纪焕春，姚福梅，王 霞，彭 威，杨 龙，李村淑

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)为急性冠脉综合征的严重类型，持久的急性缺血导致心脏泵血功能下降，具有较高的发病率(45/10万～55/10万)和死亡率(30.92/10万～53.90/10万)[1]，心力衰竭(heart failure，HF)是其最为常见的并发症之一，发生率高达48%左右，使AMI住院病人死亡率明显增加[2]。目前关于AMI的治疗主要有急诊介入治疗、溶栓治疗及包括β受体阻滞剂、抗血小板药物、他汀类药物等药物治疗，虽可快速开通相关梗死血管或改善预后，但HF的发生率仍然很高[3]。因此，如何有效延缓及治疗AMI后发生发展为HF是当今心血管病领域亟待解决的一大难题。重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)是治疗急性HF的新型血管扩张剂，具有降低心脏前后负荷、利钠排尿、对抗交感神经系统等作用，可有效缓解病人HF症状[4]。中医学将AMI归属于“厥心痛”“真心痛”“胸痹”等范畴，其主要病机为痰浊、瘀血使心脉受阻，致营气不行、闭塞不通、内陷腠理，则心失所养而发病，HF可归属于中医学“喘证”“心悸”“厥脱”等范畴[5]。中医药具有多环节、多靶点的药理作用优势，在“异病同治”“治未病”理论指导下结合辨证论治，对防治AMI伴HF亦有一定疗效[6]。益气宁心汤可清除氧自由基改善HF病人临床症状[7]。本研究观察益气宁心汤联合rhBNP治疗对AMI伴HF病人心功能、血管内皮功能、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、脂联素(APN)和肌钙蛋白I(cTnI)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2019年3月—2021年2月收治的AMI伴HF病人113例为研究对象。AMI诊断标准：参照2010年中国《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[8]；HF诊断要点：符合AMI后HF诊断标准(Killip分级Ⅱ～Ⅳ级)或参照《2008中西方BNP专家共识》[9]。AMI时根据临床情况按Killip法对心功能进行分级，Ⅰ级：无HF征(肺部无湿啰音)；Ⅱ级：有轻度至中度左心衰竭，体检时可听到第三心音、舒张期奔马律及双肺底湿性啰音，但不超过一半；Ⅲ级：有严重的心力衰竭和急性肺水肿表现，肺部湿性啰音超过肺部一半；Ⅳ级：有心源性休克，伴有或不伴有急性肺水肿。纳入标准：①明确诊断为AMI，并伴有不同程度的HF；②Killip心功能分级为Ⅱ级或Ⅲ级，或血脑钠肽(BNP)水平≥400 pg/mL；③发病时间为12～24 h；④自愿参与本研究并签署知情同意书者。排除标准：①收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者；②有陈旧性心肌梗死、慢性心力衰竭病史；③先天性或风湿性心脏瓣膜性疾病、甲状腺功能亢进性心脏病、心肌炎、心包炎等疾病者；④肝肾功能严重损伤者；⑤处于妊娠期、哺乳期或计划怀孕的女性；⑥AMI后需使用机械设备辅助通气者；⑦对本研究所涉及药物过敏者。将入选病人统一编号后通过抽签法随机分为联合组(57例)和对照组(56例)。两组病人性别、年龄、Killip分级、病变血管数等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 治疗方法 两组病人均给予常规药物治疗，包括抗血小板聚集、β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂等。在此基础上对照组给予rhBNP(成都诺迪康生物制药有限公司生产，国药准字S20050033)，先以1.5 μg/kg剂量静脉冲击，然后以0.007 5～0.015 0 μg/(kg·min)维持剂量连续24 h静脉微量泵入，保证收缩压≥90 mmHg，共使用5 d。联合组在对照组基础上加用益气宁心汤治疗，组方：生黄芪、白参各30 g，麦冬、泽泻、红花、葶苈子各15 g，白术、丹参、桂枝各10 g，佛手、木香、五味子各5 g，大枣25 g。冷水煎煮，收汁400 mL，分早晚两次温服，每日1剂，2周为1个疗程，共服用1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能指标 分别于治疗前后采用RH-V8彩色多普勒超声诊断仪检测病人心功能相关指标，包括左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)及舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度(E/A)比值。

1.3.2 血管内皮功能相关指标 分别于治疗前后使用Indiko 全自动生化分析仪检测病人血管内皮功能相关指标，包括一氧化氮(NO)、血管内皮素-1(ET-1)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和血栓素B2(TXB2)。

1.3.3 血清生化指标 分别于治疗前后采集病人空腹静脉血3 mL，离心取上清，检测血生化指标CK-MB、APN和cTnI水平，其中CK-MB采用免疫抑制法，试剂盒购自嘉兴博泰生物科技发展有限公司，APN采用酶联免疫法，试剂盒购自上海劲马实验设备有限公司，cTnI采用免疫层析法，试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司，均严格按说明书操作。

1.4 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]及病人心功能改善情况制定，显效：心功能改善2级或以上；有效：心功能改善1级，无效：心功能无明显改善甚至恶化。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表2)

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后心功能指标比较 治疗后，两组病人LVEF和E/A比值均较治疗前明显升高(P<0.05)，LVEDV和LVESV均较治疗前明显降低(P<0.05)；联合组治疗后LVEF和E/A比值均较对照组明显升高(P<0.05)，LVEDV和LVESV均较对照组明显降低(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后心功能指标比较(±s)

2.3 两组治疗前后血管内皮功能相关指标比较 治疗后，两组病人NO水平均较治疗前明显升高(P<0.05)，hs-CRP、ET-1和TXB2水平均较治疗前明显降低(P<0.05)；联合组治疗后NO水平高于对照组(P<0.05)，hs-CRP、ET-1和TXB2水平均低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血管内皮功能相关指标比较(±s)

2.4 两组治疗前后血清生化指标比较 治疗后，两组病人CK-MB和cTnI水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，APN水平均较治疗前明显升高(P<0.05)；联合组治疗后CK-MB和cTnI水平均低于对照组(P<0.05)，APN水平均高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清生化指标比较(±s)

3 讨 论

AMI发生后，心肌细胞发生急性坏死，血清心肌损伤标志物急剧增高，促使交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活，大量缩血管物质被释放，导致心肌收缩力下降，而机体自身利钠肽分泌不足，使得神经体液调节出现紊乱，引发心肌组织重塑，进一步降低心功能，最终引发HF，对病人总体预后、生存率及生活质量等造成严重影响[11]。rhBNP的化学活性和作用机制与人体内源性BNP相同，可扩张病人冠状动脉血管，降低循环阻力，增加缺血区血流量；通过拮抗缩血管神经激素发挥利钠排尿作用，有利于缓解心脏的容量负荷，进而防止心肌细胞的进一步损伤；还可抑制交感神经、RAAS系统的过度激活，纠正血流动力学紊乱情况，抑制纤维原细胞增殖、逆转心室重塑等，达到保护心肌和心脏的目的[12]。本研究中对照组采用rhBNP治疗后病人心功能明显改善，证实其有效性。

本研究在rhBNP基础上联合益气宁心汤进行治疗，发现其改善效果更明显。中医学将HF归属于“心悸”“胸痹”范畴，发病机制为久病不愈、阳气衰弱，并常伴有气血瘀滞、乏力气促、水肿等症，认为活血化瘀、温阳补气为治疗之契机[13]。益气宁心汤中生黄芪为补气要药，能补一身之气，兼有升阳固表、利水消肿、益血生肌之效，主治气血虚弱；白参补气生津、宁神益智而清虚热；麦冬泻热生津、润肺清心；泽泻可养五脏、益气；红花通经活血、去瘀止痛；葶苈子可治肺壅喘急、水肿胀满；白术最益脾精、大养胃气；丹参祛瘀活血、安神宁心、镇静止痛；桂枝温通经脉、助阳化气；佛手理气化痰、舒肝健脾和胃；木香行气健脾；五味子益气生津、补肾宁心；大枣养血安神、补中益气。诸药合用共奏益气活血、化瘀通络、止痛宁心之功效，促进气血运行增加冠状动脉血流量，故可进一步改善病人心肌功能，与郑建津等[14]研究结论一致。

NO和ET-1可调节血管张力，NO可介导血管扩张作用，ET-1为NO的天然反向调节剂，是人体内所知的最强缩血管物质，二者处于动态平衡可维持血管正常的舒缩功能[15]。hs-CRP是炎症反应期的非特异性标志物，其含量与病人病变程度相关，且C反应蛋白参与血栓形成和动脉硬化的病理过程，可调节NO和ET-1的合成与分泌进而影响内皮血管舒张功能[16]。TXB2是血栓素A2(TXA2)的代谢产物，TXA2由血小板产生，具有缩血管和促进血小板聚集作用，当血管内皮发生损伤时，血小板被活化释放TXA2形成血小板血栓，但TXA2半衰期很短，故血浆中TXB2会明显增加[17]。CK-MB和cTnI均是心肌损伤的重要标志物，且与损伤严重程度呈正相关，可反映梗死面积和预后情况[18]。APN由脂肪细胞分泌，是一类具有生物活性的蛋白质因子，可降低多种黏附分子在内皮细胞的表达，进而延缓动脉粥样硬化的发生、发展，同时还是机体内脂质代谢和血糖稳态的重要调节因子[19]。本研究结果显示，联合组治疗后NO、ET-1、hs-CRP、TXB2、CK-MB、APN和cTnI水平均较对照组改善明显，表明联合用药可明显改善AMI伴HF病人血管内皮功能，减轻心肌损伤程度。王静等[20]研究发现，生黄芪、麦冬、葶苈子可使心收缩加强，增加衰竭心脏的排血量；李红等[21]认为红花可降低血清中总脂量，有助于减轻冠状动脉病变程度；陈香政等[22]研究表明，白术可抑制血小板聚集，扩张血管，桂枝、佛手、木香亦可调节血管扩张；夏天和等[23]研究表明，丹参可扩张微血管、增加冠状动脉血流量，保护缺血缺氧的心肌细胞，减轻缺氧引起的心肌损伤；陈海芳等[24]研究表明，五味子可缓解动脉收缩，增加冠状动脉血流量，还可增强心肌细胞能量代谢，改善心肌功能；肖波等[25]研究表明，红枣中的环磷酸腺苷能够扩张血管、增加心肌收缩力，可防治心血管系统疾病。故13味药合用能更好地疏通血管，增强血管的舒缩功能，有利于增加衰竭心脏的排血量进而缩小心肌梗死面积，减轻心肌损伤程度，提升心肌功能。

综上所述，益气宁心汤联合rhBNP治疗，可明显提高AMI伴HF病人心功能和血管内皮功能，改善血清CK-MB、APN和cTnI水平，提高临床疗效。