张小玲，王丽梅，黎 晴

（广州市荔湾区人民医院医技科 广东 广州 510370）

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，有着较高的发病率、复发率及转移率[2]。早期诊断有助于临床治疗方案的设计和实施，改善患者的预后[3]。目前，超声是诊断乳腺病变的最常用检查手段之一，由于不同病理类型的乳腺肿物可能出现相同的超声声像图，故检测出乳腺肿块内的血流信号尤为重要。本研究旨在对非造影性的微视血流成像（micro-flow imaging，MFI）技术在乳腺癌诊断中的作用进行初步探索，分析它在乳腺良恶性肿块诊断中的临床应用价值，具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2020年12月所有因乳腺肿物查因到本科室行乳腺超声检查患者的临床资料、超声检查结果及病理学结果。纳入标准：①患者均行彩色多普勒血流成像(CDFI)及MFI成像；②病灶表现为局限性结节或肿物。排除标准：①患者乳腺病灶在检查前曾接受有创性操作（穿刺或手术）或治疗；②无病理或随访结果者。最终纳入114例患者，均为女性，合计116个病灶。

1.2 方法

仪器采用Philips EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪。患者取仰卧位，双臂上举后充分暴露乳腺，按乳腺外上、外下、内上、内下最后为乳晕的顺序连续扫查乳腺，先确定乳腺肿块的位置，而后用超声探头对肿块进行多层面、多角度的观察，记录肿块大小、形态、边界、内部回声、相邻周围组织等常规二维超声情况。再用CDFI观察肿块周围及内部的血流信号，最后在相同条件及相同操作下启动MFI模式，再次观察记录肿块的血流分布情况，并结合BI-RADS分级标准进行分级。以上检查由同两位5年以上超声医师独立进行，如诊断结果不一致时，再由2～3名上级医师对超声图像进行合议后得出诊断结果。

1.3 分级诊断标准

1.3.1 BI-RADS分级诊断标准[4]0级，超声无征象；Ⅰ级，超声图像未见异常；Ⅱ级，良性病变，基本排除恶性征象；Ⅲ级，可疑良性病变，恶性概率＜2%；Ⅳ级，可疑恶性病变，恶性概率为2%～95%；Ⅴ级，提示恶性病变，恶性概率＞95%；Ⅵ级，已经穿刺活检，病理证实为恶性病变。

1.3.2 彩色多普勒血流成像（CDFI） 采用CDFI观察乳腺肿块内部及周边血流分布情况，参照Alder血流半定量分级法[5]。0级：病灶内无任何血流信号；Ⅰ级：病灶内有少量血流信号显示，可见1～2处点状或棒状血流号；Ⅱ级：病灶内有中量血流信号显示，可见3～4处点状或长度≥病灶半径的小血管；Ⅲ级：病灶内血流信号丰富，可见5处点状或2条以上的血管或其内部血管交织成网状。穿支血管诊断标准：1个切面上探测到的血管长度大于肿块长径的1/3，并且多普勒能探及稳定的动脉频谱[6]。0～Ⅰ级诊断为良性病变，Ⅱ～Ⅲ级诊断为恶性病变。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料采用百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05时表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学结果

114例患者共检出病灶116个，其中良性病灶共78个，分别为乳腺纤维腺瘤40个、乳腺增生性腺病31个、炎性肿物4个、瘢痕组织1个、导管内乳头状瘤1个及脂肪瘤1个；恶性病灶共38个，分别为浸润性导管癌28个、浸润性小叶癌7个、导管内乳头状癌2个及髓样癌1个。

2.2 乳腺肿物的CDFI及 MFI声像图血流分级表现

检测的116个乳腺肿物中，CDFI与 MFI的血流检出率分别为78.4%（91/116）及88.8%（103/116），两者间差异有统计学意义（χ2=5.268，P=0.022＜0.05）。CDFI与MFI对恶性肿块的血流检出率分别为86.8%（33/38）及92.1%（35/38），两者间差异无统计学意义（χ2=0.373，P=0.541＞0.05）；CDFI与MFI对良性肿块的血流检出率分别为74.4%（58/78）及87.2%（68/78），两者间差异有统计学意义（χ2=4.559，P=0.033＜0.05）。CDFI与MFI对乳腺肿物的血流检出及Adler分级情况如下。见表1。

表1 CDFI与MFI对乳腺肿物内的血流Adler分级情况[n（%）]

2.3 CDFI及MFI分别联合应用BI-RADS分类对乳腺肿物良恶性的鉴别

CDFI与MFI分别联合应用超声BI-RADS分类，对116个乳腺肿物进行良恶性鉴别，然后将诊断结果与病理学结果进行对比（见表2），并进一步比较两种检查方式的诊断效能（见表3）。结果显示，MFI与CDFI分别联合应用BI-RADS分类，此两种检查方法对乳腺肿物良恶性鉴别的准确度、特异度、灵敏度、阳性预测值及阴性预测值之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 CDFI及MFI分别联合BI-RADS分类诊断乳腺肿物与病理学结果的比较 单位：个

表3 CDFI及MFI分别联合BI-RADS分类对乳腺肿物的诊断效能比较[%（n/m）]

3 讨论

目前普遍认为，超声是临床上诊断乳腺肿物最常用的检查手段之一，而检测和描述乳腺肿块内血管的常用超声方法是彩色多普勒血流显像技术（CDFI）。但因为CDFI对血流的检测受血管周围的组织运动的影响，容易产生杂波，为了滤除杂波，彩色多普勒血流显像技术采用了壁滤波器。然而，病变的临床信息与其微血管和低速血流与也会同时丢失，所以CDFI只能显示内径＞0.2 mm的血管和相对高速度的血流[7]，无法准确反映出乳腺肿块内微小血管的真实情况。然而非造影性的微视血流成像（MFI）是一种新型的超声成像技术，它采用了最新智能算法，不仅可用智能滤波技术滤除杂波，有效地区分组织运动和血流产生的多普勒信号，识别并保留低速（速度为1 cm/s）血流信号和微小血管（管径＞0.1 mm）；并且几乎不受扫描角度的影响，尤其在低速度和高增益的条件下，仍能保持血流信号外溢少的特点，更完整、更真实地呈现出微血管结构。

有文献[8-9]表示，乳腺恶性肿瘤有高度血管依赖性，特别是微血管，其肿瘤内部血流越丰富，其恶性程度越高，了解肿瘤内的微血管分布情况，有助于明确诊断。本研究中，MFI和 CDFI对乳腺肿物血管的诊断按照Adler分级标准，比较乳腺良、恶性肿瘤内血流信号的检出率，结果表明，无论是良性肿块还是恶性肿块，MFI对肿块内血流的检出明显优于CDFI，与文献报道相符[10]，尤其在检测乳腺肿物内微小血流丰富情况下更为显著。范向阳等[11]亦认为，MFI显示Alder 血流分级为Ⅱ～Ⅲ级的肿块，其恶性的概率明显更高，MFI对乳腺恶性肿物内的微血流的检测与病理微血管密度相关性更好[12]，本研究与之相符。

一般认为，乳腺肿块的超声影像学特征对鉴别其良恶性有重要意义[13]，而通过对乳腺常规二维超声征象进行BI-RADS分类，可对大部分乳腺肿块的作出较为准确的良恶性判断。本研究将CDFI及MFI联合BI-RADS分级对乳腺肿物进行诊断，以病理结果为金标准，结果显示MFI联合BI-RADS分类的诊断效能高于CDFI联合BIRADS分类，但差异无统计学意义，此结果提示，通过结合基于形态学特征分析的BI-RADS分类，可能有助于修正MFI对乳腺肿物诊断特异性不足的缺点。乳腺癌是一种具有显著瘤内异质性的肿瘤[14]，其各处生长速度不一致，以及肿块内新生血管分布不均匀及坏死囊变等因素影响，在CDFI及MFI上显示为乏血供或无血供；而部分乳腺良性肿块虽二维超声显示其形态规则，内回声均匀，但其内部却可探及丰富彩色血流信号或可探及较丰富的环绕血流信号。因此，仅依据乳腺肿物周边及其内部血流情况鉴别其良恶性容易造成假阴性和假阳性，故血流情况不能作为诊断乳腺良恶性肿物的唯一标准，必需结合二维超声特点及BI-RADS分类共同评估，方可有效地鉴别乳腺良恶性肿物。

MFI作为一种新型的超声成像技术，能比传统CDFI更敏感、更准确地检测出乳腺肿物内的血流信号，尤其是微血管，能够完整地显现肿物内的微血管结构分布特征，真实反映出肿物的血流供应情况，在乳腺肿瘤良恶性鉴别上起重要作用。因而MFI可以作为常规超声检查的重要补充，为我们提供一个无创性、经济又快速的诊疗手段，为超声医生提供更多的诊断信息，从而提高医生检查效率和诊断准确率。

本研究仍存在一些不足之处，如样本量较小；仅对病灶进行良恶性分组，没有对不同病理细胞学类型肿瘤分别进行CDFI及MFI血流分析；未对病灶内MFI血流信号分布特点进行分析。以上不足期望在未来更大样本量的研究中得以解决。