,湿伏于内,郁久化热,湿热兼夹,以致病势缠绵难愈。 詹起荪名老中医认为小儿复发性过敏性紫癜反复发作之宿根为湿热胶结,蕴于中焦,内伏血分,提出治湿热必先通利气机[21]。 笔者临床中根据复发病势的缓急辨证用药,心肝火炽发病急骤,临床在清心肝之火的基础上,佐以郁金以疏肝清心,调畅气机;湿热内伏发病缓而病势缠绵,治疗需缓缓图之,临床在茯苓、薏仁等健脾渗湿药物的基础上,佐以砂仁,陈皮的行气之品,故降气不宜降火,实为调气,气机通调则热去湿除。

此外,儿童的病后调理尤为重要,紫癜易去而肾损难消,而过敏性紫癜多于感染后诱发,上呼吸道感染最为多见。 究其内因,“血家最忌感冒,以阴血受伤,不可发汗故也”。 唐容川云:“血家最易感冒,以人身卫外之气生于太阳膀胱,而散布于肺,血家肺阴不足,壮火食气,不能散达于外,故卫气虚索,易召外邪,偶有感冒,即为头痛、寒热、身痛等证。”故病后调理体质,使正气内存,邪不可干尤为重要,针对后期体虚的患儿,多以“培土生金,益气养阴”为治则,临床多用黄芪、白术、芡实等健脾补肺固表,稍佐麦冬以养阴益气,补中兼润以防补养过于温燥而留邪。

3 验案一则

患儿,男,17 岁,于2020 年8 月25 日主因“皮肤紫癜伴尿检异常2 年余,再发加重5 天”于门诊就诊。 患儿2 年前无明显诱因出现双下肢皮肤紫癜,量多,米粒大小,伴腹痛及关节痛,当地医院诊断为“过敏性紫癜”,紫癜持续新出,反复腹痛,呕吐便血,后转至郑大一附院治疗,查尿常规:尿蛋白(+)潜血(3+),行肾脏病理活检提示:紫癜性肾炎,予甲泼尼龙、奥美拉唑针静滴,症状缓解后出院,院外口服泼尼松片联合他克莫司、贝那普利1 年2 月余,期间患儿紫癜时有反复,色暗难消,5 天前受凉后,紫癜新发,复查尿蛋白(2+),潜血(3+),为求进一步治疗,遂于门诊就诊。 现症见:双下肢散在紫癜,色暗,黄豆大小,量少,鼻塞,纳差,眠盗汗,小便色稍红,大便质稠,舌质红、苔少,脉细缓。 西医诊断:紫癜性肾炎;中医诊断:紫癜 气阴两虚兼血瘀证。 予雷公藤多苷片联合中药,方药如下:黄芪30 g、太子参10 g、菟丝子10 g、桑寄生 10 g、生地10 g、知母10 g、当归10 g、丹参10 g、连翘12 g、黄芩10 g、防风 6 g、甘草 6 g,14 剂,水煎服,日 1 剂,早晚分服。

二诊:患者流涕、鼻塞好转,皮肤未见新出紫癜,夜眠盗汗,动辄乏力,纳差,大便成型,小便仍有泡沫,尿蛋白(+-),潜血(2+),舌质红,边有齿痕,上方去黄芩加煅牡蛎30 g、五味子6 g、墨旱莲30 g、茜草20 g,继服28 剂,水煎服,日1 剂,早晚分服。

三诊:患者紫癜基本消退、自觉口中黏腻,活动后仍有乏力,喜长叹气。 尿蛋白(+),潜血(+),上方加柴胡10 g、郁金15 g、白术10 g、薏仁15 g、生黄芪 60 g,继服 21 剂,水煎服,日1 剂,早晚分服。

四诊:患者无不适,查体咽红,尿蛋白(-),潜血(+-)上方去黄芪,加芡实9 g、鸡内金12 g、砂仁9 g、麦冬9 g,继服14 剂。 随访半年,患者症状稳定未见复发。

按 患儿病情多次反复,肾活检已明确病变累及肾脏,病程日久,且口服激素长达1 年余,因反复外感多次诱发,根据患者现症乏力、盗汗及舌脉,可知患儿为气阴内耗,正气亏虚,久病入络,瘀血交结,本次由外邪诱发,然病势并非急迫故治疗标本兼治,以“益气养阴,活血化瘀”为本兼以外散风邪。 丹参、当归遵“宜活血不宜止血以消宿根”之意,瘀去新血方生。 生地、知母、桑寄生遵“宜补肝不宜伐肝以调肝体”之意,以补肝肾之阴。 善补阴者,必于阳中求阴,故加菟丝子以补阳益阴,黄芪、太子参辅以补养气阴,防风、黄芩、连翘透邪于外;二诊外邪已去,去苦寒之黄芩,考虑盗汗严重,以煅牡蛎、五味子敛汗,加墨旱莲、茜草既可活血,又能祛血中伏热;三诊后血尿缓解,蛋白尿仍未缓解,考虑患者气郁不舒,恐其伏而化热,故以柴胡、郁金疏肝气养肝阴,辅以薏仁化湿以防阻碍气机运行,达“宜降气不宜降火以清湿热”之效,加白术、黄芪,气足便可固摄血液、精微不溢出脉外;四诊后,无形之气以急固,蛋白尿好转,故后期调理脾肾,加芡实、鸡内金培补先后天之脏,辅以砂仁理气,麦冬养阴,补养而不温燥留邪,意在缓缓图之,病程中以“治血三法”贯通其间,疗效确切。

4 讨论

《先醒斋医学笔记》云:“痧疹不宜依证而治,唯当治本”,笔者亦持相同观点,认为痧疹易去而肾损难消,痧疹反复会加重肾脏损伤,以致瘀血内伏,病程缠绵则耗气伤阴,热瘀互结,本虚标实导致疾病虚实夹杂,陷入恶性循环,以致不可逆的肾脏损伤。 因而早期重视儿童复发性过敏性紫癜,对于改善预后,减轻肾损意义重大。 “治血三法”灵活机辨善治血症,笔者总结临证经验,从“热、瘀、虚”论治儿童复发性过敏性紫癜的治血三法,为疾病的治疗提供新思路。