刘洋 郭璐萱 郝娜

蛋白尿是多种肾脏疾病的临床表现之一,也是加快肾功能受损的重要危险因素[1]。 持续或大量蛋白尿可导致肾小球基底膜增厚,系膜基质增多和肾小球硬化,最终导致肾衰竭的发生[2]。 中医古籍中并无肾性蛋白尿的相关记载,但根据气短乏力、水肿腰痛等临床表现,将其归属于“虚劳”“腰痛”“水肿”等范畴[3]。 “虚气流滞”的概念首次记载于宋代杨士瀛的《仁斋直指方论·胀满》:“虚者,时胀时减,虚气流滞,按之则濡,法当以温药和之。”后来王永炎院士在其理论的基础上,结合多年临床经验,提出“虚气流滞”病机学说,并指出由于元气虚损,气化乏力,气血失和,进而导致气血津液等运行不畅而瘀滞体内形成气滞、痰湿、血瘀等病理过程[4]。 “虚气流滞”理论高度契合肾性蛋白尿的病因病机,因虚生滞,因滞致虚是疾病发生发展的重要过程,临床治疗的关键在于“补虚”和“祛滞”并行,力图恢复肺脾肾三脏正常功能,祛除“风、痰、瘀”等病理产物,避免蛋白尿的外溢,进而延缓肾脏病的发生进展。 文章结合“虚气流滞”理论探讨肾性蛋白尿的病因病机变化,以期为临床肾性蛋白尿的诊治提供新的视角,提高临床疗效。

1 “虚气流滞”乃肾性蛋白尿发病的核心病机

“虚气流滞”强调以虚为本,以滞为标,因虚而流滞的动态病理特点[4],蛋白质是人体生命活动过程中必不可少的物质基础,从中医看来,蛋白质属于人体的“精微”[5],而蛋白质等精微的外溢与“虚气”即肺脾肾亏虚有关,尤其与脾肾关系密切,在“虚气”的基础上,引起气血失和,致使气血津液输布运行失常,导致“风痰瘀”等病邪“流滞”于人体。系统地讲,肾性蛋白尿的基本病机归结于本虚标实,本虚以肺、脾、肾三脏“虚气”为主,标实以“风痰瘀”等邪气“流滞”为甚。

1.1 “虚气”为发病的内在因素

1.1.1 肺气虚则宣肃无常 “肺主气,气调则营卫脏腑无所不治,故曰治节出焉”(《类经·三卷·脏象类》)。 肺通过宣发肃降的方式来发挥主治节的功能,治理和调节气血津液运行及脏腑功能的正常活动[6]。 倘若久病耗伤肺气,导致“虚气”内生,肺气亏虚则气机不畅,宣发无力,肺气郁闭,失其治节,则气血津液布散失常,不能输布于脏腑百骸,致使精微下走肾关,径达膀胱,而产生蛋白尿。 肺气虚与风邪侵袭密切相关,“天地之寒热伤人也,感则肺先受之”(《育婴家秘·五脏证治总论》),肺居高位而合皮毛,肺气虚更容易招致风邪,肺为肾之母,肺气亏虚,则母病及子,风邪入肾,扰乱精关,致使精关不固,精微下泄而发生或加重蛋白尿。 因此,肺对于人体蛋白质等精微物质的正常调控具有重要作用。

1.1.2 脾气虚则精微不升 中医认为,蛋白质等精微的正常输布与脾脏的升清作用密切相关[7]。 脾胃调节人体气机,是气机升降的枢纽[8]。 叶天士指出“脾宜升则健”,脾气将水谷精气经其升清作用上输于肺,同时以其“居中土以灌四傍”的作用为脏腑肌肉转输营养,正如清代王维德《外科全生集》所云:“脾健则肌肉自生。”若素体脾胃亏虚,或情志不舒,肝木克土,或饮食不节,损伤脾胃,都会导致脾胃“虚气”的发生,脾气亏虚会影响其升清作用,水谷精微不寻常道进而输布失调致使精微随尿液下流而出[9],正如《灵枢·口问》所云:“中气不足,溲便为之变。”同时蛋白尿也可因脾气亏虚,清浊不分,浊者留于脏腑,日久及肾,影响肾脏功能而产生。 因此,蛋白尿的产生与脾气亏虚,精微不升有关。

1.1.3 肾气虚则精关不固 《素问·六节藏象论篇》记载:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”《素问·上古天真论篇》:“肾气足则精关固守,精微自能内守。”肾脏具有封藏和固摄阴精的作用,肾的封藏作用有赖于肾(阳)气的固摄,其作用主管人体精微的开阖藏泄[10]。 倘若先天肾元亏虚,或久病及肾,肾(阳)气虚损,肾失固摄,则蛋白质等精微物质随尿而排出人体[11],正如《诸病源候论·虚劳病诸候》所云:“劳伤肾虚,不能藏于精,故因小便而精微出也。”《济生方·补真丸》:“肾气若壮,丹田火经上蒸脾土,脾土温和。”肾(阳)气具有温养脾土的作用,若肾(阳)气亏虚累及到脾脏,导致脾脏“虚气”内生,影响其升清作用,从而加重蛋白尿的外溢。 先天肾脏充实同样依赖于后天脾胃的持续滋养,脾肾乃先天与后天相互资生,在病理上也存在互为因果,相互影响等关系。

1.2 “流滞”乃发病的重要条件

1.2.1 因“虚”致风 卫气具有防御外邪、固护肌表及充实腠理等作用,诚如《医旨绪余·宗气营气卫气》所言:“卫气者,为言护卫周身,温分肉,肥腠理,不使外邪侵犯也。”《灵枢·本藏》:“卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣。”卫气在一定程度上可以决定疾病的进展与转归。 卫气固护于体表依赖于肾(阳)气的气化、脾气的运化,肺气的宣发的正常,若肺脾肾的亏虚,即脏腑“虚气”的产生,则会影响卫气固护体表的作用,邪之所凑,其气必虚,卫表不固。 风邪是肾性蛋白尿发生发展的重要诱因之一[12]。 外风自皮毛腠理口鼻侵入,其性轻扬开泄,病位多在于表,易使腠理疏松不固,同时外风易侵袭肺脏,肺与肾通过经络和脏腑密切联系,诚如《灵枢·经脉》所言:“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈,入肺中。”风邪自肺脏而入肾中,进而影响肾脏功能,肾关不固遂致蛋白尿。 内风主要是由脏腑气血阴阳失调所引起,叶天士《临证指南医案·中风》言:“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”肝肾阴液不足可发展为内风。 血虚亦可生风,肾性蛋白尿患者脾肾亏虚,气血生化不足,加之大量蛋白质的流失,可引起血虚生风,同时外风亦可引动内风,内外风相互发作,加重病情,导致蛋白尿的反复发作[13]。

1.2.2 因“虚”生湿 《素问·水热穴论篇》云:“水肿其本在肾,其末在肺。”《素问·至真要大论篇》载:“诸湿肿满,皆属于脾。”痰湿水饮的产生与肺脾肾三脏关系密切。 肺主行水,肺虚则水道不利;肾者主水,肾虚则膀胱开阖失司;脾作为人体脏腑的中枢,可将津液上输于肺,下输于膀胱,若脾虚则津液聚湿生痰。 湿邪本为阴邪,易损伤阳气,损伤脾阳则脾气不升、肾阳受损则肾失固摄,均导致精微下陷引发蛋白尿。 湿性重浊,易流注下焦,扰乱精关,清浊不分,精微外溢,发为蛋白尿[14]。 “下焦之病,责于湿热”(《医方考》),湿性久居人体郁而化热,湿热阻滞中焦,影响升清降浊功能,同时湿热易阻滞气机,气不行津,热邪煎熬津液,炼液成石,砂石阻于脉道,损伤肾络而引发蛋白尿[15]。

1.2.3 因“虚”生瘀 国医大师张大宁教授认为瘀血贯穿于慢性肾脏病的始终[16]。 《寿世保元·血气论》所云:“气有一息之不运,则血有一息之不行。”气能行血,血液的运行必须借助气的推动来实现,若肺脾肾三脏“虚气”内生,肺气虚则百脉不通,脾气虚则血液不摄,肾气虚则气不固摄,均会导致血液停滞,诚如《读医随笔·承制生化论》所云:“气虚不足以推血,则血必有瘀。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“血不利则为水。”瘀血和水湿相互搏结,瘀阻气结,气滞水停,最终瘀血水湿伤及脾肾,脾失升清,肾失封藏,精微外泄,使尿中蛋白量增加。 王耀光教授认为慢性肾炎蛋白尿的病机责之于脾肾亏虚,气机不行而致血液运行不利而成瘀,同时瘀血阻滞,气血不运,脏腑失养,继而加重脏腑损伤[17]。 张昱教授认为由于正气不足,肾络瘀阻,瘀血不去,新血不生,导致肾络失养,气虚不摄而致使精微物质下泄,从而引发蛋白尿[18]。

2 基于“虚气流滞”理论论治肾性蛋白尿

2.1 “虚气”与“流滞”互为因果

在肾性蛋白尿发生发展的过程中,“虚气”与“流滞”相互影响,互为因果,肺脾肾亏虚则易生痰湿瘀血,易受外邪侵袭,而痰湿瘀血停聚体内,影响气机运行,导致新血不生,日久耗伤正气,损伤脏腑。 基于肾性蛋白尿具有虚实夹杂的病机特点,对其治疗,应根据其具体病机,合理地进行辨证论治,达到“补虚”与“祛滞”并行,根据脏腑虚损的程度灵活地培补肺、脾、肾三脏,同时对于风邪、痰湿、瘀血等病邪流滞,采用相应的祛风利水、祛湿化痰、活血化瘀等相关治法。

2.2 培补肺、脾、肾以补其虚

2.2.1 补益肺气则宣发肃降有常 肺气虚则肺气闭,宣降失司,精微不能输布于脏腑百骸而下走肾关,径达膀胱,而生蛋白尿。 金水相生,若肺气亏虚,久病及肾,导致肺肾气虚,气不固摄,更加重蛋白尿的产生。 治疗时应以补益肺气为主,力图恢复肺的宣发肃降功能,同时应兼顾补脾之法,以期“培土生金”。 脾气亏虚则肺气不足,正如李东垣所云:“脾胃一虚、肺气先绝。”临证常用玉屏风散加减治疗,其中黄芪甘温以补肺脾之虚,白术健脾益气,防风走表而散风邪,三者内可补肺脾之气,外可固表以御邪,同时体现“培土生金”之策。 因蛋白尿属于人体精微物质,不可过度外溢,临证可配伍五味子、芡实、金樱子、龙骨、牡蛎等收敛固涩之品。 名医应用玉屏风散加减治疗肾性蛋白尿较为普遍,如马进教授认为慢性肾炎蛋白尿是以脾肾亏虚为本,湿浊瘀血为标,提出“益肾健脾、活血化浊、调畅气机”之法治疗蛋白尿,临证以玉屏风散加减治疗[19]。 相关的临床研究亦证实玉屏风散的疗效,如孟欢欢等[20]临床研究发现,相比于单纯西药治疗,加味玉屏风散联合西药可显著提升脾肾气虚型慢性肾炎蛋白尿患者临床疗效、改善临床症状和降低24 小时蛋白尿定量。

2.2.2 健脾益气则脾气升清得利 《素问·经脉别论篇》言:“脾气散精。” 脾气健则清气得升,脾气虚则清气下陷,精微物质失于升清而下漏于肾,也会表现为蛋白尿。 针对因脾气不足所产生肾性蛋白尿的患者,临证常选用补气健脾的四君子汤进行治疗,同时应加入黄芪、升麻、防风、葛根等益气升清之品,诸药助脾气向上升举精微,防止精微下漏;同时部分脾虚之人源于情志不舒,木雍土郁,木旺乘土,正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”治疗时应该配伍舒肝健脾的方药,可加用柴胡、香附、陈皮、枳壳,同时配伍芍药和当归以柔肝防止舒肝太过,耗伤肝阴。 陈志强教授认为早期膜性肾病蛋白尿患者以脾肾气虚为主,常出现神疲气短乏力、易感风寒等症状,陈教授临证重用生黄芪,配伍桂枝以达温阳化气行水,同时配伍党参、白术、茯苓健脾祛湿,从而达到培土制水的目的[21]。

2.2.3 温肾纳气则精关封藏得固 《素问·六节藏象论篇》云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾脏具有封藏精微的作用,肾气充足则精微封藏有权,若肾气亏虚,精气失于封藏则精微下泄,形成蛋白尿。 针对肾气不足所导致的蛋白尿,临证可选用金匮肾气丸进行合理的加减,达到温补肾气,固摄精微的目的。 肾阳不足亦可导致肝气郁滞,肾阳为一身阳气之根本,肝气无肾阳的推动,容易气机郁滞,肝气郁则枢机不利,三焦元气通行不畅,水液运行失常,痰湿瘀血丛生,加重正气的损伤,所以临证亦配伍柴胡和黄芩等调达枢机之品,以期恢复少阳枢机,三焦通利,避免痰湿瘀血内生。 付滨教授指出肾性蛋白尿患者以肾阳不足者多见,治疗时多选用仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子温补肾阳、培补元气,同时稍佐滋阴之品,如女贞子、墨旱莲等,以期阴中求阳,同时少佐煅牡蛎、金樱子等收敛固摄之品以减少蛋白尿[22]。 临床研究亦发现,金匮肾气丸联合常规西药相比单纯西医常规治疗更能提升肾性高血压伴蛋白尿患者的临床有效率、降低24 小时尿蛋白定量,改善高血压状态[23]。

2.3 祛除风、湿、瘀以治其实

2.3.1 治风兼顾内外 临床针对单纯内风或者外风引动内风者,临证多选用祛风解表之品,外风首辨寒热,风寒甚则选用荆芥、防风、羌活、白芷、紫苏等祛风以散寒;风热甚则选用金银花、连翘、薄荷、桑叶以辛凉以解表;在此基础上,尤为注意内风的存在,针对风邪内扰者多选用搜风通络之品,如僵蚕、全蝎,蜈蚣、地龙以平息内风。 名医基于风邪治疗肾性蛋白尿的经验为今后其临床治疗指明了方向,傅晓骏教授认为引起肾风的主要致病邪气为风邪,临证时适当加入独活、防风、青风藤等风药以祛风解表,同时对于反复性或难治性蛋白尿,傅教授常给予僵蚕、地龙等虫类药用以祛除内风,效果显著[24]。 张大宁教授认为肾性蛋白尿的反复发作多与外邪侵袭密切相关,临证多给予防风、金银花、桑白皮、炒杏仁等药物加减延缓疾病的发生发展[25]。

2.3.2 祛湿不忘化瘀 肺脾肾三脏功能失调是导致湿邪产生的关键因素,临证除补益肺脾,温肾纳气等治本之策外,还需要配伍行气化湿,利水消肿等治标之品,如五皮饮加减;同时湿邪难去,久停体内化为湿热,所以临证常选用猪苓汤配伍车前子、茵陈、通草等清热利湿的药物治疗;湿邪易阻滞气机,导致血液运行不利,应针对瘀血之轻重,合理选用活血化瘀的药物。 孔薇教授认为慢性肾炎及糖尿病肾病患者舌苔多黄腻,并伴齿痕舌,常提示湿热壅盛,临证常给予土茯苓、白花蛇舌草、六月雪、生槐花等清利湿热,降低尿蛋白[26]。周文祥教授认为湿热证是慢性肾炎蛋白尿的主要证型,湿热多由于嗜食肥厚或长期服用皮质醇类药物而产生,临证常给予四妙散加减进行治疗[27]。

慢性肾脏病患者病程较长,久病入络可致血瘀,瘀血是加重蛋白尿、损害肾功能及导致病情迁延的重要因素[28]。临证治疗多采用当归、赤芍、川芎、丹参、鬼箭羽等活血化瘀通络之品,同时因“血不利则为水”,针对水液运行不畅溢于肌肤而致水肿,要相应的配伍黄芪、防己、白术、茯苓以及薏苡仁等健脾利水消肿之品。 刘光珍教授[29]治疗瘀阻肾络型肾性蛋白尿患者,临床灵活地选用补肾健脾方加当归、川芎、赤芍、猪苓、防己、冬瓜皮等活血化瘀利水方药进行治疗。 金伟民教授认为脾肾亏虚为肾性蛋白尿的发病根本,在治疗过程中尤为重视瘀血证的存在,常采用具有活血通络功效的丹参、川芎、 三棱、莪术等进行治疗,对于日久不愈的顽固性瘀血者,常加以地龙、地鳖虫、水蛭等搜风破血之品以祛顽血,疗效显著[30]。

3 小结

文章基于中医基础理论的指导,探讨了“虚气流滞”理论与肾性蛋白尿病因病机之间的关系以及相应的治则治法。肾性蛋白尿发病过程中,肺脾肾三脏“虚气”是发病的内在基础,风湿瘀等邪气“流滞”为发病的重要条件,肾性蛋白尿患者由于久病肺脾肾亏虚,导致卫外不顾,风邪侵袭,津液不行,痰湿内生,血行不利,瘀血丛生等“流滞”的产生,同时风邪、痰湿、瘀血等病邪“流滞”体内,不但会影响气血津液运行,而且损伤脏腑阳气,使肺脾肾三脏“虚气”进一步加重,最终形成恶性循环,所以“虚气流滞”更符合肾性蛋白尿的病机特点。 临床针对肾性蛋白尿的治疗,应该统筹兼顾,虚实都要照顾,在培补肺脾肾以补“虚气”的同时,应该根据具体情况采取分别采取祛风、祛湿、利湿、活血通络等“祛滞”相应治法,做到标本兼顾。 “虚气流滞”理论比较完整全面地概括了肾性蛋白尿的病机特点,在疾病治疗中要发挥中医整体观念、辨证论治的优势,深入探讨“虚气流滞”与肾性蛋白尿的关系,为临床肾性蛋白尿的诊治提供行之有效的方法。