付 玲，胡俊灵

据统计，我国慢性心力衰竭发病率约为1%，合并冠心病比例可达50%[1]。而血尿酸(UA)作为嘌呤代谢终产物，其水平已被证实与冠状动脉内皮损伤程度及左心室重塑密切相关[2]；同时血尿酸水平还可独立预测慢性心力衰竭死亡风险，且伴高尿酸血症(HUA)病人心血管死亡率增高可达30%～40%[3-4]。但目前有关HUA与血运重建术后左室射血分数(LVEF)降低慢性心力衰竭预后关系的研究较少，是否可根据血尿酸水平评估病人远期预后亦无明确定论。本研究回顾性分析经皮冠状动脉介入治疗(PCI)/冠状动脉旁路移植(CABG)术后射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)病人的临床资料，探讨PCI/CABG术后HFrEF远期预后影响因素及与血尿酸水平的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2010年1月—2016年4月收治的PCI/CABG术后HFrEF病人的临床资料，共纳入153例病人，其中伴HUA者44例设为A组，未伴HUA者109例设为B组。纳入标准：①冠状动脉造影检查确诊为冠心病[5]；②符合PCI/CABG治疗指证[6]，并顺利完成手术；③术前LVEF≤40%；④入院前或住院期间检测2次及以上血尿酸水平，如非同日检测两次HUA水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L则确诊为HUA[7]。排除标准：①其他原因导致心力衰竭；②非缺血性心脏病；③既往心脏手术史；④临床资料不全。

1.2 观察指标 记录基线临床资料情况，包括人口学资料、血运重建术式、合并基础疾病、疾病诊断类型、术前实验室检查结果、术前超声心动图指标、冠状动脉造影指标及术后用药情况；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血肌酐(Cr)及血尿酸水平检测均采用西门子ADVLA2400型全自动生化分析仪；超声心动图检测采用飞利浦IE33系统。

1.3 随访情况 采用电话、门诊及住院病历查阅等方式完成随访，随访时间21～60个月，中位随访时间为36个月，同时记录终点事件发生情况，其中主要终点事件为全因死亡，次要终点事件为因心力衰竭或PCI/CABG再次入院、出血事件、起搏器植入及心血管死亡(心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死)发生情况。其中心肌梗死诊断参考欧洲心脏病学会(ESC)制定的《心肌梗死全球统一定义》(第3版)[8]；血运重建因缺血症状或事件导致任一病变需行PCI或CABG干预[8]。出血事件评估参考出血学术研究会(BARC)标准，支架内血栓判定标准参照美国学术研究协会(ARC)正式发布的支架内血栓形成标准[8]。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 B组Cr及TG水平均明显低于A组(P<0.01)；B组LVEF水平明显高于A组(P<0.01)；两组其他资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组冠状动脉造影结果比较 两组冠状动脉造影结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组冠状动脉造影结果比较 单位：例

2.3 两组术后用药情况比较 B组洋地黄使用比例明显低于A组(P<0.01)；两组其他术后用药情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组术后用药情况比较 单位：例(%)

2.4 两组随访期间主要终点事件及次要终点事件发生情况比较 两组随访期间主要终点事件及次要终点事件发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表4。以心力衰竭再次入院为因变量，HUA为自变量进行Logistic回归分析，Logistic回归分析显示，HUA是病人心力衰竭再次入院的独立危险因素[OR=1.27，95%CI(1.05，2.09)，P=0.04]。

表4 两组随访期间主要终点事件及次要终点事件发生情况比较 单位：例(%)

2.5 HFrEF病人临床预后影响因素的多因素分析 将表1中存在统计学差异的指标及以往报道证实高危因素纳入Cox生存分析方程进行多因素分析，结果提示LVEF、血红蛋白(Hb)、Cr及HUA均是病人术后全因死亡独立影响因素(P<0.01)，LVEF和HUA均是病人术后心血管死亡独立影响因素(P≤0.01)，详见表5。采用Cox回归模型校正组间差异后分析结果显示，伴HUA病人全因死亡风险为未伴HUA病人的1.48倍[RR=1.48，95%CI(1.07，1.77)，P<0.01]，心血管死亡风险是未伴HUA病人的1.79倍[RR=1.79，95%CI(1.17，2.31)，P<0.01]。

表5 HFrEF病人临床预后影响因素的Cox模型分析

3 讨 论

已有研究显示，血尿酸可通过加重内皮损伤及炎症反应影响心力衰竭病情进展，同时针对以上两方面进行干预可有助于增加病人临床获益[9]。另有报道证实，随访期间血尿酸水平异常升高与冠心病病人预后独立相关，通过口服别嘌呤醇有助于增加继发心力衰竭病人远期生存率[10]。但亦有学者认为，别嘌呤醇可能导致心力衰竭病人全因死亡率升高[11]。本研究仅探讨基线血尿酸水平与病人临床预后的关系，并未明确能否通过控制血尿酸水平改善血运重建术后HFrEF病人的临床预后，仍需大规模前瞻性随机对照试验进一步证实。

一项针对亚洲人群队列研究结果显示，血尿酸水平是冠心病发病风险独立影响因素，其还与急性冠脉综合征病人心血管死亡及全因死亡风险独立相关[12]。PLATO和 TRACER两项临床试验结果提示，急性冠脉综合征病人血尿酸水平提高则远期继发心脑血管不良事件风险上升[13-14]；而急性心肌梗死继发心力衰竭病人高血尿酸水平往往伴有更高全因死亡率和心血管死亡率[15]。本研究采用Cox生存分析方程进行多因素分析，结果显示，HUA是病人术后全因死亡及心血管死亡的独立影响因素(P<0.01)，而伴HUA病人全因死亡风险、心血管死亡风险分别为未伴HUA病人的1.48倍、1.79倍；Logistic回归方程分析显示，HUA是病人心力衰竭再次入院的独立危险因素(P=0.04)，提示伴HUA病人心力衰竭再次入院风险为无HUA病人的1.27倍，是否伴HUA可独立预测心力衰竭再次入院风险。因此，血运重建术后HFrEF病人危险度分层应纳入是否伴HUA这一指标，用于进一步提高高危病人筛选的准确性，优化治疗方案。

本研究主要针对LVEF≤40%的心力衰竭病人进行研究，分析HUA对此类人群预后的影响，本研究随访时间为21～60个月，中位随访时间为36个月，临床预后评估更为全面；此外以往研究多根据入选病人单次血尿酸水平进行HUA判定，未考虑饮食生活习惯对于嘌呤代谢及血尿酸水平的干扰[16-17]，而本研究所采用HUA诊断标准为非同日检测两次血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，有效排除病人单次饮食对血尿酸水平的影响，同时采用中国专家共识进行诊断亦更为合适，能够更为准确反映我国HFrEF病人预后情况。

本研究亦存在一定不足：①纳入样本量相对较小且属于单中心报道，使得结果可能存在选择偏倚；②研究中未能充分排除混杂因素影响；③作为观察性研究无法确定干预上述危险因素是否可增加病人临床获益。

综上所述，PCI/CABG术后HFrEF伴HUA病人远期因心力衰竭再次住院、全因死亡、心血管死亡及心力衰竭死亡风险均明显升高，伴HUA是病人预后不良的独立危险因素。